請求の概要
診断名だけでなく、まず争点を確認します
関係し得る場面
確認すべき給付・事項
法的助言が有用な場面
請求実務での意味
このページは、医学的診断を実際の職務上の要求、就労能力証明、治療記録、保険者の決定と結び付けて確認するためのものです。診断名だけで請求が証明されると考えず、先に証拠の不足点を確認します。
評価の根拠資料
- NSW永久機能障害評価指針第1.8-1.12項：同指針が評価方法を定め、AMA5は採用され、かつNSWで修正されていない範囲でのみ使用されます。
- NSW永久機能障害評価指針第1.12項：AMA5第18章の疼痛評価は除外されます。慢性疼痛は診断された基礎疾患を通じて評価され、CRPSは該当するNSWの方法で評価されます。
- NSW永久機能障害評価指針第1.15項：評価は通常、最大医学的改善（MMI）に達するまで待つべきです。これは、状態が安定し、今後一年で大きく変化する可能性が低いことを意味します。
- NSW永久機能障害評価指針第3章は、NSWによる修正を受けた形でAMA5第17章を適用します。第3.2-3.7項は、最も具体的で有効な方法を用いること、複数の方法が適用される場合には最も高い有効な評価を選ぶこと、組み合わせ前に単位をそろえること、下肢では40% WPIを上限とすることを求めています。
- NSW永久機能障害評価指針第1.24項：日常生活動作を、算定された下肢機能障害率を増減させる目的で使用してはなりません。機能上の例は測定内容を説明するためのもので、追加の割合ではありません。
- NSW永久機能障害評価指針第3.16-3.18項：一貫しない関節可動域の所見は無効です。単一の関節内で異なる運動面の値は加算されます。関節強直では、NSWで補正された最適肢位の表と肢位による加算を使用します。
- NSW永久機能障害評価指針第3.19-3.24項：機能障害評価上の関節炎とは、画像上確認される軟骨喪失を意味します。疼痛だけから推定することはできず、関節炎の方法は、歩行、萎縮、筋力、関節可動域と組み合わせることはできません。
- NSW永久機能障害評価指針第3.10-3.15項および第3.32-3.35項：歩行は最後の手段です。歩行、萎縮、筋力検査、末梢神経の方法は下肢機能の評価が重複し得るため、表17-2の組み合わせ不可の規則に従う必要があります。CRPSはNSW指針第17章の方法を使用し、AMA5第18章の疼痛評価は使用しません。
- NSW永久機能障害評価指針第3.26-3.30項および表3.2-3.4：NSWは、診断に基づく推定、脛骨プラトー骨折、股関節・膝・足首の置換術、足首の動き、強直、後足部アライメント、足底筋膜炎の評価を修正しています。
評価対象となり得る傷病
記録には、身体部位や「痛み」という大まかな記載だけでなく、具体的な傷病名を示す必要があります。診断が明確であって初めて、必要な証拠と評価方法を判断できます。
- 下肢の軟骨喪失は、外傷性である場合、関節内骨折または不安定性の後に生じる場合、または既存の変形性関節症を業務が悪化させたことが医学的に裏付けられる場合があります。
- 関節と区画を特定して記載しなければなりません。膝では、内側、外側、膝蓋大腿区画の値を合算しません。
- デブリードマンまたは局所的な軟骨関節面再建は、NSWの修正の下では追加評価を生じさせません。
重要となる症状と医学的所見
評価で重要となる所見は、保険者が認めた診断と適用される NSW の評価方法によって異なります。所見には再現性があり、労働者の実際の機能状態と整合している必要があります。
永久機能障害は、AMA5表17-31に基づき、適切に位置合わせされた画像上の軟骨間隔から評価されます。疼痛、軋轢音、骨棘、または「関節炎」という語は、必要な測定値の代わりにはなりません。
下肢の関節炎および軟骨喪失では、関節可動域（ROM）は通常、関連する各運動面で三回測定し、その中で最大の有効値を使用します。反復測定値または診察間の所見に重要な不一致がある場合、ROMは有効な機能障害評価の指標ではありません。
下肢の関節炎および軟骨喪失に真の脚長が関連する場合、手測定は最大値を用いる規則の例外で、三回の測定値を平均します。有効な基準となる場合には、反対側の関節または下肢も比較します。
下肢の関節炎および軟骨喪失を徒手筋力低下により評価する場合、評価者は英国医学研究審議会方式による0から5までの6段階評価を使用します。これらの評価段階は等間隔ではなく順序尺度であり、NSWの方法ではAMA5表17-8を使用します。電気診断の結果は徒手筋力検査に代わるものではありません。
下肢の関節炎および軟骨喪失に関する機能障害報告書では、ROMの代わりに、または限られた場合にはROMと併せて、診断に基づく推定、画像上の軟骨喪失による方法、置換術スコア、真の脚長差、片側萎縮、筋力グレード、特定神経の欠損、または歩行による方法が必要になることがあります。
通常確認される検査と資料
検査は、特定の臨床上の疑問に答えるために行うものです。画像や検査結果は、診察所見、診断、機能制限と一致している場合に、より有用です。
- 実際の関節、骨折、腱、靱帯、軟骨、人工関節・人工物、または神経の状態を特定する荷重X線、CT、MRI、超音波、または手術記録。
- ゴニオメーターによる反復測定、安定性検査、アライメント所見、およびその比較が有効な場合の非受傷側との比較。
- 状態が最大医学的改善（MMI）に達しているかを示す整形外科、リハビリテーション、理学療法の記録。
- 歩行、立位、階段、膝をつく動作、しゃがみ込み、運転、持ち上げ、不整地に関する就労能力証明書と業務内容の証拠。これらは請求への影響を説明しますが、WPI計算を変更するものではありません。
この部位の WPI 評価方法
WPI は、その傷病に適用される NSW の永久障害評価方法に従って評価されます。診断名や手術歴だけで WPI の割合が自動的に決まるわけではありません。
下肢の関節炎および軟骨喪失では、NSW永久機能障害評価指針第3章が、NSWによる補正を前提としてAMA5第17章を適用します。最も具体的で有効な方法を用い、複数の有効な方法が当てはまる場合には、表17-2が組み合わせを認める場合を除き、通常は最も高い有効な評価を選択します。
下肢の関節炎および軟骨喪失についてROMが有効な場合、同じ関節の異なる運動面の値を加算します。同じ下肢内の部位別の値は同じ単位で示し、WPIに換算する前に組み合わせます。
下肢の関節炎および軟骨喪失の評価で関節炎を用いるには、画像上測定された軟骨喪失が必要です。膝では、最も障害の大きい区画だけを使用します。関節炎は、同じ機能喪失について歩行、萎縮、筋力、またはROMと組み合わせることはできません。
下肢の関節炎および軟骨喪失では、歩行は引き続き最後の手段として用いる単独の方法です。萎縮、徒手筋力検査、末梢神経機能障害、歩行は筋力低下の評価が重複し得るため、積み重ねて評価することはできません。診断に基づく推定は、表17-2が認める場合にのみ組み合わせます。
下肢の関節炎および軟骨喪失の計算は、NSW永久機能障害評価指針第1.24項により、日常生活動作を理由として変更することはできません。機能上の説明は証拠の意味を説明する助けになりますが、増額または減額ではありません。
表・数値の例
膝の軟骨喪失における区画ルール
最も障害の大きい膝の区画だけを使用します。区画を加算したり組み合わせたりしてはいけません関節炎は、同じ関節について歩行、萎縮、筋力、またはROMとも組み合わせません。
出典：NSW永久機能障害評価指針第3.20項およびAMA5表17-31
評価方法の例
以下は、資料に示された評価方法を別の事実関係で説明する例です。個別のWPIを予測するものではありません。
例 1
下肢の関節炎および軟骨喪失：方法を積み重ねずに選択する場合
仮定した所見： 有効な荷重撮影フィルムが、評価可能な軟骨喪失の行を裏付け、かつ有効な膝の可動域も別の評価可能な結果を生じさせると仮定します。
評価方法： 評価者は二つの方法を別々に計算し、内側、外側、膝蓋大腿区画の値を加算せず、関節炎をROMと組み合わせません。より高い有効な評価を選択します。
例示上の結果： 実際の軟骨間隔と可動域の測定値が入力されるまでは、割合を示すことはできません。この例は方法の選択を説明するもので、見積もりではありません。
出典： NSW永久機能障害評価指針第3.5項、第3.16項および第3.19-3.24項；AMA5表17-2および表17-31
通常は WPI を高めない事情
すべての症状や画像上の異常が単独で WPI に算入されるわけではありません。何を評価でき、どの所見を併合できるかは、NSW の所定の方法で判断します。
有効な下肢の評価方法がなければ、疼痛、圧痛、腫脹、または歩行困難だけで割合は生じません。
画像検査上の名称、手術名、または手術の推奨は、固定されたWPIの結果ではありません。
就労制限、週次給付、負傷前の仕事に戻れないことは、請求上重要な問題ですが、それ自体は機能障害の測定値ではありません。
日常生活動作を、算定された下肢評価を増減させるために使用することはできません。
証拠チェックリスト
有用な記録は、傷病の経過を一貫して具体的に示し、臨床所見を業務上の出来事、治療、回復状況、就労能力の問題と結び付けるものです。
- 補償対象として認められた傷害の内容、日付、および身体部位または診断を限定する保険者の決定。
- 関連する側、レベル、区画、手技を含む画像検査報告書と手術報告書。
- 選択された方法で必要となる、動き、安定性、アライメント、周径、脚長、または神経学的測定の反復記録。
- 表、部位別単位、認められる組み合わせ、換算、丸めを特定する計算ワークシート。
仕事でこの傷害が通常どのように起こるか
業務上の受傷機序は、実際の作業内容が分かるよう具体的に記録する必要があります。仕事が傷病を生じさせた、または悪化させたかは、時期、既往歴、実際の職務、医学的意見を踏まえて判断されます。
関節への直接外傷または骨折.
半月板または靱帯損傷の後に生じた外傷後の変化.
医学的に裏付けられる場合に、保険者が補償対象として認めた既存の関節炎を反復負荷が実質的に悪化させたこと.
保険者が争うことの多い点
保険者の書面上の理由を直接確認し、因果関係、診断、治療、就労能力、永久障害のうち争われている点に対応する証拠で答える必要があります。
関節炎が業務に関連するものか、既存状態にすぎないのか.
画像上の基準が実際に満たされているか.
測定された軟骨喪失の代わりに疼痛が用いられていないか.
手技を別々に評価できるのか、それとも組み合わせて評価するのか.
治療と手術に関する問題
治療資料には、対象となる臨床上の問題、期待される機能改善、検討された合理的な代替方法を示す必要があります。手術だけで責任や一定の WPI が認められるわけではありません。
理学療法、装具、注射または専門医による治療.
医学的に裏付けられる場合の修復、再建、固定または置換などの手術.
階段、運転、安全な移動を踏まえたリハビリテーション計画.
段階的な復職中に生じる症状の増悪への対応.
週次給付と就労能力
就労能力の資料では、実際の職務で安全かつ継続的にできることを具体的に示す必要があります。「軽作業」という大まかな分類だけでは十分でない場合があります。
立位、歩行、階段、膝をつく動作、しゃがみ込み、運転、荷物の運搬.
不安全な移動を求めない安全な業務.
関連する場合の通勤と薬の影響.
部分的な就労能力が過大に評価されている場合の週次給付決定.
NSW Work Injury Claim が支援できること
次の対応は、保険者の具体的な決定と、その理由に答える証拠があるかによって異なります。法的支援は、資料を整理し、適切な手続を検討する際に役立つことがあります。
診断と受傷機序を明確にする.
業務内容と医学的制限を比較する.
治療または就労能力に関する争いに対応する.
状態が安定した時点でWPIの証拠を準備する.
下肢の関節炎および軟骨喪失の請求に関するよくある質問
仕事が下肢の関節炎および軟骨喪失を引き起こしたり悪化させたりすることはありますか？
下肢の関節炎および軟骨喪失では、関連する業務歴として、関節への直接外傷または骨折、半月板または靱帯損傷の後に生じた外傷後の変化、医学的に裏付けられる場合に、保険者が補償対象として認めた既存の関節炎を反復負荷が実質的に悪化させたことなどが含まれることがあります。ただし、請求は実際の経過と医学的証拠によって判断されます。記録では、何が変化したのか、症状がいつ始まり、または悪化したのか、診断された状態が労働者の業務にどのように影響しているのかを特定する必要があります。
下肢の関節炎および軟骨喪失ではWPIはどのように評価されますか？
下肢の関節炎および軟骨喪失のWPI評価では、NSW永久機能障害評価指針第3章が、NSWによる補正を前提としてAMA5第17章を適用します。最も具体的で有効な方法を用い、複数の有効な方法が当てはまる場合には、表17-2が組み合わせを認める場合を除き、通常は最も高い有効な評価を選択します。永久機能障害は、AMA5表17-31に基づき、適切に位置合わせされた画像上の軟骨間隔から評価されます。疼痛、軋轢音、骨棘、または「関節炎」という語は、必要な測定値の代わりにはなりません。評価者は、補償対象として認められた安定した状態にNSW永久機能障害評価指針を適用しなければなりません。診断または手術だけで割合が決まるわけではありません。
下肢の関節炎および軟骨喪失の評価で最も役立つ記録は何ですか？
下肢の関節炎および軟骨喪失の評価では通常、補償対象として認められた傷害の内容、日付、身体部位または診断を限定する保険者の決定、関連する側、レベル、区画、手技を含む画像検査報告書と手術報告書、選択された方法で必要となる動き、安定性、アライメント、周径、脚長、または神経学的測定の反復記録、そして表、部位別単位、認められる組み合わせ、換算、丸めを特定する計算ワークシートが必要になります。これらの記録は、同じ診断、診察所見、治療歴、実際の就労制限を説明している場合に最も有用です。
下肢の関節炎および軟骨喪失について、保険者はどのような点をよく争いますか？
下肢の関節炎および軟骨喪失では、関節炎が業務に関連するものか、既存状態にすぎないのか、画像上の基準が実際に満たされているか、測定された軟骨喪失の代わりに疼痛が用いられていないかがよく問題になります。対応では、診断名だけに頼るのではなく、関連する経過、臨床所見、検査、業務内容の証拠を用いて、保険者が示した理由に答える必要があります。
下肢の関節炎および軟骨喪失は週次給付や適切な業務にどのように影響しますか？
下肢の関節炎および軟骨喪失に関する就労能力の証拠では、立位、歩行、階段、膝をつく動作、しゃがみ込み、運転、荷物の運搬、不安全な移動を求めない安全な業務、関連する場合の通勤と薬の影響を扱う必要があることがあります。就労能力証明書には、労働者が安全かつ継続的に何を行えるかを記載するべきです。そのうえで、提案された業務を、それらの制限と実際の仕事の要求に照らして確認する必要があります。
下肢の関節炎および軟骨喪失には固定されたWPI割合が自動的に認められますか？
いいえ。下肢の関節炎および軟骨喪失について確認済みの一例は、膝の軟骨喪失における区画ルールです。NSW永久機能障害評価指針第3.20項およびAMA5表17-31に基づき、最も障害の大きい膝の区画だけを使用し、区画を加算したり組み合わせたりしてはいけません。この扱いは、記載された基準が満たされる場合にのみ適用されます。有効な下肢の評価方法がなければ、疼痛、圧痛、腫脹、または歩行困難だけで割合は生じません。
請求状況を落ち着いて確認する支援が必要ですか？
保険者の決定を受けた場合や、傷病に関する証拠がどのようにつながるのか分からない場合、問題点を特定し、書類を整理し、次の対応を検討する支援ができます。ILARSの資金援助が承認された場合に限り、対象となる法律費用と必要な実費がカバーされることがあります。