概览
重点与实际意义
先确认保险公司实际作出了什么决定：可能只接受身体损伤、争议另一项心理损伤、拒绝心理治疗，或在工作能力决定中没有处理已记录的症状。回应应针对该项决定，提供医疗和功能证据，而不是只说保险公司没有理会工人。
- 阅读决定，把责任、治疗、周赔和工作能力问题分开。
- 确认心理疾病属于原发性、继发性，还是尚未正式提出。
- 请治疗人员解释功能影响，而不只是写诊断。
- 工作能力决定应与可持续工作、工时、出勤和互动要求比较。
- 相关行为索赔须在IRC或PIC前完成保险公司内部复核。
- 不同心理损伤决定并不共用同一个复核期限。
回应前先找出具体决定
| 保险公司立场 | 需要回答的证据问题 |
|---|---|
| 接受身体损伤，但没有处理心理疾病 | 该疾病是否已通知或提出索赔？治疗记录是否把它与已接受损伤或直接工作事件联系起来？ |
| 拒绝心理治疗 | 申请是否说明诊断、工作联系、治疗计划、目标和合理必要性？ |
| 只按身体限制评估工作能力 | 医疗证明是否说明出勤、专注、速度、互动、睡眠和可靠性？ |
| 争议原发性心理损伤责任 | 根据通知日期和索赔类型，适用哪个事件、门槛、第11A条版本及程序？ |
让医疗证据回答功能和因果关系
只列出焦虑或抑郁的报告，可能没有回答症状为何与工作有关或怎样影响工作能力。治疗人员应采用认可医学用语，说明因果病史和实际限制。
继发性疾病的报告应连接身体损伤、疼痛、治疗、药物、复工失败或失去工作能力；原发性疾病的报告应识别相关工作事件，并公正考虑其他原因。
- 症状出现时的GP记录和转介。
- 心理学家或精神科医生对诊断、原因、治疗和功能的意见。
- 列明实际限制的工作能力证明。
- 继发性疾病所需的疼痛、手术和康复记录。
- 按日期整理的症状和工作能力变化，以及困难的复工记录。
- 保险公司的医学证据、IME报告和书面理由。
真正争议是可持续工作能力时
能偶尔完成某个动作，不等于可以每周稳定出勤并持续完成合适工作。心理症状可能影响出行、速度、监管、客户接触、冲突、期限、再培训和求职。
把保险公司提出的工作与工人的技能、限制、工时、地点和收入比较。如周赔减少或停止，应保留通知日期，并核对适用的复核或PIC程序。
复核与争议程序
对于由相关行为造成的新原发性心理损伤，工人必须先申请保险公司内部复核，才能向IRC或PIC提出申请。IRC只处理行为分类，其他责任争议由PIC处理。
其他原发性事件、继发性疾病、治疗和工作能力争议，应根据实际决定选择程序。内部复核有时可用或有帮助，但不是每种案件都必须完成的同一程序。不要假定每项争议都去IRC，也不要假定每份决定期限相同。
保留完整决定通知及附件。摘要电子邮件或IME报告不一定是正式保险公司决定。
实用处理步骤
- 逐项列出保险公司通知中的争议点。
- 索取保险公司依赖的文件和医疗报告。
- 向治疗人员提供真实工作职责及决定理由。
- 制作简短的症状、治疗和工作能力时间线。
- 把原发性、继发性和身体损伤问题分开。
- 在通知或提交期限届满前取得意见。
官方来源
本页依据更新日期当天可公开取得的官方资料编写，仅提供一般信息，并非法律意见。
常见问题
保险公司可以只按身体限制评估工作能力吗？
决定应与所有可靠的工作能力证据比较。如有记录的心理症状影响持续工作，治疗证据应说明实际功能影响。
GP只写“不能工作”够吗？
更有用的医疗证明会说明诊断、工时、工作内容、互动、出行、工作速度、专注、治疗以及限制理由。
每项分歧都要向IRC申请吗？
不是。IRC只处理经过强制内部复核后的相关行为分类；其他争议通常由保险公司或PIC处理。
如果心理疾病从未正式提出索赔怎么办？
需要核对通知和索赔历史。保险公司可能尚未就没有清楚通知并附所需医疗资料的疾病作出责任决定。
ILARS可以资助争议法律协助吗？
合资格工伤赔偿争议可能获ILARS资助，但须由获准律师评估、取得资助批准并符合现行标准。
核对保险公司的实际决定
请提供通知、医疗证据、工作能力证明和拟议工作。回应应针对具体责任、治疗或工作能力决定。