請求の概要
診断名だけでなく、まず争点を確認します
関係し得る場面
確認すべき給付・事項
法的助言が有用な場面
請求実務での意味
このページは、医学的診断を実際の職務上の要求、就労能力証明、治療記録、保険者の決定と結び付けて確認するためのものです。診断名だけで請求が証明されると考えず、先に証拠の不足点を確認します。
評価の根拠資料
- NSW Guidelines for the Evaluation of Permanent Impairment, paras 1.8-1.12: 評価方法はNSW Guidelinesが定め、AMA5は採用され、かつ修正されていない範囲でのみ用いられます。
- NSW Guidelines para 1.12: AMA5 Chapter 18による痛みの評価は除外されています。慢性疼痛は基礎にある診断済みの状態を通じて評価され、CRPSは関連するNSW方式で評価されます。
- NSW Guidelines para 1.15: 評価は通常、最大医学的改善（MMI）に達するまで待つべきです。これは、状態が安定し、今後1年で大きく変化する可能性が低いことを意味します。
- NSW Guidelines Chapter 3は、NSWによる修正後の範囲でのみAMA5 Chapter 17を適用します。第3.2-3.7項は、最も具体的で有効な方法を使うこと、複数の方法が適用できる場合には最も高い有効評価を選ぶこと、結合前に単位をそろえること、下肢について40% WPIを上限とすることを求めています。
- NSW Guidelines para 1.24: 日常生活動作を用いて、計算済みの下肢機能障害を増減させてはなりません。機能面の例は測定内容を説明するもので、追加の割合ではありません。
- NSW Guidelines paras 3.16-3.18: 関節可動域の所見に一貫性がない場合、その所見は無効です。1つの関節内で異なる運動面から得られた値は加算されます。関節強直では、補正済みのNSW最適肢位表と肢位による加算を用います。
- NSW Guidelines paras 3.19-3.24: 機能障害評価上、関節炎とは画像上の軟骨喪失を意味します。痛みだけから推定することはできず、関節炎の方法は歩容、筋萎縮、筋力または関節可動域と併用できません。
- NSW Guidelines paras 3.10-3.15および3.32-3.35: 歩容は最後の手段です。歩容、筋萎縮、筋力検査および末梢神経の方法は下肢機能を重複評価し得るため、Table 17-2の非併用規則に従わなければなりません。CRPSにはAMA5 Chapter 18の痛みではなく、NSW Chapter 17の方法を用います。
- NSW Guidelines paras 3.26-3.30およびTables 3.2-3.4: NSWは、診断に基づく推定、脛骨プラトー骨折、股関節・膝・足関節の人工関節置換、足関節の動き、強直、後足部アライメントおよび足底筋膜炎の評価を修正しています。
評価対象となり得る傷病
記録には、身体部位や「痛み」という大まかな記載だけでなく、具体的な傷病名を示す必要があります。診断が明確であって初めて、必要な証拠と評価方法を判断できます。
- 股関節領域の骨折には、大腿骨頸部、転子間部、転子下部、大腿骨頭および寛骨臼の骨折が含まれます。骨盤骨折には別のNSW表が用いられます。
- 残存する問題として、短縮、アライメント不良、無血管性壊死、軟骨喪失、股関節の可動域低下、固定術の影響または人工関節置換術があり得ます。
- NSWは、AMA5の大腿骨頸部変形癒合の診断行は使わないとしています。評価者は、治癒後の状態によって裏付けられる別の有効な方法を用いなければなりません。
重要となる症状と医学的所見
評価で重要となる所見は、保険者が認めた診断と適用される NSW の評価方法によって異なります。所見には再現性があり、労働者の実際の機能状態と整合している必要があります。
骨折の型、治癒後のアライメント、両下肢の真の脚長、股関節の動き、画像上の軟骨間隙、および人工関節置換後の結果が、利用できる方法を決めます。
股関節部骨折では、関節可動域は通常、関連する各運動面で3回測定し、その中で最大の有効値を用います。反復測定値や診察間の所見に実質的な一貫性がない場合、ROMは有効な機能障害評価の指標ではありません。
真の脚長が股関節部骨折に関連する場合、手作業による測定は最大値を採用する規則の例外です。3回の測定値を平均します。反対側の関節または下肢も、有効な基準になる場合には比較されます。
股関節部骨折を手作業の筋力低下検査で評価する場合、診察者は英国医学研究評議会（MRC）の0から5までの6段階を用います。これらの段階は等間隔の数値ではなく順序尺度であり、NSW方式ではAMA5 Table 17-8を用います。電気診断の結果は手作業による筋力検査に置き換わるものではありません。
股関節部骨折の機能障害報告書では、ROMの代わりに、または限られた場合にはROMと併せて、診断に基づく推定、画像上の軟骨喪失の方法、人工関節置換スコア、真の脚長差、片側性筋萎縮、筋力グレード、特定された神経欠損または歩容の方法が必要になることがあります。
通常確認される検査と資料
検査は、特定の臨床上の疑問に答えるために行うものです。画像や検査結果は、診察所見、診断、機能制限と一致している場合に、より有用です。
- 実際の関節、骨折、腱、靱帯、軟骨、人工関節または神経の状態を特定する、荷重下X線、CT、MRI、超音波または手術記録。
- その比較が有効な場合の、ゴニオメーターによる反復測定、安定性検査、アライメント所見、および影響を受けていない側との比較。
- 状態が最大医学的改善（MMI）に達したかどうかを示す整形外科、リハビリテーションおよび理学療法の記録。
- 歩く、立つ、階段、膝をつく、しゃがむ、運転、持ち上げ、不整地に関する就労能力証明書および業務内容の証拠。これらは請求への影響を説明するものですが、全身障害率（WPI）の計算を変更するものではありません。
この部位の WPI 評価方法
WPI は、その傷病に適用される NSW の永久障害評価方法に従って評価されます。診断名や手術歴だけで WPI の割合が自動的に決まるわけではありません。
股関節部骨折については、NSW Guidelines Chapter 3がNSWの補正を前提としてAMA5 Chapter 17を適用します。最も具体的で有効な方法を用い、複数の有効な方法が適用できる場合には、Table 17-2が併用を認めていない限り、一般に最も高い有効評価が選ばれます。
股関節部骨折でROMが有効な場合、同じ関節の異なる運動面の値を加算します。同じ下肢内の部位別の値は、全身障害率（WPI）へ換算する前に同じ単位で表し、結合します。
股関節部骨折では、股関節の屈曲は膝を胸の方へ近づける動きです。伸展は脚を体の後ろへ動かすことです。外転と内転は、脚を正中線から離す動きと正中線へ近づける動きです。内旋と外旋は、大腿を内側および外側へ回す動きです。
股関節部骨折の評価で関節炎を用いるには、画像で測定された軟骨喪失が必要です。膝については、最も障害の大きい区画だけを用います。関節炎は、同じ喪失について歩容、筋萎縮、筋力またはROMと併用できません。
股関節部骨折では、歩容は最後の手段として用いる単独の方法のままです。筋萎縮、手作業による筋力検査、末梢神経障害および歩容は筋力低下を重複評価し得るため、積み上げて評価することはできません。診断に基づく推定は、Table 17-2が認める場合に限り結合されます。
NSW第1.24項により、股関節部骨折の計算は日常生活動作を理由に変更できません。機能面の説明は証拠を説明する助けになりますが、増額または控除ではありません。
表・数値の例
真の差 0-1.9 cm
0% WPI (0% LEI)NSW表は、確認された真の差が2 cmである場合から始まります。
出典：NSWにより補正されたAMA5 Table 17-4
真の差 2-2.9 cm
3% WPI (8% LEI)臨床測定では、その測定方法を特定しなければなりません。手作業で測定した場合は、最大値を取るのではなく、3回の測定値を平均します。
出典：NSWにより補正されたAMA5 Table 17-4
真の差 3-3.9 cm
5% WPI (13% LEI)真の構造的短縮は、骨盤の傾きや拘縮による見かけ上の短縮と区別しなければなりません。
出典：NSWにより補正されたAMA5 Table 17-4
真の差 4-4.9 cm
7% WPI (18% LEI)このNSW補正は、基礎となるAMA5表のより低い値を置き換えるものです。
出典：NSWにより補正されたAMA5 Table 17-4
真の差 5 cm以上
8% WPI (19% LEI)この差についても、信頼できる両側測定と、保険者が補償対象として認めた傷害との因果関係が必要です。
出典：NSWにより補正されたAMA5 Table 17-4
股関節が最適肢位で強直している場合
20% WPI (50% LEI)機能障害評価上、強直とは固定された関節または関節固定術を意味し、痛みを伴う動きや制限された動きを意味するものではありません。
出典：NSW Guidelines Table 3.1
評価方法の例
以下は、資料に示された評価方法を別の事実関係で説明する例です。個別のWPIを予測するものではありません。
例 1
股関節部骨折：治癒した大腿骨骨折後の真の脚短縮
仮定した所見： 仕事に関連する大腿骨近位部骨折が、骨盤の傾きによる見かけ上の短縮ではなく、真の構造的短縮を残して治癒したと仮定します。影響を受けていない脚は82 cmです。影響を受けた脚を手作業で3回測定した値は78 cm、77 cm、79 cmで、平均は78 cm、真の差は4 cmです。
評価方法： この股関節部骨折の説明例では、手作業による脚長測定は3回の測定値の平均を用います。4 cmの差は、Table 17-4のNSW補正後の4-4.9 cm行に該当します。
例示上の結果： これは、選択された股関節部骨折の方法が日常生活動作（ADL）による調整なしにどのように適用されるかを示すものです。補正後のNSW行は7% WPI (18% LEI)です。NSW補正が優先するため、古い基礎AMA5の例とは意図的に異なります。これは説明例であり、特定の労働者についての見積りではありません。
出典： NSW Guidelines paras 3.8-3.9およびNSWにより補正されたAMA5 Table 17-4; AMA5 Chapter 17の例を言い換えたもの
通常は WPI を高めない事情
すべての症状や画像上の異常が単独で WPI に算入されるわけではありません。何を評価でき、どの所見を併合できるかは、NSW の所定の方法で判断します。
有効な下肢の評価方法がなければ、痛み、圧痛、腫れ、歩行困難だけで割合が生じることはありません。
画像検査の名称、手術名または手術の勧めは、固定された全身障害率（WPI）の結果ではありません。
就労制限、週次給付、受傷前の仕事に戻れないことは重要な請求上の問題ですが、それ自体が機能障害の測定値になるわけではありません。
日常生活動作を用いて、計算済みの下肢評価を増減させることはできません。
証拠チェックリスト
有用な記録は、傷病の経過を一貫して具体的に示し、臨床所見を業務上の出来事、治療、回復状況、就労能力の問題と結び付けるものです。
- 保険者が補償対象として認めた傷害の内容、日付、および身体部位または診断名を限定する保険者の決定。
- 関連する側、部位、区画および手技を含む画像検査報告書および手術報告書。
- 選択された方法で必要とされる、反復した可動域、安定性、アライメント、周径、脚長または神経学的測定。
- 表、部位別単位、認められる結合、換算および丸めを特定する計算ワークシート。
仕事でこの傷害が通常どのように起こるか
業務上の受傷機序は、実際の作業内容が分かるよう具体的に記録する必要があります。仕事が傷病を生じさせた、または悪化させたかは、時期、既往歴、実際の職務、医学的意見を踏まえて判断されます。
高所や階段から転落して股関節部を打つこと.
車両、フォークリフトまたは機械による衝撃.
強い直接打撲または圧潰事故.
大腿骨頸部、転子間部、転子下部、大腿骨頭または寛骨臼の骨折を生じさせる仕事上の事故.
保険者が争うことの多い点
保険者の書面上の理由を直接確認し、因果関係、診断、治療、就労能力、永久障害のうち争われている点に対応する証拠で答える必要があります。
骨折が急性のものか、仕事に関連するものか、または基礎にある骨疾患の影響を受けたものか.
短縮、可動域低下または関節炎が正しい方法で測定されているか.
NSWで除外されているにもかかわらず、大腿骨頸部変形癒合の診断行が誤って使われていないか.
その後の人工関節置換または継続する制限が、保険者が補償対象として認めた骨折に関連しているか.
治療と手術に関する問題
治療資料には、対象となる臨床上の問題、期待される機能改善、検討された合理的な代替方法を示す必要があります。手術だけで責任や一定の WPI が認められるわけではありません。
臨床的に裏付けられる場合の骨折固定術または保存療法、保護的荷重、リハビリテーションおよび整形外科のフォローアップ.
週次給付と就労能力
就労能力の資料では、実際の職務で安全かつ継続的にできることを具体的に示す必要があります。「軽作業」という大まかな分類だけでは十分でない場合があります。
立つこと、歩くこと、階段、膝をつくこと、しゃがむこと、運転および荷物の運搬.
安全でない移動を求めない安全な業務.
関連する場合の通勤と薬の影響.
部分的な就労能力が過大評価されている場合の週次給付に関する決定.
NSW Work Injury Claim が支援できること
次の対応は、保険者の具体的な決定と、その理由に答える証拠があるかによって異なります。法的支援は、資料を整理し、適切な手続を検討する際に役立つことがあります。
診断名と受傷機序を明確にすること.
業務内容と医学的制限を比較すること.
治療または就労能力に関する争いに対応すること.
状態が安定した時点でWPI証拠を準備すること.
股関節部骨折の請求に関するよくある質問
仕事はどのように股関節部骨折を生じさせ、または悪化させることがありますか。
股関節部骨折では、関連する仕事歴として、高所や階段から転落して股関節部を打ったこと、車両、フォークリフトまたは機械による衝撃、強い直接打撲または圧潰事故などがあり得ます。それでも請求は、実際の時系列と医学的証拠に左右されます。記録では、何が変わったのか、症状がいつ始まり、または悪化したのか、診断された状態が労働者の業務にどのように影響しているのかを特定する必要があります。
股関節部骨折のWPIはどのように評価されますか。
股関節部骨折については、NSW Guidelines Chapter 3がNSWの補正を前提としてAMA5 Chapter 17を適用します。最も具体的で有効な方法を用い、複数の有効な方法が適用できる場合には、Table 17-2が併用を認めていない限り、一般に最も高い有効評価が選ばれます。骨折の型、治癒後のアライメント、両下肢の真の脚長、股関節の動き、画像上の軟骨間隙、および人工関節置換後の結果が、利用できる方法を決めます。評価者は、保険者が補償対象として認めた安定した状態にNSW Guidelinesを適用しなければなりません。診断名や手術だけで割合が決まるわけではありません。
股関節部骨折の評価では、どの記録が最も有用ですか。
股関節部骨折の評価では一般に、保険者が補償対象として認めた傷害の内容、日付、および身体部位または診断名を限定する保険者の決定、関連する側、部位、区画および手技を含む画像検査報告書と手術報告書、選択された方法で必要とされる反復した可動域、安定性、アライメント、周径、脚長または神経学的測定、そして表、部位別単位、認められる結合、換算および丸めを特定する計算ワークシートが必要になります。これらの記録は、同じ診断名、診察所見、治療歴および実際の就労制限を説明している場合に最も有用です。
保険者は股関節部骨折について、通常どのような点を争いますか。
股関節部骨折では、骨折が急性のものか、仕事に関連するものか、または基礎にある骨疾患の影響を受けたものか、短縮、可動域低下または関節炎が正しい方法で測定されているか、NSWで除外されているにもかかわらず大腿骨頸部変形癒合の診断行が誤って使われていないかが、よく問題になります。対応では、診断名だけに頼るのではなく、保険者が示した理由に対し、関連する時系列、臨床所見、検査および業務内容の証拠で答える必要があります。
股関節部骨折は週次給付や適切な業務にどのように影響しますか。
股関節部骨折に関する就労能力の証拠では、立つこと、歩くこと、階段、膝をつくこと、しゃがむこと、運転および荷物の運搬、安全でない移動を求めない安全な業務、関連する場合には通勤と薬の影響を取り上げる必要があります。証明書には、労働者が安全かつ継続的に何を行えるかを記載すべきです。そのうえで、提案された業務を、それらの制限および実際の仕事上の負荷と照らし合わせて確認する必要があります。
股関節部骨折には、自動的に固定されたWPI割合が認められますか。
いいえ。股関節部骨折について確認された例の1つは、NSWにより補正されたAMA5 Table 17-4に基づく、真の差0-1.9 cm: 0% WPI (0% LEI)です。この値は、記載された基準を満たす場合にのみ適用されます。有効な下肢の評価方法がなければ、痛み、圧痛、腫れ、歩行困難だけで割合が生じることはありません。
請求状況を落ち着いて確認する支援が必要ですか？
保険者の決定を受けた場合や、傷病に関する証拠がどのようにつながるのか分からない場合、問題点を特定し、書類を整理し、次の対応を検討する支援ができます。ILARSの資金援助が承認された場合に限り、対象となる法律費用と必要な実費がカバーされることがあります。