NSW労災で手術が拒否されたときの対応

最初に、拒否理由を文書で固定します。決定書、添付報告、IME 報告、画像所見、手術申請、送付日、受領日を保存してください。保険会社が電話で説明しただけなら、どの資料に基づき、どの理由で拒否し、何を追加すれば再検討するのかを文書で求めます。

次に、争点を分けます。典型的には、手術が業務災害と関係するか、合理的かつ必要か、早すぎる・遅すぎると見られているか、保存療法が十分試されたか、画像と症状が一致するか、既往症がどこまで関係するか、手術が痛み・機能・復職能力を改善し得るかが問題になります。

NSW労災では、手術は通常 Section 60 の医療、病院、関連治療費として検討されます。保険会社は、手術が業務上の傷病に関連し、その時点で合理的かつ必要であることを求めます。つまり、痛みがあることだけでなく、その手術が業務災害の結果に対する合理的な治療選択であることを医学証拠で示す必要があります。

有効な医学意見は、診断、受傷機転、画像所見、症状と神経学的所見、これまでの保存療法、なぜ保存療法では不十分か、手術の目的、期待される機能改善、リスク、代替案、手術が遅れる場合の回復や復職への影響を説明します。

外科医に「まだ手術を支持しますか」とだけ尋ねるより、保険会社の拒否理由と IME の該当箇所を見せ、どこが医学的に正しいか、どこが不十分かを具体的に説明してもらう方が役立ちます。追加意見は、受傷経緯、画像、診察所見、職務上の制限と結び付ける必要があります。

依頼内容には、手術名、治療目的、業務災害と症状の関係、既往症や退行性変化の扱い、保存療法の経過、今手術が必要な理由、復職目標との関係、低リスクの代替案、IME が見落とした資料を含めると、争点に沿った反論になります。

手術拒否は independent medical examination（IME）や書面審査に依拠することが多いです。IME が最新 MRI、CT、X-ray、外科医報告、治療記録、certificate of capacity、実際の仕事の身体的要求、受傷前後の症状変化を見ているか確認します。資料が不完全なら、その結論は慎重に扱う必要があります。

また、推論の飛躍にも注意します。単に「退行性変化」と言うだけで業務災害による悪化を検討していない、構造的問題を認めながら機能制限を扱っていない、保存療法が十分な理由を説明していない、軽作業の suitable duties を実際の職務能力と混同している場合があります。

資料は一つの大きなメールに混ぜるより、四つに分けると整理しやすくなります。第一は時系列です。受傷、初診、画像、紹介、外科医意見、手術申請、拒否日を並べます。第二は医学証拠です。診断、画像、診察、治療経過、手術推薦、追加意見をまとめます。

第三は職務・機能証拠です。lifting、driving、bending、standing、sitting、repetitive work、残業、現場作業など、元の仕事で何が必要だったか、現在の傷病で何が制限されているかを示します。第四は保険会社資料です。拒否通知、IME、case manager のメール、追加資料要求、遅延の記録を保管します。

手術争いは単独の医療問題に見えても、Section 59A の医療費時限、週次給付、就労能力決定、whole person impairment（WPI）評価、work injury damages の見通しとつながることがあります。手術の遅れは回復、機能証拠、復職計画、長期損害評価に影響し得ます。

同時に週次給付が減額・停止されたり、suitable duties を求められたり、既往症が強調されたりする場合は、争点ごとに分けて書面で対応します。治療必要性、収入損失、就労能力、長期的な障害証拠は相互に影響しますが、反論文では見出しを分ける方が明確です。

追加医学意見を提出しても保険会社が承認しない場合、または拒否理由が主治医・外科医の意見と明確に衝突する場合、Personal Injury Commission（PIC）での治療費争いを検討します。PIC に進むべきかは、不満の強さではなく、決定書、医学証拠、争点、手続の時期で判断します。

準備段階では、拒否決定、手術を支持する医学意見、IME への反論、画像、治療記録、職務上の機能制限、費用・治療計画をそろえます。資料が争点別に整理されているほど、追加証拠が必要なのか、再検討を求めるのか、正式な争いに進むのかを判断しやすくなります。