請求が争われたときに最初にすること
- section 78 通知、または拒否理由を説明する保険会社の書面決定があるか確認します。
- 受け取った決定の種類に、レビューまたは紛争の期限があるか確認します。
- 医療証拠、特に現在の就労能力証明書、専門医報告、賃金記録を集めます。
- 早めに助言を受けます。IRO承認弁護士はILARS助成を申請すべきか評価できますが、助成は自動ではなく、現行基準に基づくIROの承認が必要です。
よくある紛争の種類
- 請求全体が拒否され、保険会社が最初から責任を争っている。
- Section 78 通知で、拒否または減額の正式な理由が示されている。
- 就労能力判断により週次の所得補償が減額または停止されている。
- 治療、手術、検査、リハビリ、専門医ケアが拒否されている。
- 既往症、変性、心理症状が因果関係を争う理由として使われている。
概説：労災請求が争われたら最初に確認すること
まず書面による決定から確認します。多くの場合は section 78 通知です。保険会社が書いた争点の種類と具体的な理由を特定し、その理由に直接答える証拠を整えます。一般的な不満を述べるだけでは足りません。争いが失敗する典型例は、請求に見込みがない場合ではなく、医療、賃金、手続の証拠が保険会社の書面理由に正面から対応していない場合です。
- 通知書全体、添付資料、決定日を同じ日に保存します。
- 就労能力証明書と専門医資料を更新し、保険会社の書面理由に直接対応させます。
- 責任、就労能力、受傷前平均週収（PIAWE）、治療の争点が同時に動いていないか確認します。
- 内部レビュー、IRO承認弁護士によるILARS助成申請の検討、PIC手続のどれが合うか早めに決めます。
保険会社の決定に異議を出す前の証拠チェックリスト
- 現在の就労能力証明書が、因果関係、制限、就労能力を直接説明しているか確認します。
- 主治医または専門医の報告書で、治療が引き続き合理的に必要な理由、または仕事と傷病との関係を説明します。
- 週次の所得補償や PIAWE が問題であれば、給与明細、勤務表、残業記録、手当資料を整理します。
- 保険会社の通知一式を保存します。医療報告、調査資料、保険会社が依拠する独立医学検査（IME）を含めて確認します。
- 電話、メール、証明書、治療申請、雇用主の回答を簡潔な時系列にまとめます。
初期段階での争点整理の順序
- できるだけ早く保険会社の決定一式を保存し、決定日と受け取った添付資料を一覧にします。
- 最初の数日以内に、一般医（GP）または専門医へ、更新した就労能力証明書や報告書で保険会社の具体的理由に答えるよう依頼します。
- 賃金記録、治療承認、雇用主との連絡を早めに集め、責任、PIAWE、就労能力の問題を混同しないようにします。
- 期限が切れる前に、内部レビュー、IRO承認弁護士によるILARS助成申請の検討、PIC申立てのどれを使うか決めます。
争いが深刻化する前によく起きる問題
支払いまたは就労能力の問題に組み替えられることがある
単純な過少支払いまたは継続給付の問題に見えても、保険会社が就労能力判断として扱えば、緊急性とレビュー手続が変わります。
賃金証拠は資金面に直結する
PIAWE または週次の所得補償の証拠が整理されていないと、不足分が争いの間に積み上がることがあります。給与明細、勤務表、残業、手当を早めに確認します。
薄い医療証拠は保険会社に余地を残す
一般的な証明書だけでは、詳細な IME 意見に対抗しにくいことがあります。因果関係、制限、治療の必要性、就労能力に直接答える証拠が必要です。
基準問題を遅く発見しない
一部の争いは、130週時点の資格、section 39 による停止、WPI 基準、または 労災損害賠償の可能性へ移る兆候になることがあります。
保険会社の書面決定を読み分ける
決定で何が変わったか
請求全体が拒否されたのか、週次の所得補償が減額されたのか、支払いが止まったのか、特定の治療だけが拒否されたのかを確認します。決定の種類は、証拠の焦点とレビュー手続を左右します。
保険会社が依拠した資料
IME 報告、調査資料、賃金記録、雇用主資料、医療意見を一覧化します。未入手の資料は、名称、日付、作成者を記録し、書面で請求します。
書面理由が明確か
通知が抽象的な結論だけであれば、回答前に不足資料と確認事項を整理します。その後の証拠は、保険会社の書面理由に答える形で用意します。
医療証拠を争点に合わせる
就労能力証明書
診断、制限、できる仕事とできない仕事、再診予定を明確にし、因果関係または就労能力に関する保険会社の疑問に答えます。
主治医・専門医報告
治療が合理的に必要な理由、仕事と傷病の関係、保険会社が依拠する IME 意見の不足点を説明します。検査結果、画像、治療反応、実際の職務内容が重要になることがあります。
治療・手術が拒否された場合
治療目的、試した代替治療、リスク、期待される効果、遅れによる影響を説明します。単に医師が勧めたという記載だけでは不十分な場合があります。
週次の所得補償・職務・就労能力の証拠
PIAWE と収入資料
給与明細、勤務表、残業、手当、賞与を分けて整理します。最初から週次の所得補償が低く計算されていると、争いが続く間に不足分が積み上がります。
適合就労が現実的か
保険会社が適合就労を主張する場合、その仕事が実在するか、医療上の制限に合うか、通勤、勤務時間、休憩、痛みの変動、治療予定を考慮しているかを確認します。
雇用主とのやり取り
復職計画、職務変更、就労制限、休暇、拒否された調整に関するメールやメッセージを保存します。これらは就労能力判断に影響することがあります。
紛争は「決定・理由・証拠・手続」の4枠に分けます
単に不公平かどうかではなく、書面決定を4枠に分けると、責任、給付、治療、就労能力、IME、WPI のどれが問題か判断しやすくなります。
決定
通知日、発効日、決定者、請求番号、添付資料、返信窓口を保存します。
理由
保険者の拒否理由を一つずつ抜き出し、単なる「不同意」にしないようにします。
証拠
主治医意見、専門医報告、賃金記録、職務事実、時系列を理由ごとに対応させます。
手続
争点に応じて内部審査、治療争点、就労能力の手続、PIC 準備へ分岐します。
争いを弱くする典型的な誤り
- 保険会社の書面理由に対応する証拠を出さず、電話での反論だけに頼る。
- 支払額の問題を純粋な責任争いとして扱う、またはその逆をして、正しいレビュー手続を外す。
- 保険会社が新しい IME や事実調査に依拠しているのに、古い就労能力証明書をそのまま残す。
- 賃金証拠の整理が遅れ、争いが続く間に過少支払いが積み上がる。
争いが深刻化する前によく起きる問題
争いが支払いまたは就労能力の問題に組み替えられる
単純な過少支払いまたは継続給付の問題に見えても、保険会社が就労能力判断として扱うことがあります。そうなると緊急性とレビュー手続が変わります。
section 78 通知ガイドを見る賃金証拠が整理されない
PIAWE が低く計算されていると、保険会社の広い争点整理の陰で不足分が毎週積み上がることがあります。受傷前賃金、残業、手当、勤務表、賞与を早めに確認します。
PIAWE ガイドを見る医療証拠が薄く、保険会社に余地を残す
一般的な証明書だけでは、詳細な IME 意見に対抗しにくいことがあります。治療チームは、因果関係、制限、治療の必要性、就労能力に直接答える必要があります。
不公平な IME 報告ガイドを見るより大きな基準問題を見落とす
一部の争いは、130週時点の資格、section 39 による停止、全身障害（WPI）基準、または 労災損害賠償の可能性へ移る兆候になることがあります。
治療拒否ガイドを見る保険会社は通常なぜ紛争を起こすのか
- 業務外の怪我保険会社が、怪我は業務中に起きたものではない、または症状は受傷前からある既往症によるものだと主張する場合です。
- 雇用が実質的な寄与要因ではない因果関係の争いでよく見られ、特に心理的傷害、増悪、または時間をかけて発生した傷害で問題になります。
- 就労能力がある主治医が反対していても、または提案された仕事が現実的でなくても、保険会社が適合就労は可能だと判断する場合です。
- 治療が合理的かつ必要ではない保険会社が治療を不要なケアとして定義し直すことで、検査、手術、心理療法、リハビリ計画の費用負担を拒否する場合です。
正しい紛争ルートを選ぶ
心理症状を保険会社が無視している場合
保険会社が身体的傷害だけに注目し、抑うつ、不安、痛みに伴う心理的苦痛、治療の必要性を無視している場合は、臨床記録と職場出来事の時系列を整理します。
心理症状の争いを見る継続中の請求で起こり得るその他の問題
これらの問題では、雇用上の出来事、保険会社の決定、継続する給付を分けて検討する必要があります。
よくある質問
請求が争われていても医師にかかり続けられますか？
はい。保険会社が争いの間に治療費の支払いを止めたとしても、通常は一般医（GP）への受診を続け、就労能力証明書を最新に保つべきです。これらの記録は重要な証拠になることがあります。
Section 78 通知とは何ですか？
Section 78 通知は、保険会社が責任を争う、給付を減らす、または請求の一部を拒否する場合に送付しなければならない正式な文書です。決定内容、理由、保険会社が依拠した資料が説明されている必要があります。
紛争通知を受け取った後は何をすべきですか？
通知一式と添付資料を保存し、期限日を確認し、保険会社の理由に答える形で就労能力証明書を更新し、賃金記録と治療記録を集めます。初期段階で証拠を争点に合わせることで、後の手続の誤りを避けやすくなります。
労災補償の決定を争う費用はいくらですか？
ILARS助成を受けられるかは案件ごとの評価が必要です。IRO承認弁護士が適格性を検討して申請し、IROが現行の三つの法定基準に基づき、対象業務と支出を含めて決定します。すべての労災紛争が自動的に無料になるわけではありません。
紛争決定に異議を出す期限はどのくらいですか？
期限は争いの種類によって異なりますが、遅れることには大きなリスクがあります。早く対応するほど、医療証拠、賃金記録、正しいレビュー手続を確保しやすくなります。
関連する紛争ガイド
- 請求否認ガイド
- Section 78 通知ガイド
- 請求受理後に保険者が責任を争う場合
- 就労能力判断ガイド
- NSW労災補償法律支援の総合案内
- IRO・ILARS助成による法律支援
- 日本語での労災補償案内
- 週次の所得補償ガイド
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