請求の概要
診断名だけでなく、まず争点を確認します
関係し得る場面
確認すべき給付・事項
法的助言が有用な場面
請求実務での意味
このページは、医学的診断を実際の職務上の要求、就労能力証明、治療記録、保険者の決定と結び付けて確認するためのものです。診断名だけで請求が証明されると考えず、先に証拠の不足点を確認します。
評価の根拠資料
- NSW Guidelines for the Evaluation of Permanent Impairment, paras 1.8-1.12：評価方法はNSW Guidelinesが定め、AMA5は採用され、かつ修正されていない範囲でのみ使用されます。
- NSW Guidelines para 1.12：AMA5 Chapter 18の疼痛は除外されます。慢性疼痛は、その基礎にある診断済みの状態を通じて評価され、CRPSは該当するNSW方式で評価されます。
- NSW Guidelines para 1.15：評価は通常、最大医学的改善に達するまで待つべきです。これは、状態が安定し、翌年に大きく変化する可能性が低いことを意味します。
- NSW Guidelines Chapter 3は、NSWによる修正がある範囲でのみAMA5 Chapter 17を適用します。Paragraphs 3.2-3.7は、最も具体的で有効な方法を用いること、複数の方法が適用される場合には最も高い有効評価を選ぶこと、組み合わせ前に共通単位を用いること、下肢について40% WPIを上限とすることを求めています。
- NSW Guidelines para 1.24：日常生活動作を、算定された下肢機能障害を増減させるために用いてはなりません。機能上の例は測定内容を説明するものであり、追加の割合ではありません。
- NSW Guidelines paras 3.16-3.18：一貫しない関節可動域所見は無効です。1つの関節内で異なる運動面から得られた値は加算されます。関節強直では、NSWの修正後の最適肢位表と肢位による加算を用います。
- NSW Guidelines paras 3.19-3.24：障害評価上、関節炎とは画像上の軟骨喪失を意味します。痛みから関節炎を推定することはできず、関節炎の方法は、歩行、萎縮、筋力または関節可動域と組み合わせることはできません。
- NSW Guidelines paras 3.10-3.15 and 3.32-3.35：歩行は最後の手段です。歩行、萎縮、筋力検査および末梢神経の方法は、下肢機能を重複して評価する可能性があり、Table 17-2の非組み合わせ規則に従わなければなりません。CRPSはAMA5 Chapter 18の疼痛ではなく、NSW Chapter 17の方法を用います。
- NSW Guidelines paras 3.26-3.30 and Tables 3.2-3.4：NSWは、診断に基づく推定評価、脛骨高原骨折、股関節・膝・足関節の人工関節置換、足関節の動き、強直、後足部のアライメント、足底筋膜炎の評価を修正しています。
評価対象となり得る傷病
記録には、身体部位や「痛み」という大まかな記載だけでなく、具体的な傷病名を示す必要があります。診断が明確であって初めて、必要な証拠と評価方法を判断できます。
- 膝蓋骨および膝蓋大腿関節の傷害には、骨折、外傷性の脱臼または転位、反復性不安定性、軟骨損傷、腱断裂、および外傷後の膝蓋大腿関節炎が含まれることがあります。
- 膝前面痛または軋轢音は、限定的なNSW基準と認められた方法を満たさない限り、単独のパーセンテージにはなりません。
- 単独の膝蓋大腿関節置換術は、通常の疼痛の訴えや人工膝関節全置換術とは異なる方法で評価されます。
重要となる症状と医学的所見
評価で重要となる所見は、保険者が認めた診断と適用される NSW の評価方法によって異なります。所見には再現性があり、労働者の実際の機能状態と整合している必要があります。
記録では、膝前面への直接外傷または記録された膝蓋骨の脱臼・転位、可動域、不安定性、画像上の軟骨喪失、および実施された正確な置換術を特定すべきです。
膝蓋大腿関節の傷害と置換術では、関節可動域は通常、関連する各運動面で3回測定され、最も大きい有効な結果が用いられます。反復測定値または診察間の所見に実質的な不一致がある場合、ROMは有効な機能障害評価項目ではありません。
膝蓋大腿関節の傷害と置換術で真の脚長が問題となる場合、手計測は最大測定値を採用するルールの例外です。3回の測定値を平均します。反対側の関節または肢が有効な基準になる場合は、それとの比較も行います。
膝蓋大腿関節の傷害と置換術を徒手筋力低下で評価する場合、検査者は英国医学研究評議会（MRC）の0から5までの6段階を用います。これらの段階は等間隔の数値ではなく順序尺度であり、NSW方式ではAMA5 Table 17-8を用います。電気診断の結果は徒手筋力検査に置き換わるものではありません。
膝蓋大腿関節の傷害と置換術の機能障害報告書では、ROMの代わりに、または限られた場合にはROMと併せて、診断に基づく推定評価、画像上の軟骨喪失方式、置換術スコア、真の肢長差、片側性萎縮、筋力グレード、特定神経の障害または歩行方式が必要になることがあります。
通常確認される検査と資料
検査は、特定の臨床上の疑問に答えるために行うものです。画像や検査結果は、診察所見、診断、機能制限と一致している場合に、より有用です。
- 実際の関節、骨折、腱、靱帯、軟骨、人工関節または神経の状態を特定する荷重位X線、CT、MRI、超音波または手術記録。
- 反復したゴニオメーター測定、安定性検査、アライメント所見、およびその比較が有効な場合の非受傷側との比較。
- 状態が最大医学的改善に達しているかどうかを示す整形外科、リハビリテーションおよび理学療法の記録。
- 歩行、立位、階段、膝つき、しゃがみ込み、運転、持ち上げおよび不整地に関する就労能力証明書と業務証拠。これらは請求への影響を説明しますが、WPIの計算を変えるものではありません。
この部位の WPI 評価方法
WPI は、その傷病に適用される NSW の永久障害評価方法に従って評価されます。診断名や手術歴だけで WPI の割合が自動的に決まるわけではありません。
膝蓋大腿関節の傷害と置換術では、NSW Guidelines Chapter 3がNSWの修正に従ってAMA5 Chapter 17を適用します。最も具体的で有効な方法を用い、複数の有効な方法が適用される場合には、Table 17-2が組み合わせを認める場合を除き、通常は最も高い有効評価を選択します。
膝蓋大腿関節の傷害と置換術についてROMが有効な場合、同一関節の異なる運動面の値は加算されます。同じ肢内の部位別の値は同じ単位で表し、WPIに換算する前に組み合わせます。
膝蓋大腿関節の傷害と置換術では、膝の屈曲は曲げること、伸展は伸ばすことを意味します。屈曲拘縮は、他動的にも自動的にも完全に伸ばせない状態です。伸展ラグは、他動伸展はより大きいにもかかわらず、自動的な完全伸展ができない状態です。内反と外反は、内向きまたは外向きのアライメントを表します。
膝蓋大腿関節の傷害と置換術の評価で関節炎を扱うには、画像で測定された軟骨喪失が必要です。膝では、最も障害の大きい区画のみを用います。関節炎は、同じ喪失について歩行、萎縮、筋力またはROMと組み合わせることはできません。
膝蓋大腿関節の傷害と置換術では、歩行は引き続き最後の手段として用いる単独の方法です。萎縮、徒手筋力検査、末梢神経障害および歩行は、筋力低下を重複して評価する可能性があり、積み重ねることはできません。診断に基づく推定評価は、Table 17-2が認める場合にのみ組み合わせます。
膝蓋大腿関節の傷害と置換術の計算は、NSW paragraph 1.24に基づき、日常生活動作を理由として変更することはできません。機能の説明は証拠の説明に役立ちますが、増額または減額ではありません。
表・数値の例
単独の膝蓋大腿関節置換術
通常の方法で膝の機能障害を評価し、9% WPI (22%下肢機能障害率)と組み合わせますこれは単独の膝蓋大腿関節置換術に適用されるものであり、すべての膝蓋骨または膝痛の請求に対する評価として扱うべきではありません。
出典：NSW Guidelines para 3.28
膝蓋大腿関節の痛みまたは軋轢音
ここでは単独のパーセンテージを示していません。NSWの脚注基準を満たす場合にのみ用いますこの項目は、膝前面への直接傷害または膝蓋骨の転位・脱臼の状況に限定され、膝関節炎の評価に加算することはできません。
出典：NSW Guidelines para 3.24によるAMA5 Table 17-31の補正
軟骨再表面化手術
追加の機能障害なし主要な関節の限局性軟骨病変および欠損に用いられる再表面化手術について、追加のWPIは認められません。
出典：NSW Guidelines para 3.28
評価方法の例
以下は、資料に示された評価方法を別の事実関係で説明する例です。個別のWPIを予測するものではありません。
例 1
膝蓋大腿関節の傷害と置換術：単独の膝蓋大腿関節置換術の組み合わせ
仮定した所見： 通常の有効な膝評価により5% WPIとなり、手術報告書で単独の膝蓋大腿関節置換術が確認されていると仮定します。
評価方法： NSW paragraph 3.28は、通常の方法で膝を評価し、その結果を単独置換術についての9% WPI (22% LEI)と組み合わせるとしています。併合値表では、9%と5%を組み合わせ、丸め後に14% WPIとなります。
例示上の結果： 14%という結果は、仮定された基礎となる膝の値5%と、確認された単独置換術からのみ生じます。通常の膝前面痛はこの方法では計算されません。これは例示にすぎません。
出典： NSW Guidelines para 3.28; 併合値表
通常は WPI を高めない事情
すべての症状や画像上の異常が単独で WPI に算入されるわけではありません。何を評価でき、どの所見を併合できるかは、NSW の所定の方法で判断します。
痛み、圧痛、腫れまたは歩行困難は、有効な下肢評価方法がない限り、パーセンテージを生じさせません。
画像検査上の名称、手術名または手術の推奨は、固定されたWPI結果ではありません。
就労制限、週次給付および受傷前の仕事に戻れないことは重要な請求上の問題ですが、それ自体は機能障害の測定値ではありません。
日常生活動作を、算定された下肢評価を増減させるために用いることはできません。
証拠チェックリスト
有用な記録は、傷病の経過を一貫して具体的に示し、臨床所見を業務上の出来事、治療、回復状況、就労能力の問題と結び付けるものです。
- 保険者が補償対象として認めた傷害の内容、日付、および身体部位または診断を限定する保険者決定。
- 関連する側、部位、区画および手技を含む画像報告書と手術報告書。
- 選択された方法で必要とされる反復した可動域、安定性、アライメント、周径、肢長または神経学的測定。
- 表、部位別単位、認められる組み合わせ、換算および丸めを特定する計算ワークシート。
仕事でこの傷害が通常どのように起こるか
業務上の受傷機序は、実際の作業内容が分かるよう具体的に記録する必要があります。仕事が傷病を生じさせた、または悪化させたかは、時期、既往歴、実際の職務、医学的意見を踏まえて判断されます。
膝の前面への直接の打撃または転倒.
業務中の事故による膝蓋骨の脱臼または転位.
保険者が補償対象として認めた膝蓋大腿関節の病態を悪化させる反復した膝つき、階段またはしゃがみ込み.
保険者が争うことの多い点
保険者の書面上の理由を直接確認し、因果関係、診断、治療、就労能力、永久障害のうち争われている点に対応する証拠で答える必要があります。
症状が膝蓋大腿関節、半月板、関節炎または関連痛のいずれによるものか.
痛みまたは軋轢音に関するNSWの脚注基準を満たすか.
置換術が単独のものか、人工膝関節全置換術の一部か.
膝つき、階段および立位業務を継続できるか.
治療と手術に関する問題
治療資料には、対象となる臨床上の問題、期待される機能改善、検討された合理的な代替方法を示す必要があります。手術だけで責任や一定の WPI が認められるわけではありません。
治療側の証拠が裏付ける場合の理学療法、装具、注射、アライメント矯正または置換術.
週次給付と就労能力
就労能力の資料では、実際の職務で安全かつ継続的にできることを具体的に示す必要があります。「軽作業」という大まかな分類だけでは十分でない場合があります。
立位、歩行、階段、膝つき、しゃがみ込み、運転および荷物の運搬.
安全でない移動能力を求めない安全な業務.
関連する場合の通勤および薬の影響.
部分的な就労能力が過大に評価されている場合の週次給付決定.
NSW Work Injury Claim が支援できること
次の対応は、保険者の具体的な決定と、その理由に答える証拠があるかによって異なります。法的支援は、資料を整理し、適切な手続を検討する際に役立つことがあります。
診断と受傷機序を明確にすること.
業務内容と医学的制限を比較すること.
治療または就労能力に関する争いに対応すること.
状態が安定した時点でWPI証拠を準備すること.
膝蓋大腿関節の傷害と置換術の請求に関するよくある質問
仕事が膝蓋大腿関節の傷害や置換術につながる状態を起こしたり、悪化させたりすることはありますか。
膝蓋大腿関節の傷害と置換術では、関連する職歴として、膝の前面への直接の打撃または転倒、業務中の事故による膝蓋骨の脱臼または転位、保険者が補償対象として認めた膝蓋大腿関節の病態を悪化させる反復した膝つき、階段またはしゃがみ込みが含まれる場合があります。ただし、請求は実際の時系列と医学的証拠によって左右されます。記録では、何が変化したのか、症状がいつ始まったかまたは悪化したのか、診断された状態が労働者の業務にどのように影響するのかを特定すべきです。
膝蓋大腿関節の傷害と置換術のWPIはどのように評価されますか。
膝蓋大腿関節の傷害と置換術では、NSW Guidelines Chapter 3がNSWの修正に従ってAMA5 Chapter 17を適用します。最も具体的で有効な方法を用い、複数の有効な方法が適用される場合には、Table 17-2が組み合わせを認める場合を除き、通常は最も高い有効評価を選択します。記録では、膝前面への直接外傷または記録された膝蓋骨の脱臼・転位、可動域、不安定性、画像上の軟骨喪失、および実施された正確な置換術を特定すべきです。評価者は、保険者が補償対象として認めた安定した状態にNSW Guidelinesを適用しなければなりません。診断または手術だけで割合が決まるわけではありません。
膝蓋大腿関節の傷害と置換術の評価では、どの記録が最も有用ですか。
膝蓋大腿関節の傷害と置換術の評価では一般に、保険者が補償対象として認めた傷害の内容、日付、および身体部位または診断を限定する保険者決定、関連する側、部位、区画および手技を含む画像報告書と手術報告書、選択された方法で必要とされる反復した可動域、安定性、アライメント、周径、肢長または神経学的測定、ならびに表、部位別単位、認められる組み合わせ、換算および丸めを特定する計算ワークシートが必要になることが多いです。これらの記録は、同じ診断、診察所見、治療歴および実際の就労制限を説明している場合に最も有用です。
保険者は膝蓋大腿関節の傷害と置換術について、通常どのような点を争いますか。
膝蓋大腿関節の傷害と置換術では、症状が膝蓋大腿関節、半月板、関節炎または関連痛のいずれによるものか、痛みまたは軋轢音に関するNSWの脚注基準を満たすか、置換術が単独のものか人工膝関節全置換術の一部かが、よく問題になります。対応では、診断名だけに頼るのではなく、保険者が示した理由に対し、関連する時系列、臨床所見、検査結果および業務証拠で答えるべきです。
膝蓋大腿関節の傷害と置換術は、週次給付と適切な業務にどのように影響しますか。
膝蓋大腿関節の傷害と置換術の就労能力証拠では、立位、歩行、階段、膝つき、しゃがみ込み、運転および荷物の運搬、安全でない移動能力を求めない安全な業務、ならびに関連する場合の通勤と薬の影響を扱う必要がある場合があります。証明書には、労働者が安全かつ継続的に何をできるのかを記載すべきです。そのうえで、提案された業務を、それらの制限と仕事の実際の要求に照らして確認する必要があります。
膝蓋大腿関節の傷害と置換術には、自動的に固定されたWPI割合が認められますか。
いいえ。膝蓋大腿関節の傷害と置換術について確認されている一例は、単独の膝蓋大腿関節置換術です。NSW Guidelines para 3.28に基づき、通常の方法で膝の機能障害を評価し、9% WPI (22%下肢機能障害率)と組み合わせます。この数値は、記載された要件を満たす場合にのみ適用されます。痛み、圧痛、腫れまたは歩行困難は、有効な下肢評価方法がない限り、パーセンテージを生じさせません。
請求状況を落ち着いて確認する支援が必要ですか？
保険者の決定を受けた場合や、傷病に関する証拠がどのようにつながるのか分からない場合、問題点を特定し、書類を整理し、次の対応を検討する支援ができます。ILARSの資金援助が承認された場合に限り、対象となる法律費用と必要な実費がカバーされることがあります。