개요
실무상 의미
먼저 보험사가 실제로 무엇을 결정했는지 확인합니다. 신체 부상만 인정했거나, 별도의 심리적 부상을 다투었거나, 심리치료를 거절했거나, 기록된 심리 증상을 다루지 않고 근로능력을 판단했을 수 있습니다. 보험사가 근로자를 무시했다고만 말하지 말고 그 결정에 의학적·기능적 증거로 답해야 합니다.
- 결정서를 읽고 책임, 치료, 주 단위 소득보상금 및 근로능력 쟁점을 구분합니다.
- 질환이 일차성인지 이차성인지, 아니면 아직 공식적으로 청구되지 않았는지 확인합니다.
- 치료자에게 진단뿐 아니라 구체적인 기능 영향을 설명해 달라고 요청합니다.
- 근로능력 결정은 지속 가능한 업무, 근무시간, 출근 및 대인관계 요구와 비교합니다.
- 관련 행위 청구는 IRC 또는 PIC 전에 보험사의 내부 심사를 거쳐야 합니다.
- 모든 심리적 부상 결정에 같은 심사 기한이 적용되는 것은 아닙니다.
대응 전에 구체적인 결정을 확인합니다
| 보험사의 입장 | 증거로 답할 질문 |
|---|---|
| 신체 부상은 인정했지만 심리 질환을 다루지 않음 | 질환이 통지되거나 청구되었는가. 치료 기록이 인정된 부상 또는 직접적인 직장 사건과 연결하는가. |
| 심리치료를 거절함 | 신청서가 진단, 업무 관련성, 치료 계획, 목표 및 합리적 필요성을 설명하는가. |
| 신체 제한만으로 근로능력을 판단함 | 증명서와 보고서가 출근, 집중, 속도, 대인관계, 수면 및 신뢰성을 다루는가. |
| 일차성 심리적 부상 책임을 다툼 | 통지일과 청구 유형에 따라 어느 사건, 기본 요건, 제11A조 문언 및 절차가 적용되는가. |
기능과 인과관계에 답하는 의학적 증거
불안장애 또는 우울증이라는 진단명만 적은 보고서는 왜 업무와 관련되고 근로능력에 어떤 영향을 주는지 답하지 못할 수 있습니다. 인정되는 의학 용어, 인과 경과 및 구체적인 제한을 설명해야 합니다.
이차성 질환은 신체 부상, 통증, 치료, 약물, 복귀 실패 또는 업무 불능과의 관련성을 설명합니다. 일차성 질환은 관련 직장 사건을 특정하고 다른 원인도 공정하게 다룹니다.
- 발병 시기의 GP 기록과 의뢰서.
- 진단, 원인, 치료 및 기능을 다루는 심리사 또는 정신과 전문의 보고서.
- 구체적인 제한을 적은 근로능력 증명서.
- 이차성 질환과 관련된 통증, 수술 및 재활 기록.
- 증상과 근로능력 변화 및 어려운 복귀를 날짜순으로 정리한 자료.
- 보험사의 의학적 증거, IME 보고서 및 결정 이유.
실제 쟁점이 지속 가능한 근로능력인 경우
어떤 작업을 한 번 할 수 있는 것과 매주 안정적으로 출근하여 적합 업무를 계속할 수 있는 것은 다릅니다. 심리 증상은 이동, 속도, 감독, 고객 응대, 갈등, 마감, 재훈련 및 구직에 영향을 줍니다.
제안된 업무를 본인의 기술, 제한, 근무시간, 장소 및 소득과 비교합니다. 주 단위 소득보상금이 줄거나 중단되면 결정일을 보관하고 이용 가능한 심사 또는 PIC 절차를 확인합니다.
심사와 분쟁 절차
관련 행위로 인한 새로운 일차성 심리적 부상에서는 IRC 또는 PIC 신청 전에 보험사의 내부 심사를 요청해야 합니다. IRC는 행위의 분류만 판단하고 다른 책임 문제는 PIC에서 다룹니다.
다른 일차성 사건, 이차성 질환, 치료 및 근로능력 분쟁은 실제 결정 내용에 따라 절차가 달라집니다. 내부 심사를 이용하거나 도움이 되는 경우가 있지만 모든 사건에서 같은 방식으로 의무적인 것은 아닙니다.
결정 통지서와 첨부자료 일체를 보관하십시오. 요약 이메일이나 IME 보고서가 공식 보험사 결정인 것은 아닙니다.
실무 단계
- 보험사 통지서의 각 분쟁 쟁점을 목록으로 작성합니다.
- 보험사가 의존한 문서와 의학 보고서를 요청합니다.
- 치료자에게 실제 직무와 결정 이유를 전달합니다.
- 증상, 치료 및 근로능력 변화의 짧은 일지를 만듭니다.
- 일차성, 이차성 및 신체 부상 쟁점을 구분합니다.
- 통지별 기한이나 신청 기간이 끝나기 전에 조언을 받습니다.
공식 자료
이 페이지는 업데이트일 현재 공개된 공식 자료를 바탕으로 한 일반 정보이며 법률 조언이 아닙니다.
자주 묻는 질문
보험사가 신체 제한만으로 근로능력을 판단할 수 있나요?
판단은 근로능력과 관련된 신뢰할 수 있는 전체 증거와 비교해야 합니다. 기록된 심리 증상이 지속적인 업무에 영향을 주면 그 기능 영향을 치료 증거로 설명합니다.
GP가 “일할 수 없다”고만 쓰면 충분한가요?
더 유용한 증명서는 진단, 시간, 업무, 대인관계, 이동, 속도, 집중, 치료 및 제한 이유를 구체적으로 설명합니다.
모든 의견 차이에 IRC 신청이 필요한가요?
아닙니다. IRC는 의무적 내부 심사 후 관련 행위 분류만 다루며 다른 분쟁은 보통 보험사 또는 PIC에서 처리합니다.
심리 질환을 공식적으로 청구하지 않았다면 어떻게 하나요?
통지와 청구 이력을 확인해야 합니다. 필요한 의학 정보와 함께 명확히 통지되지 않은 질환에 대해 보험사가 아직 책임 결정을 하지 않았을 수 있습니다.
ILARS가 분쟁의 법률 지원을 제공할 수 있나요?
적격 산재 보상 분쟁에서는 가능할 수 있지만 승인 변호사의 심사, 지원 승인 및 현행 기준 충족이 필요합니다.
보험사의 실제 결정을 확인하십시오
통지서, 의학적 증거, 근로능력 증명서 및 제안된 업무를 준비하십시오. 구체적인 책임, 치료 또는 근로능력 결정에 대응합니다.