請求の概要
診断名だけでなく、まず争点を確認します
関係し得る場面
確認すべき給付・事項
法的助言が有用な場面
請求実務での意味
このページは、医学的診断を実際の職務上の要求、就労能力証明、治療記録、保険者の決定と結び付けて確認するためのものです。診断名だけで請求が証明されると考えず、先に証拠の不足点を確認します。
評価の根拠資料
- NSW Guidelines for the Evaluation of Permanent Impairment 第1.8-1.12項：評価方法は同ガイドラインが定め、AMA5は採用され、かつNSWで修正されていない範囲でのみ使用されます。
- NSW Guidelines 第1.12項：AMA5第18章の疼痛評価は除外されます。慢性疼痛は、その基礎にある診断済みの状態を通じて評価され、CRPSは該当するNSW方式で評価されます。
- NSW Guidelines 第1.15項：評価は通常、最大医学的改善に達するまで待つべきです。これは、状態が安定し、翌年に大きく変化する可能性が低いことを意味します。
- NSW Guidelines 第3章は、NSWによる修正がある範囲でのみAMA5第17章を適用します。第3.2-3.7項は、最も具体的で有効な方法を用いること、複数の方法が適用される場合には最も高い有効評価を選ぶこと、結合前に共通単位を用いること、下肢について40% WPIを上限とすることを求めています。
- NSW Guidelines 第1.24項：日常生活動作を、算定された下肢機能障害を増減させるために用いてはなりません。機能上の例は測定内容を説明するものであり、追加の割合ではありません。
- NSW Guidelines 第3.16-3.18項：関節可動域の所見に一貫性がない場合、その所見は無効です。1つの関節内で異なる運動面から得られた値は加算されます。関節強直では、NSWの修正後の最適肢位表と肢位による加算を用います。
- NSW Guidelines 第3.19-3.24項：障害評価上、関節炎とは画像上の軟骨喪失を意味します。痛みから関節炎を推定することはできず、関節炎の方法は、歩行、萎縮、筋力または関節可動域と組み合わせることはできません。
- NSW Guidelines 第3.10-3.15項および第3.32-3.35項：歩行は最後の手段です。歩行、萎縮、筋力検査および末梢神経の方法は、下肢機能を重複して評価する可能性があり、表17-2の非結合ルールに従わなければなりません。CRPSはAMA5第18章の疼痛ではなく、NSW第17章の方法を用います。
- NSW Guidelines 第3.26-3.30項および表3.2-3.4：NSWは、診断に基づく推定評価、脛骨高原骨折、股関節・膝・足関節の人工関節置換、足関節の動き、強直、後足部のアライメント、足底筋膜炎の評価を修正しています。
- 切断の数値は、切断のレベル、および上肢の章と下肢の章のどちらが適用されるかによって異なります。
評価対象となり得る傷病
記録には、身体部位や「痛み」という大まかな記載だけでなく、具体的な傷病名を示す必要があります。診断が明確であって初めて、必要な証拠と評価方法を判断できます。
- 人工膝関節全置換術は、保険者が補償対象として認めた骨折、靱帯損傷または半月板損傷、外傷後関節炎、または膝の病態の補償対象となる悪化に続いて行われることがあります。
- 安定した結果は、疼痛、屈曲、前後方向および内外側方向の安定性、屈曲拘縮、自動伸展ラグ、ならびに脛骨大腿関節のアライメントを通じて評価されます。
- 再置換、ゆるみ、感染、または将来の追加手術が見込まれる場合には、最大医学的改善に達しているかを再検討する必要があることがあります。
重要となる症状と医学的所見
評価で重要となる所見は、保険者が認めた診断と適用される NSW の評価方法によって異なります。所見には再現性があり、労働者の実際の機能状態と整合している必要があります。
NSWの修正後の点数表では、疼痛、運動および安定性を加算し、その後に拘縮、ラグおよびアライメントによる減点を差し引きます。点数が低いほど、置換術後の結果は不良であることを意味します。
業務上の傷害後の人工膝関節全置換術では、関節可動域は通常、関連する各運動面で3回測定され、最も大きい有効な結果が用いられます。反復測定値または診察間の所見に実質的な不一致がある場合、ROMは有効な障害評価項目ではありません。
業務上の傷害後の人工膝関節全置換術で真の脚長が問題となる場合、手計測は最大測定値を採用するルールの例外です。3回の測定値を平均します。反対側の関節または肢が有効な基準になる場合は、それとの比較も行います。
業務上の傷害後の人工膝関節全置換術を徒手筋力低下で評価する場合、検査者は医学研究評議会（英国医学研究評議会（MRC））が示す0から5までの6段階を用います。これらの段階は等間隔の数値ではなく順序尺度であり、NSW方式ではAMA5表17-8を用います。電気診断の結果は徒手筋力検査に置き換わるものではありません。
業務上の傷害後の人工膝関節全置換術の障害報告書では、ROMの代わりに、または限られた場合にはROMと併せて、診断に基づく推定評価、画像上の軟骨喪失方式、置換術スコア、真の肢長差、片側性萎縮、筋力グレード、特定神経の障害または歩行方式が必要になることがあります。
通常確認される検査と資料
検査は、特定の臨床上の疑問に答えるために行うものです。画像や検査結果は、診察所見、診断、機能制限と一致している場合に、より有用です。
- 実際の関節、骨折、腱、靱帯、軟骨、人工関節または神経の状態を特定する荷重位X線、CT、MRI、超音波または手術記録。
- 反復したゴニオメーター測定、安定性検査、アライメント所見、およびその比較が有効な場合の非受傷側との比較。
- 状態が最大医学的改善に達しているかどうかを示す整形外科、リハビリテーションおよび理学療法の記録。
- 歩行、立位、階段、膝つき、しゃがみ込み、運転、持ち上げおよび不整地に関する就労能力証明書と業務証拠。これらは請求への影響を説明しますが、WPIの計算を変えるものではありません。
この部位の WPI 評価方法
WPI は、その傷病に適用される NSW の永久障害評価方法に従って評価されます。診断名や手術歴だけで WPI の割合が自動的に決まるわけではありません。
業務上の傷害後の人工膝関節全置換術では、NSW Guidelines 第3章がNSWの修正に従ってAMA5第17章を適用します。最も具体的で有効な方法を用い、複数の有効な方法が適用される場合には、表17-2が結合を認める場合を除き、通常は最も高い有効評価を選択します。
業務上の傷害後の人工膝関節全置換術についてROMが有効な場合、同一関節の異なる運動面の値は加算されます。同一肢内の部位別の値は、WPIに換算する前に同じ単位で表し、結合します。
業務上の傷害後の人工膝関節全置換術では、膝の屈曲は曲げること、伸展は伸ばすことを意味します。屈曲拘縮は、他動的にも自動的にも完全に伸ばせない状態です。伸展ラグは、他動伸展はより大きいにもかかわらず、自動的な完全伸展ができない状態です。内反と外反は、内向きまたは外向きのアライメントを表します。
業務上の傷害後の人工膝関節全置換術の評価で関節炎を扱うには、画像で測定された軟骨喪失が必要です。膝では、最も障害の大きい区画のみを用います。関節炎は、同じ喪失について歩行、萎縮、筋力またはROMと結合することはできません。
業務上の傷害後の人工膝関節全置換術では、歩行は最後の手段となる単独の方法にとどまります。萎縮、徒手筋力検査、末梢神経障害および歩行は、筋力低下を重複して評価する可能性があり、積み重ねることはできません。診断に基づく推定評価は、表17-2が認める場合にのみ結合されます。
業務上の傷害後の人工膝関節全置換術の計算は、NSWの第1.24項に基づき、日常生活動作を理由として変更することはできません。機能の説明は証拠の説明に役立ちますが、増額または減額ではありません。
表・数値の例
人工膝関節置換術の疼痛点数
なし 50、軽度／時々 45、階段のみ 40、歩行と階段 30、中等度で時々 20、中等度で継続的 10、重度 0疼痛点数は置換術後の結果を構成する一要素であり、単独のWPI割合ではありません。
出典：NSWで修正されたAMA5表17-35
人工膝関節置換術の運動および安定性の点数
運動：25点を上限に5度ごとに1点、AP安定性：10/5/0、内外側安定性：15/10/5/0測定された膝の屈曲と最大の不安定性が、これらの点数を決めます。
出典：NSWで修正されたAMA5表17-35
人工膝関節置換術の減点
屈曲拘縮：2/5/10/20、伸展ラグ：5/10/15、アライメント：外反または内反に応じて0-20拘縮、自動伸展ラグおよび脛骨大腿関節アライメントは減点項目です。非受傷肢は、体質的なアライメントを確認するためにチェックされます。
出典：NSWで修正されたAMA5表17-35
評価方法の例
以下は、資料に示された評価方法を別の事実関係で説明する例です。個別のWPIを予測するものではありません。
例 1
NSWの修正後の点数を用いた人工膝関節全置換術
仮定した所見： 中等度の継続的な疼痛、90度の屈曲、8 mmの前後方向の動き、12度の内外側方向の動き、10度の屈曲拘縮、伸展ラグなし、2度の外反アライメントがあると仮定します。
評価方法： 点数は10 + 18 + 5 + 5 = 38です。拘縮について5点、ラグなしについて0点を差し引き、NSWの修正に基づき、0-4度の範囲に入る2度の外反について6点を差し引きます。NSWが定める合計は27点です。
例示上の結果： 合計点が50未満であれば、膝関節置換術後の結果は不良であり、AMA5表17-33では30% WPIとされます。この計算は、いかなる労働者の結果も予測するものではなく、安定した有効な測定値を用いなければなりません。
出典： NSW Guidelines 第3.29-3.30項および修正後のAMA5表17-35；AMA5表17-33；事実関係は提供されたAMA5付属資料を言い換えたもの
通常は WPI を高めない事情
すべての症状や画像上の異常が単独で WPI に算入されるわけではありません。何を評価でき、どの所見を併合できるかは、NSW の所定の方法で判断します。
人工膝関節全置換術は固定された割合ではありません。修正後の表17-35の各項目を採点し、表17-33を通じて換算しなければなりません。
有効な下肢評価方法がない限り、痛み、圧痛、腫れまたは歩行困難だけで割合は生じません。
画像検査上の名称、手術名または手術の推奨は、固定されたWPI結果ではありません。
就労制限、週次の所得補償、および受傷前の仕事に戻れないことは重要な請求上の問題ですが、それ自体は障害の測定値ではありません。
日常生活動作を、算定された下肢評価を増減させるために用いることはできません。
証拠チェックリスト
有用な記録は、傷病の経過を一貫して具体的に示し、臨床所見を業務上の出来事、治療、回復状況、就労能力の問題と結び付けるものです。
- 保険者が補償対象として認めた傷害の内容、日付、および身体部位または診断を限定する保険者決定。
- 関連する側、部位、区画および手技を含む画像報告書と手術報告書。
- 選択された方法で必要とされる反復した可動域、安定性、アライメント、周径、肢長または神経学的測定。
- 表、部位別単位、認められる結合、換算および丸めを特定する計算ワークシート。
仕事でこの傷害が通常どのように起こるか
業務上の受傷機序は、実際の作業内容が分かるよう具体的に記録する必要があります。仕事が傷病を生じさせた、または悪化させたかは、時期、既往歴、実際の職務、医学的意見を踏まえて判断されます。
荷重がかかった状態でのひねり.
膝つきまたはしゃがみ込み.
階段または不整地での転倒.
強い方向転換または膝への直接の衝撃.
保険者が争うことの多い点
保険者の書面上の理由を直接確認し、因果関係、診断、治療、就労能力、永久障害のうち争われている点に対応する証拠で答える必要があります。
症状が関節炎だけによるものか.
手術または置換術が業務に関連するものか.
膝つき、階段および立位業務が現実的か.
治療と手術に関する問題
治療資料には、対象となる臨床上の問題、期待される機能改善、検討された合理的な代替方法を示す必要があります。手術だけで責任や一定の WPI が認められるわけではありません。
臨床的な裏付けがある場合の理学療法、装具、注射、関節鏡手術、再建術または置換術.
週次の所得補償と就労能力
就労能力の資料では、実際の職務で安全かつ継続的にできることを具体的に示す必要があります。「軽作業」という大まかな分類だけでは十分でない場合があります。
立位、歩行、階段、膝つき、しゃがみ込み、運転および荷物の運搬.
安全でない移動能力を求めない安全な業務.
関連する場合の通勤および薬の影響.
部分的な就労能力が過大に評価されている場合の週次の所得補償決定.
NSW Work Injury Claim が支援できること
次の対応は、保険者の具体的な決定と、その理由に答える証拠があるかによって異なります。法的支援は、資料を整理し、適切な手続を検討する際に役立つことがあります。
診断と受傷機序を明確にすること.
業務内容と医学的制限を比較すること.
治療または就労能力に関する争いに対応すること.
状態が安定した時点でWPI証拠を準備すること.
業務上の傷害後の人工膝関節全置換術の請求に関するよくある質問
仕事が、業務上の傷害後の人工膝関節全置換術につながる状態を起こしたり、悪化させたりすることはありますか。
業務上の傷害後の人工膝関節全置換術では、関連する職歴として、荷重がかかった状態でのひねり、膝つきまたはしゃがみ込み、階段または不整地での転倒が含まれる場合があります。ただし、請求は実際の時系列と医学的証拠によって左右されます。記録では、何が変化したのか、症状がいつ始まったかまたは悪化したのか、診断された状態が労働者の業務にどのように影響するのかを特定すべきです。
業務上の傷害後の人工膝関節全置換術のWPIはどのように評価されますか。
業務上の傷害後の人工膝関節全置換術では、NSW Guidelines 第3章がNSWの修正に従ってAMA5第17章を適用します。最も具体的で有効な方法を用い、複数の有効な方法が適用される場合には、表17-2が結合を認める場合を除き、通常は最も高い有効評価を選択します。NSWの修正後の点数表では、疼痛、運動および安定性を加算し、その後に拘縮、ラグおよびアライメントによる減点を差し引きます。点数が低いほど、置換術後の結果は不良であることを意味します。評価者は、保険者が補償対象として認めた安定した状態に同ガイドラインを適用しなければなりません。診断または手術だけで割合が決まるわけではありません。
業務上の傷害後の人工膝関節全置換術の評価では、どの記録が最も有用ですか。
業務上の傷害後の人工膝関節全置換術の評価では一般に、保険者が補償対象として認めた傷害の内容、日付、および身体部位または診断を限定する保険者決定、関連する側、部位、区画および手技を含む画像報告書と手術報告書、選択された方法で必要とされる反復した可動域、安定性、アライメント、周径、肢長または神経学的測定、ならびに表、部位別単位、認められる結合、換算および丸めを特定する計算ワークシートが必要になることが多いです。これらの記録は、同じ診断、診察所見、治療歴および実際の就労制限を説明している場合に最も有用です。
保険者は業務上の傷害後の人工膝関節全置換術について、通常どのような点を争いますか。
業務上の傷害後の人工膝関節全置換術では、症状が関節炎だけによるものか、手術または置換術が業務に関連するものか、膝つき、階段および立位業務が現実的かといった点がよく問題になります。対応では、診断名だけに頼るのではなく、保険者が示した理由に対し、関連する時系列、臨床所見、検査結果および業務証拠で答えるべきです。
業務上の傷害後の人工膝関節全置換術は、週次の所得補償と適切な業務にどのように影響しますか。
業務上の傷害後の人工膝関節全置換術の就労能力証拠では、立位、歩行、階段、膝つき、しゃがみ込み、運転および荷物の運搬、安全でない移動能力を求めない安全な業務、ならびに関連する場合の通勤と薬の影響を扱う必要がある場合があります。証明書には、労働者が安全かつ継続的に何をできるのかを記載すべきです。そのうえで、提案された業務を、それらの制限と仕事の実際の要求に照らして確認する必要があります。
業務上の傷害後の人工膝関節全置換術には、自動的に固定されたWPI割合が認められますか。
いいえ。業務上の傷害後の人工膝関節全置換術について確認されている一例は、人工膝関節置換術の疼痛点数です。NSWで修正されたAMA5表17-35に基づき、なし 50、軽度／時々 45、階段のみ 40、歩行と階段 30、中等度で時々 20、中等度で継続的 10、重度 0とされています。この数値は、記載された要件を満たす場合にのみ適用されます。人工膝関節全置換術は固定された割合ではありません。修正後の表17-35の各項目を採点し、表17-33を通じて換算しなければなりません。
請求状況を落ち着いて確認する支援が必要ですか？
保険者の決定を受けた場合や、傷病に関する証拠がどのようにつながるのか分からない場合、問題点を特定し、書類を整理し、次の対応を検討する支援ができます。ILARSの資金援助が承認された場合に限り、対象となる法律費用と必要な実費がカバーされることがあります。