請求の概要
診断名だけでなく、まず争点を確認します
関係し得る場面
確認すべき給付・事項
法的助言が有用な場面
請求実務での意味
このページは、医学的診断を実際の職務上の要求、就労能力証明、治療記録、保険者の決定と結び付けて確認するためのものです。診断名だけで請求が証明されると考えず、先に証拠の不足点を確認します。
評価の根拠資料
- NSW Guidelines for the Evaluation of Permanent Impairment 第1.8-1.12項：評価方法はNSWガイドラインが定め、AMA5はNSWで採用され、かつ修正されていない範囲でのみ使われます。
- NSWガイドライン第1.12項：AMA5第18章の疼痛評価は除外されています。慢性疼痛は、診断された基礎疾患を通じて評価され、CRPSは該当するNSWの方法で評価されます。
- NSWガイドライン第1.15項：評価は通常、最大医学的改善に達するまで待つべきです。これは、状態が安定し、今後一年で大きく変化する可能性が低いことを意味します。
- NSWガイドライン第3章は、NSWによる修正を前提としてAMA5第17章を適用します。第3.2-3.7項は、最も具体的で有効な方法を用いること、複数の方法が当てはまる場合には最も高い有効な評価を選ぶこと、組み合わせ前に単位をそろえること、下肢について40% WPIの上限を守ることを求めています。
- NSWガイドライン第1.24項：計算された下肢機能障害率を増減する目的で、日常生活動作を使ってはいけません。機能面の例は測定内容を説明するためのものであり、追加のパーセンテージではありません。
- NSWガイドライン第3.16-3.18項：一貫しない関節可動域所見は無効です。同じ関節内の異なる運動面の値は加算されます。関節強直では、NSWで補正された最適肢位の表と肢位による加算を使います。
- NSWガイドライン第3.19-3.24項：機能障害評価上の関節炎とは、画像上確認される軟骨喪失を意味します。疼痛だけから推定することはできず、関節炎の方法は、歩行、萎縮、筋力または関節可動域と組み合わせることはできません。
- NSWガイドライン第3.10-3.15項および第3.32-3.35項：歩行は最後の手段です。歩行、萎縮、筋力検査および末梢神経の方法は下肢機能を重複して評価する可能性があるため、表17-2の非組み合わせ規則に従う必要があります。CRPSにはAMA5第18章の疼痛評価ではなく、NSW第17章の方法を使います。
- NSWガイドライン第3.26-3.30項および表3.2-3.4：NSWは、診断に基づく推定、脛骨プラトー骨折、股関節・膝・足首の置換術、足首の動き、強直、後足部アライメント、足底筋膜炎の評価を修正しています。
- 切断の数値は、切断のレベル、および上肢の章と下肢の章のどちらが適用されるかによって異なります。
評価対象となり得る傷病
記録には、身体部位や「痛み」という大まかな記載だけでなく、具体的な傷病名を示す必要があります。診断が明確であって初めて、必要な証拠と評価方法を判断できます。
- 膝傷害には、内側または外側半月板断裂、ACL/PCL/MCL/LCLの断裂または弛緩、脛骨プラトー骨折または膝蓋骨骨折、膝蓋骨脱臼、腱損傷、軟骨欠損、外傷後関節炎が含まれることがあります。
- 永久的な所見には、屈曲の低下、屈曲拘縮、自動伸展ラグ、不安定性、内反または外反アライメント、軟骨喪失、または置換術後の結果が含まれることがあります。
- 評価者は、診断に基づく推定と、可動域、関節炎、置換術による方法を区別しなければなりません。これらの値は自動的に合算されるものではありません。
重要となる症状と医学的所見
評価で重要となる所見は、保険者が認めた診断と適用される NSW の評価方法によって異なります。所見には再現性があり、労働者の実際の機能状態と整合している必要があります。
膝の屈曲は曲げる動き、伸展は伸ばす動きです。拘縮、伸展ラグ、前後方向の不安定性、内外側方向の不安定性、荷重位アライメントは別々の所見であり、それぞれ記録する必要があります。
膝傷害では、関節可動域は通常、関連する各運動面で3回測定し、有効な最大値を使います。反復測定値または複数の診察間の所見に実質的な不一致がある場合、ROMは有効な機能障害パラメータではありません。
膝傷害で真の脚長が問題となる場合、手測定は最大値を採用する規則の例外です。3回の測定値を平均します。有効な基準になる場合には、反対側の関節または肢とも比較します。
膝傷害を徒手筋力低下によって評価する場合、診察者は医学研究評議会（英国医学研究評議会（MRC））の0から5までの6段階グレードを使います。これらのグレードは等間隔ではなく順序尺度であり、NSWの方法ではAMA5表17-8を使います。電気診断の結果は、徒手筋力検査の代わりにはなりません。
膝傷害の機能障害報告書では、関節可動域（ROM）の代わりに、または限られた場合にはROMと併せて、診断に基づく推定、画像上の軟骨喪失法、置換術スコア、真の肢長差、片側萎縮、筋力グレード、特定神経の障害、または歩行法が必要になることがあります。
通常確認される検査と資料
検査は、特定の臨床上の疑問に答えるために行うものです。画像や検査結果は、診察所見、診断、機能制限と一致している場合に、より有用です。
- 実際の関節、骨折、腱、靱帯、軟骨、人工関節または神経の状態を特定する荷重位X線、CT、MRI、超音波または手術記録。
- ゴニオメーターによる反復測定、安定性検査、アライメント所見、および比較が有効な場合の健側との比較。
- 状態が最大医学的改善に達しているかを示す整形外科、リハビリテーションおよび理学療法の記録。
- 歩行、立位、階段、膝をつく動作、しゃがみ込み、運転、持ち上げ、不整地に関する就労能力証明書と業務内容の証拠。これらは請求への影響を説明しますが、全身障害率（WPI）の計算を変えるものではありません。
この部位の WPI 評価方法
WPI は、その傷病に適用される NSW の永久障害評価方法に従って評価されます。診断名や手術歴だけで WPI の割合が自動的に決まるわけではありません。
膝傷害では、NSWガイドライン第3章が、NSWの修正を前提としてAMA5第17章を適用します。最も具体的で有効な方法を使い、複数の有効な方法が当てはまる場合には、表17-2が組み合わせを認める場合を除き、通常は最も高い有効な評価を選びます。
膝傷害について関節可動域（ROM）が有効な場合、同じ関節の異なる運動面の値を加算します。同じ肢内の部位別の値は同じ単位で表し、全身障害率（WPI）へ換算する前に組み合わせます。
膝傷害では、膝屈曲は曲げる動き、膝伸展は伸ばす動きです。屈曲拘縮は、他動的にも自動的にも完全に伸ばせない状態です。伸展ラグは、他動ではより大きく伸展できるにもかかわらず、自動的に完全伸展できない状態です。内反と外反は、内側または外側へのアライメントを表します。
膝傷害の評価で関節炎を用いるには、画像上測定された軟骨喪失が必要です。膝では、最も障害の大きい区画だけを使います。関節炎は、同じ機能喪失について、歩行、萎縮、筋力またはROMと組み合わせることはできません。
膝傷害では、歩行は引き続き最後の手段として用いる単独の方法です。萎縮、徒手筋力検査、末梢神経障害および歩行は、筋力低下を重複して評価する可能性があり、積み上げることはできません。診断に基づく推定は、表17-2が認める場合にのみ組み合わせます。
膝傷害の計算は、NSWガイドライン第1.24項に基づき、日常生活動作を理由に変更することはできません。機能面の説明は証拠を説明する助けになりますが、増額または減額ではありません。
表・数値の例
内側または外側半月板の部分切除術
1% WPI (2% LEI)これは診断に基づくもので、記録された手術に左右されます。半月板切除術を行わずに治療された断裂に対する評価ではありません。
出典：AMA5表17-33（NSW第3章の適用を受けます）
軽度の十字靱帯または側副靱帯の弛緩
5% WPI (12% LEI)NSWの補正で扱われるこの行では、最大医学的改善時点で臨床的に裏付けられた弛緩が必要です。残存する弛緩のない靱帯手術は、それ自体でこの評価になるわけではありません。
出典：NSWガイドライン第3.26項によるAMA5表17-33の補正
脛骨プラトー骨折 - 中等度
10% WPI（25%下肢機能障害率）評価者は、荷重面への関与の程度、転位、粉砕の程度を考慮します。
出典：NSWガイドライン表3.2
人工膝関節置換術の疼痛点数
なし 50；軽度/時々 45；階段のみ 40；歩行と階段 30；中等度・時々 20；中等度・継続 10；重度 0疼痛スコアは置換術後の結果を構成する一要素であり、単独のWPI割合ではありません。
出典：NSWで補正されたAMA5表17-35
人工膝関節置換術の可動域および安定性点数
可動域：5度ごとに1点、上限25点；前後方向の安定性：10/5/0；内外側方向の安定性：15/10/5/0測定された膝屈曲と最大不安定性がこれらの点数を決めます。
出典：NSWで補正されたAMA5表17-35
人工膝関節置換術の減点
屈曲拘縮：2/5/10/20；伸展ラグ：5/10/15；アライメント：外反または内反に応じて0-20拘縮、自動伸展ラグ、脛骨大腿アライメントは減点項目です。健側は体質的なアライメント確認のために確認されます。
出典：NSWで補正されたAMA5表17-35
評価方法の例
以下は、資料に示された評価方法を別の事実関係で説明する例です。個別のWPIを予測するものではありません。
例 1
膝傷害：NSW補正後の点数による人工膝関節全置換術
仮定した所見： 保険者が補償対象として認めた膝傷害が、安定した人工膝関節全置換術に至り、補正後のNSWスコア項目がすべて測定されたと仮定します。継続する中等度の痛み、屈曲90度、前後方向の動き8 mm、内外側方向の動き12度、10度の屈曲拘縮、伸展ラグなし、2度の外反アライメントを仮定します。
評価方法： この膝傷害の説明例では、点数は10 + 18 + 5 + 5 = 38です。拘縮について5点を減点し、ラグなしについて0点、NSWの補正に基づき、0-4度の区分に入る2度外反について6点を減点します。NSWが定める合計は27点です。
例示上の結果： これは、選択された膝傷害の方法をADL調整なしでどのように適用するかを示すものです。点数合計が50未満の場合、人工膝関節置換術の結果は不良（poor）となり、AMA5表17-33では30% WPIとされます。この計算はどの労働者の結果も予測するものではなく、安定した有効な測定値を用いる必要があります。
出典： NSWガイドライン第3.29-3.30項およびNSWで補正されたAMA5表17-35；AMA5表17-33；提供されたAMA5付属資料から事実関係を言い換えたもの
通常は WPI を高めない事情
すべての症状や画像上の異常が単独で WPI に算入されるわけではありません。何を評価でき、どの所見を併合できるかは、NSW の所定の方法で判断します。
疼痛、圧痛、腫れ、歩行困難だけでは、有効な下肢評価方法がない限り、パーセンテージは生じません。
画像診断上の名称、手術名、または手術の推奨は、固定されたWPIの結果ではありません。
就労制限、週次の所得補償、受傷前の仕事に戻れないことは請求上重要な問題ですが、それ自体は機能障害の測定値ではありません。
日常生活動作を用いて、計算された下肢評価を増減することはできません。
証拠チェックリスト
有用な記録は、傷病の経過を一貫して具体的に示し、臨床所見を業務上の出来事、治療、回復状況、就労能力の問題と結び付けるものです。
- 保険者が補償対象として認めた傷害の内容、日付、および身体部位または診断を限定する保険者の決定。
- 関連する側、レベル、区画および手技を含む画像報告書と手術報告書。
- 選択された方法で必要となる反復した可動域、安定性、アライメント、周径、肢長または神経学的測定。
- 表、部位別単位、許可される組み合わせ、換算および丸めを明示する計算ワークシート。
仕事でこの傷害が通常どのように起こるか
業務上の受傷機序は、実際の作業内容が分かるよう具体的に記録する必要があります。仕事が傷病を生じさせた、または悪化させたかは、時期、既往歴、実際の職務、医学的意見を踏まえて判断されます。
荷重がかかった状態でひねること.
膝をつく動作またはしゃがみ込み.
階段または不整地での転倒.
強い方向転換動作または膝への直接衝撃.
保険者が争うことの多い点
保険者の書面上の理由を直接確認し、因果関係、診断、治療、就労能力、永久障害のうち争われている点に対応する証拠で答える必要があります。
症状が関節炎だけによるものか.
手術または人工関節置換術が業務に関連しているか.
膝をつく業務、階段、立位業務が現実的か.
治療と手術に関する問題
治療資料には、対象となる臨床上の問題、期待される機能改善、検討された合理的な代替方法を示す必要があります。手術だけで責任や一定の WPI が認められるわけではありません。
臨床的に裏付けられる場合の理学療法、装具、注射、関節鏡視下手術、再建術または置換術.
週次の所得補償と就労能力
就労能力の資料では、実際の職務で安全かつ継続的にできることを具体的に示す必要があります。「軽作業」という大まかな分類だけでは十分でない場合があります。
立位、歩行、階段、膝をつく動作、しゃがみ込み、運転、荷物の運搬.
不安全な移動負荷を避ける安全な業務.
関連する場合の通勤と薬の影響.
部分的な就労能力が過大に評価されている場合の週次の所得補償決定.
NSW Work Injury Claim が支援できること
次の対応は、保険者の具体的な決定と、その理由に答える証拠があるかによって異なります。法的支援は、資料を整理し、適切な手続を検討する際に役立つことがあります。
診断と受傷機序を明確にする.
業務内容と医学的制限を比較する.
治療または就労能力に関する争いに対応する.
状態が安定した時点でWPIの証拠を準備する.
膝傷害の請求に関するよくある質問
業務は膝傷害の原因または悪化要因になり得ますか？
膝傷害では、関連する業務歴として、荷重がかかった状態でひねること、膝をつく動作またはしゃがみ込み、階段または不整地での転倒が問題になる場合があります。ただし、請求は実際の経過と医学的証拠によって判断されます。記録では、何が変化したのか、症状がいつ始まり、または悪化したのか、診断された状態が労働者の職務にどのように影響しているのかを特定する必要があります。
膝傷害のWPIはどのように評価されますか？
膝傷害では、NSWガイドライン第3章が、NSWの修正を前提としてAMA5第17章を適用します。最も具体的で有効な方法を使い、複数の有効な方法が当てはまる場合には、表17-2が組み合わせを認める場合を除き、通常は最も高い有効な評価を選びます。膝の屈曲は曲げる動き、伸展は伸ばす動きです。拘縮、伸展ラグ、前後方向の不安定性、内外側方向の不安定性、荷重位アライメントは別々の所見であり、それぞれ記録する必要があります。評価者は、保険者が補償対象として認めた安定した状態にNSWガイドラインを適用しなければなりません。診断または手術だけで割合が決まるわけではありません。
膝傷害の評価では、どの記録が特に役立ちますか？
膝傷害の評価では一般に、保険者が補償対象として認めた傷害の内容、日付、および身体部位または診断を限定する保険者の決定、関連する側、レベル、区画および手技を含む画像報告書と手術報告書、選択された方法で必要となる反復した可動域、安定性、アライメント、周径、肢長または神経学的測定、さらに表、部位別単位、許可される組み合わせ、換算および丸めを明示する計算ワークシートが必要になります。これらの記録は、同じ診断、診察所見、治療歴、実際の就労制限を一貫して説明している場合に最も役立ちます。
保険者は膝傷害について、どのような点を争うことが多いですか？
膝傷害でよく問題になるのは、症状が関節炎だけによるものか、手術または人工関節置換術が業務に関連しているか、膝をつく業務、階段、立位業務が現実的か、といった点です。対応では、診断名だけに頼るのではなく、保険者が示した理由に対し、関連する経過、臨床所見、検査結果、業務内容の証拠で答える必要があります。
膝傷害は、週次の所得補償や適切な業務にどのように影響しますか？
膝傷害の就労能力に関する証拠では、立位、歩行、階段、膝をつく動作、しゃがみ込み、運転、荷物の運搬、不安全な移動負荷を避ける安全な業務、関連する場合には通勤や薬の影響を扱う必要がある場合があります。就労能力証明書には、労働者が安全かつ継続的にできることを記載すべきです。そのうえで、提案された業務を、それらの制限と実際の仕事の要求に照らして確認する必要があります。
膝傷害には、自動的に決まる固定のWPI割合がありますか？
いいえ。膝傷害について確認済みの一例は、AMA5表17-33に基づき、NSW第3章の適用を受ける、内側または外側半月板の部分切除術：1% WPI (2% LEI)です。この値は、示された基準を満たす場合にのみ適用されます。疼痛、圧痛、腫れ、歩行困難だけでは、有効な下肢評価方法がない限り、パーセンテージは生じません。
請求状況を落ち着いて確認する支援が必要ですか？
保険者の決定を受けた場合や、傷病に関する証拠がどのようにつながるのか分からない場合、問題点を特定し、書類を整理し、次の対応を検討する支援ができます。ILARSの資金援助が承認された場合に限り、対象となる法律費用と必要な実費がカバーされることがあります。