概要
実務上の意味
まず保険会社が実際に何を決定したかを確認します。身体的負傷だけを認めた、別の心理的負傷を争った、心理療法を拒否した、又は記録された心理症状を扱わずに就労能力を判断した可能性があります。「保険会社が無視した」と述べるだけでなく、その決定に医学的・機能的証拠で対応します。
- 決定書を読み、責任、治療、週次の所得補償及び就労能力の問題を分けます。
- 疾患が一次性か二次性か、又はまだ正式に請求されていないかを確認します。
- 治療者には診断だけでなく具体的な機能への影響を説明してもらいます。
- 就労能力決定は、継続可能な業務、勤務時間、出勤及び対人関係と比較します。
- 対象となる行為の請求では、IRC又はPICに進む前に保険会社の社内審査が必要です。
- 心理的負傷に関するすべての決定に同じ審査期限があるわけではありません。
対応前に決定内容を特定する
| 保険会社の立場 | 証拠で答える質問 |
|---|---|
| 身体的負傷を認めたが心理上の疾患に触れていない | 疾患は通知又は請求されているか。治療記録は、認められた負傷又は直接的な職場出来事と結び付けているか。 |
| 心理療法を拒否した | 申請は診断、仕事との関係、治療計画、目標及び合理的必要性を示しているか。 |
| 身体的制限だけで就労能力を判断した | 証明書や報告書は、出勤、集中、速度、対人関係、睡眠及び信頼性を扱っているか。 |
| 一次性心理的負傷の責任を争った | 通知日と請求類型に応じて、どの出来事、入口要件、第11A条の文言及び手続が適用されるか。 |
機能と因果関係に答える医学的証拠
不安又はうつ病という診断名だけの報告書では、なぜ仕事に関連し、就労能力にどう影響するかを答えられない場合があります。認められた医学用語、因果経過及び具体的な制限を説明する必要があります。
二次性疾患では、身体的負傷、痛み、治療、薬、復職の失敗又は就労不能とのつながりを説明します。一次性疾患では、関連する職場出来事を特定し、他の原因も公平に扱います。
- 発症時期のGP記録及び紹介状。
- 診断、原因、治療及び機能を扱う心理士又は精神科医の報告。
- 具体的な制限を記載した就労能力証明書。
- 二次性疾患に関係する疼痛、手術及びリハビリ記録。
- 症状と就労能力の変化及び困難な復職を日付順に示す資料。
- 保険会社の医学的証拠、IME報告書及び決定理由。
本当の争点が継続可能な就労能力である場合
ある作業を一度できることと、毎週安定して出勤し適切な仕事を続けられることは同じではありません。心理症状は、移動、速度、監督、顧客対応、対立、期限、再訓練及び求職に影響します。
提案された仕事を、本人の技能、制限、勤務時間、場所及び収入と比較します。週次の所得補償が減額又は停止された場合は、決定日を保存し、利用できる審査又はPIC手続を確認します。
審査と紛争手続
対象となる行為による新しい一次性心理的負傷では、IRC又はPICへの申請前に、保険会社の社内審査を請求しなければなりません。IRCは行為の分類だけを判断し、その他の責任問題はPICで扱います。
他の一次性出来事、二次性疾患、治療及び就労能力の紛争は、実際の決定内容によって手続が変わります。社内審査が利用できる又は有用な場合はありますが、すべての案件で同じように必須ではありません。
決定通知書と添付資料一式を保管してください。要約メール又はIME報告書が正式な保険会社決定とは限りません。
実務上の手順
- 保険会社の通知に記載された各争点を一覧にする。
- 保険会社が依拠した資料及び医学報告を請求する。
- 治療者に実際の職務と決定理由を渡す。
- 症状、治療及び就労能力の変化を短い時系列表にする。
- 一次性、二次性及び身体的負傷の問題を分ける。
- 通知固有の期限又は申立期限が切れる前に助言を受ける。
公式資料
このページは更新日時点で公開されている公的資料に基づく一般情報であり、法的助言ではありません。
よくある質問
保険会社は身体的制限だけで就労能力を判断できますか？
判断は就労能力に関係する信頼できる証拠全体と比較します。記録された心理症状が継続的な仕事に影響する場合は、その機能的影響を治療証拠で説明します。
GPに「働けない」とだけ書いてもらえば十分ですか？
より有用な証明書は、診断、時間、業務、対人関係、移動、速度、集中、治療及び制限の理由を具体的に説明します。
すべての意見対立にIRC申請が必要ですか？
いいえ。IRCは義務的社内審査後の対象行為の分類に限られ、その他の紛争は通常、保険会社又はPICで扱われます。
心理上の疾患を正式に請求していなかった場合はどうしますか？
通知と請求履歴を確認します。必要な医学情報と共に明確に通知されていない疾患について、保険会社がまだ責任判断をしていない可能性があります。
ILARSは紛争の法律援助を支援できますか？
適格な労災補償紛争では利用できる場合がありますが、承認弁護士の審査、資金交付の承認及び現行基準への適合が必要です。
保険会社の実際の決定を確認する
通知書、医学的証拠、就労能力証明書及び提案された業務をご用意ください。具体的な責任、治療又は就労能力の決定に対応します。