概覽
重點與實際意義
先確認保險公司實際作出甚麼決定：可能只接納身體損傷、爭議另一項心理損傷、拒絕心理治療，或在工作能力決定中沒有處理已有紀錄的症狀。回應應針對該項決定，提供醫療及功能證據，而不是只說保險公司沒有理會僱員。
- 閱讀決定，把責任、治療、每週賠償及工作能力問題分開。
- 確認心理疾病屬於原發性、繼發性，還是尚未正式提出。
- 請治療人員解釋功能影響，而不只是寫出診斷。
- 工作能力決定應與可持續工作、工時、出勤及互動要求比較。
- 相關行為索償須在IRC或PIC程序前完成保險公司內部覆核。
- 不同心理損傷決定並不共用同一個覆核期限。
回應前先找出具體決定
| 保險公司立場 | 需要回答的證據問題 |
|---|---|
| 接納身體損傷，但沒有處理心理疾病 | 該疾病是否已通知或提出索償？治療紀錄是否把它與已接納損傷或直接工作事件連結？ |
| 拒絕心理治療 | 申請是否說明診斷、工作關係、治療計劃、目標及合理必要性？ |
| 只按身體限制評估工作能力 | 醫療證明是否說明出勤、專注、速度、互動、睡眠及可靠性？ |
| 爭議原發性心理損傷責任 | 按通知日期及索償類型，適用哪項事件、門檻、第11A條版本及程序？ |
讓醫療證據回答功能及因果關係
只列出焦慮或抑鬱的報告，可能沒有回答症狀為何與工作有關或怎樣影響工作能力。治療人員應採用認可醫學用語，說明因果病史及實際限制。
繼發性疾病的報告應連結身體損傷、疼痛、治療、藥物、復工失敗或失去工作能力；原發性疾病的報告應識別相關工作事件，並公平考慮其他成因。
- 症狀出現時的家庭醫生紀錄及轉介。
- 心理學家或精神科醫生就診斷、成因、治療及功能提供的意見。
- 列明實際限制的工作能力證明。
- 繼發性疾病所需的疼痛、手術及康復紀錄。
- 按日期整理的症狀及工作能力變化，以及困難的復工紀錄。
- 保險公司的醫療證據、IME報告及書面理由。
真正爭議是可持續工作能力時
偶爾能完成某項動作，不等於可以每週穩定出勤並持續完成合適工作。心理症狀可能影響出行、速度、監督、客戶接觸、衝突、期限、再培訓及求職。
把保險公司提出的工作與僱員的技能、限制、工時、地點及收入比較。如每週賠償減少或停止，應保留通知日期，並核對適用的覆核或PIC程序。
覆核與爭議程序
對於由相關行為引起的新原發性心理損傷，僱員必須先申請保險公司內部覆核，才能向IRC或PIC提出申請。IRC只處理行為分類，其他責任爭議由PIC處理。
其他原發性事件、繼發性疾病、治療及工作能力爭議，應按實際決定選擇程序。內部覆核有時可用或有幫助，但不是每種案件都必須完成的同一程序。不要假定每項爭議都到IRC，也不要假定每份決定期限相同。
保留完整決定通知及附件。摘要電郵或IME報告不一定是正式保險公司決定。
實用處理步驟
- 逐項列出保險公司通知中的爭議點。
- 索取保險公司依據的文件及醫療報告。
- 向治療人員提供真實工作職責及決定理由。
- 製作簡短的症狀、治療及工作能力時序。
- 把原發性、繼發性及身體損傷問題分開。
- 在通知或提交期限屆滿前取得意見。
官方來源
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常見問題
保險公司可以只按身體限制評估工作能力嗎？
決定應與所有可靠的工作能力證據比較。如有紀錄的心理症狀影響持續工作，治療證據應說明實際功能影響。
家庭醫生只寫「不能工作」足夠嗎？
更有用的醫療證明會說明診斷、工時、工作內容、互動、出行、工作速度、專注、治療及限制理由。
每項分歧都要向IRC申請嗎？
不是。IRC只處理經過強制內部覆核後的相關行為分類；其他爭議通常由保險公司或PIC處理。
如果心理疾病從未正式提出索償，應怎樣處理？
需要核對通知及索償紀錄。保險公司可能尚未就沒有清楚通知並附所需醫療資料的疾病作出責任決定。
ILARS可以資助爭議法律協助嗎？
合資格工傷賠償爭議可能獲ILARS資助，但須由獲准律師評估、取得資助批准及符合現行準則。
核對保險公司的實際決定
請提供通知、醫療證據、工作能力證明及擬議工作。回應應針對具體責任、治療或工作能力決定。