主要法令・公的ガイド
WPI 証拠マップ
この部分では、一時金、長期の週次給付、治療継続、IME争点、潜在的な work injury damages を接続し、割合だけを見ないよう整理します。
評価問題を先に確認する
WPI ページは割合の説明だけでは不十分です。Section 66、21%/31% の影響、Section 39、Section 38、治療継続、work injury damages のどれに関係するかを先に分けます。
医学的安定と証拠の成熟
評価時期は、症状が十分安定しているか、治療が完了または近いか、画像と専門医意見が機能制限を説明できるかによります。
IME を最終答えにしない
IME が病歴、検査、機能制限、画像を正確に扱っていない場合、具体的な誤りを列挙し、主治医または専門医証拠で対応します。
週次給付と WPI の接続
WPI は長期 weekly payments に影響することがあるため、収入、就労能力、治療、評価資料を分けて放置しません。
心理傷害の注意
心理傷害の評価と閾値は特に慎重です。s 11A または改革問題が関係する場合、最新の NSW 法と個別証拠を確認します。
次の資料束
診断、画像、治療、機能制限、就労能力、収入変化、保険会社決定、求める結果を一頁に整理します。
一時金だけで見ない
Section 66 lump sum は WPI が関係する結果の一つです。21% または 31% に近い場合、weekly payments、Section 39、Section 38、Section 32A seriously injured worker、medical expenses、future economic loss の証拠も同時に確認します。
評価ミスを具体化する
WPI assessment または IME report が低すぎると思う場合、「不公平」とだけ書かず、誤った病歴、見落とされた画像、記録されていない機能制限、痛みや心理影響、仕事内容の無視を項目化します。
将来損失の証拠を残す
長期収入に影響する場合、overtime、allowances、promotion history、job search、failed return-to-work attempts、retraining、suitable duties 失敗記録を保存し、future economic loss の検討に備えます。
WPI は後続経路を変える
WPI は一時金だけの数字ではありません。Section 66 lump sum、Section 39 260週後、Section 38 high needs、medical expenses、seriously injured worker、work injury damages に関係します。
11/15・21・31を分ける
身体 11%、一次性心理 15%、20%超、30%超は別の法律節目です。それぞれの証拠目的を分けて説明します。
WPI と将来経済損失
収入低下が長期化する場合、WPI 資料は future economic loss の説明にも影響します。overtime、allowances、career path、job-search、failed return-to-work、capacity evidence を保存します。
WID の最終性
work injury damages が成立する場合、damages は通常 past economic loss と future economic loss が中心です。settlement、judgment、payment 後は同じ injury の weekly payments、treatment approvals、medical、rehabilitation support が通常終了または制限されます。
IME 誤りを具体化する
IME または WPI assessment が画像、手術、神経症状、心理影響、実職務制限を落としている場合、具体的に項目化します。
WPIしきい値（NSW）を正しく理解する
WPI 11%以上
身体障害（Physical Injury）の一時金請求が可能になる基本ライン。10%以下は原則として一時金対象外です。
WPI 15%以上
一次的な心理的傷害（Primary Psychological Injury）の一時金請求ライン。Work Injury Damagesでも重要なしきい値です。
WPI 21%以上
20%超の重要なしきい値で、重度区分の評価や260週以降の給付審査に影響しやすい水準です。ただし継続受給は法定要件と立証内容で最終判断されます。
WPI 31%以上
重度障害（30%超）に該当し得るラインで、長期補償・支援の審査に強く影響します。ただし、実際の給付範囲は法定要件と証拠で個別に決まります。
よくある失敗
- 最初のIME評価をそのまま受け入れ、再評価・異議申立ての機会を逃す。
- 既往歴と労災由来の症状を整理せず、WPIが過小評価される。
- 心理的傷害で15%基準を意識せず、請求戦略が不十分になる。
- 期限管理（通知・申請・争点整理）が遅れ、請求権や交渉力を失う。
勝率を上げる証拠準備
医療証拠
- 主治医記録（初診から現在までの時系列）。
- 専門医レポート（整形・神経・精神科等）。
- 画像検査・手術記録・疼痛経過。
- AMAガイド準拠のWPI評価資料。
戦略証拠
- 職務内容と受傷メカニズムの具体的説明。
- 復職制限・就労不能期間の証拠（給与・勤務記録）。
- 保険会社対応履歴（決定通知・連絡記録）。
- 将来収入喪失を示す資料（職業評価・雇用見通し）。
実務で先に固めるべきポイント
WPIが11%・15%・21%・31%付近にある案件では、評価率だけを見ても不十分です。週次給付、治療継続、因果関係、期限管理を同時に設計しないと、後で取り返しが難しくなります。
まず「時系列」「主治医の具体的機能制限」「保険会社理由への反証」をセットで整えると、低評価を覆せる可能性が上がります。
しきい値別の戦略（11/15 vs 21/31）
- 11%（身体）/15%（一次性心理）帯：Section 66の適格性を先に固め、"ほぼ到達"で押し戻されない証拠設計を行う。
- 21%（20%超）帯：260週以降の週次給付・治療継続審査を見据え、section 32A seriously injured worker の論点も同時に準備する。
- 31%（30%超）帯：長期給付・治療・ケアの実務価値が高い反面、機能制限と介助必要性を時点付きで立証する構造化が必須。
概要：21%/31%はなぜ一時金だけの話ではないのか 21%と31%は、260週以降を含む週次給付・医療継続の審査動線に直結しやすいためです。一時金資料だけ先行すると、長期権利の立証で後手に回ります。
保険会社が「基準未満」に寄せる典型4パターン
- IMEで機能制限の定量化が欠落：診断はあるが生活・就労制限が弱く、WPIが低く出る。
- 時期戦略の遅れ：130週/260週直前に証拠を足し始め、主導権を失う。
- 争点の分断処理：週次給付・治療・WPIを別々に扱い、全体因果の筋が切れる。
- 「あと少し」トラップ：20%を21%扱い、30%を31%扱いしてしまい、"超える"要件を落とす。
証拠アーキテクチャ（医証 + 戦略証拠）
- 医証層：診断・因果・機能制限・予後・復職制限を一貫した時系列で示す。
- 戦略層：section 78 notices、130/260週時点の立場文書、賃金/労働時間変化、往復書簡を整理。
- しきい値層：11/15・21・31ごとに「到達理由」と「到達後の法的効果」をセットで提示。
よくある質問
WPIが10%と言われました。もう請求できませんか？
身体障害の一時金は原則11%以上が必要です。評価方法や資料不足で過小評価されることもあり、再検討余地はあります。
心理的傷害の基準は身体障害と同じですか？
同じではありません。一次的心理的傷害の一時金は15%以上が基準で、機能障害の立証が重要です。
WPI 21%以上や31%以上にはどんな意味がありますか？
21%以上（20%超）や31%以上（30%超）は、週次補償や長期支援の審査で重要なしきい値です。ただし自動的に給付が続くわけではなく、法定要件と立証が必要です。
保険会社の評価に同意する前に何をすべきですか？
同意前に、全医療記録の確認、独立専門医意見、しきい値（11/15/21/31）ごとの法的影響を整理してください。
「20%に近い」だけでは、なぜ足りないのですか？
重要なしきい値は通常「20%を超えること」が要件で、「近い」だけでは不足します。機能制限、治療継続、時点資料を構造化して、しきい値超過後の法的効果まで示す必要があります。
IMEが主要症状を落としているときは？
カルテ・画像・就労制限を照合し、漏れを項目化したうえで独立専門医意見で補強します。実務では「不公平だ」と言うだけでなく、比較可能な医療事実を示すことが重要です。
和解交渉を先に進めてもよいですか？
11/15/21/31付近では、まず中核証拠（医証・収入損失・時系列）を固めてから交渉順序を決める方が安全です。早期和解は、長期給付や治療継続の主張余地を狭めることがあります。
早めの対応が結果を変えます
WPI評価は一度低く固まると修正に時間とコストがかかります。特に11%・15%・21%・31%付近では、証拠の出し方で結果が大きく変わります。