請求の概要
診断名だけでなく、まず争点を確認します
関係し得る場面
確認すべき給付・事項
法的助言が有用な場面
請求実務での意味
このページは、医学的診断を実際の職務上の要求、就労能力証明、治療記録、保険者の決定と結び付けて確認するためのものです。診断名だけで請求が証明されると考えず、先に証拠の不足点を確認します。
評価の根拠資料
- NSW Guidelines for the Evaluation of Permanent Impairment, paras 1.8-1.12：評価方法はNSW Guidelinesが定め、AMA5はNSWで採用され、かつ修正されていない範囲でのみ使われます。
- NSW Guidelines para 1.12：AMA5 Chapter 18の疼痛評価は除外されています。慢性疼痛は、診断された基礎疾患を通じて評価され、CRPSは該当するNSWの方法で評価されます。
- NSW Guidelines para 1.15：評価は通常、最大医学的改善に達するまで待つべきです。これは、状態が安定し、今後一年で大きく変化する可能性が低いことを意味します。
- NSW Guidelines Chapter 3は、NSWによる修正を前提としてAMA5 Chapter 17を適用します。Paragraphs 3.2-3.7は、最も具体的で有効な方法を用いること、複数の方法が当てはまる場合には最も高い有効な評価を選ぶこと、組み合わせ前に単位をそろえること、下肢について40% WPIの上限を守ることを求めています。
- NSW Guidelines para 1.24：計算された下肢機能障害率を増減する目的で、日常生活動作を使ってはいけません。機能面の例は測定内容を説明するためのものであり、追加のパーセンテージではありません。
- NSW Guidelines paras 3.16-3.18：一貫しない関節可動域所見は無効です。同じ関節内の異なる運動面の値は加算されます。関節強直では、NSWで補正された最適肢位の表と肢位による加算を使います。
- NSW Guidelines paras 3.19-3.24：機能障害評価上の関節炎とは、画像上確認される軟骨喪失を意味します。疼痛だけから推定することはできず、関節炎の方法は、歩行、萎縮、筋力または関節可動域と組み合わせることはできません。
- NSW Guidelines paras 3.10-3.15 and 3.32-3.35：歩行は最後の手段です。歩行、萎縮、筋力検査および末梢神経の方法は下肢機能を重複して評価する可能性があるため、Table 17-2の非組み合わせ規則に従う必要があります。CRPSにはAMA5 Chapter 18の疼痛評価ではなく、NSW Chapter 17の方法を使います。
- NSW Guidelines paras 3.26-3.30 and Tables 3.2-3.4：NSWは、診断に基づく推定、脛骨プラトー骨折、股関節・膝・足首の置換術、足首の動き、強直、後足部アライメント、足底筋膜炎の評価を修正しています。
評価対象となり得る傷病
記録には、身体部位や「痛み」という大まかな記載だけでなく、具体的な傷病名を示す必要があります。診断が明確であって初めて、必要な証拠と評価方法を判断できます。
- 人工股関節全置換術または人工骨頭置換術は、保険者が補償対象として認めた大腿骨頸部骨折、外傷後関節炎、無血管壊死、またはその他の認められた股関節病態に続いて行われることがあります。
- 置換術の評価では、安定した結果が問題になります。これには、疼痛、跛行、歩行距離、補助具、階段、座位、靴と靴下、公共交通機関、固定変形、肢長および股関節可動域が含まれます。
- 再置換術、ゆるみ、脱臼または感染がある場合は、現在の整形外科証拠が必要であり、状態がまだ安定していないことを意味する場合があります。
重要となる症状と医学的所見
評価で重要となる所見は、保険者が認めた診断と適用される NSW の評価方法によって異なります。所見には再現性があり、労働者の実際の機能状態と整合している必要があります。
AMA5 Table 17-34は、所定の人工股関節置換術の点数をすべて加算します。NSWでは、6ブロックを600メートル、3ブロックを300メートルとして扱い、人工骨頭置換術は人工股関節全置換術と同じように評価されます。
人工股関節置換術では、関節可動域は通常、関連する各運動面で3回測定し、最も大きい有効な結果を使います。反復測定値または複数の診察間の所見に実質的な不一致がある場合、ROMは有効な機能障害パラメータではありません。
人工股関節置換術で真の脚長が問題となる場合、手測定は最大値を採用する規則の例外です。3回の測定値を平均します。有効な基準になる場合には、反対側の関節または肢とも比較します。
人工股関節置換術を徒手筋力低下によって評価する場合、診察者は0から5までの6段階の英国医学研究評議会（MRC）グレードを使います。これらのグレードは等間隔ではなく順序尺度であり、NSWの方法ではAMA5 Table 17-8を使います。電気診断の結果は、徒手筋力検査の代わりにはなりません。
人工股関節置換術の機能障害報告書では、関節可動域（ROM）の代わりに、または限られた場合にはROMと併せて、診断に基づく推定、画像上の軟骨喪失法、置換術スコア、真の肢長差、片側萎縮、筋力グレード、特定神経の障害、または歩行法が必要になることがあります。
通常確認される検査と資料
検査は、特定の臨床上の疑問に答えるために行うものです。画像や検査結果は、診察所見、診断、機能制限と一致している場合に、より有用です。
- 実際の関節、骨折、腱、靱帯、軟骨、人工関節または神経の状態を特定する荷重位X線、CT、MRI、超音波または手術記録。
- ゴニオメーターによる反復測定、安定性検査、アライメント所見、および比較が有効な場合の健側との比較。
- 状態が最大医学的改善に達しているかを示す整形外科、リハビリテーションおよび理学療法の記録。
- 歩行、立位、階段、膝をつく動作、しゃがみ込み、運転、持ち上げ、不整地に関する就労能力証明書と業務内容の証拠。これらは請求への影響を説明しますが、全身障害率（WPI）の計算を変えるものではありません。
この部位の WPI 評価方法
WPI は、その傷病に適用される NSW の永久障害評価方法に従って評価されます。診断名や手術歴だけで WPI の割合が自動的に決まるわけではありません。
人工股関節置換術では、NSW Guidelines Chapter 3が、NSWの修正を前提としてAMA5 Chapter 17を適用します。最も具体的で有効な方法を使い、複数の有効な方法が当てはまる場合には、Table 17-2が組み合わせを認める場合を除き、通常は最も高い有効な評価を選びます。
人工股関節置換術について関節可動域（ROM）が有効な場合、同じ関節の異なる運動面の値を加算します。同じ肢内の部位別の値は同じ単位で表し、全身障害率（WPI）へ換算する前に組み合わせます。
人工股関節置換術では、股関節屈曲は膝を胸に近づける動き、伸展は脚を体の後方へ動かす動きです。外転と内転は脚を正中線から離す、または正中線へ近づける動きで、内旋と外旋は大腿を内側または外側へ回す動きです。
人工股関節置換術の評価で関節炎を用いるには、画像上測定された軟骨喪失が必要です。膝では、最も障害の大きい区画だけを使います。関節炎は、同じ損失について、歩行、萎縮、筋力または関節可動域（ROM）と組み合わせることはできません。
人工股関節置換術では、歩行は最後の手段として用いる単独の方法にとどまります。萎縮、徒手筋力検査、末梢神経障害および歩行は、筋力低下を重複して評価する可能性があり、積み上げることはできません。診断に基づく推定は、Table 17-2が認める場合にのみ組み合わせます。
人工股関節置換術の計算は、NSW paragraph 1.24に基づき、日常生活動作を理由に変更することはできません。機能面の説明は証拠を説明する助けになりますが、増額または減額ではありません。
表・数値の例
例示された「可」の人工股関節置換術の結果
78点：50% LEI または 20% WPIこれは完了した点数計算の結果であり、股関節手術について自動的に適用される値ではありません。
出典：AMA5 Tables 17-33 and 17-34（NSW paras 3.29-3.30の適用を受ける）
評価方法の例
以下は、資料に示された評価方法を別の事実関係で説明する例です。個別のWPIを予測するものではありません。
例 1
人工股関節全置換術の点数をWPIへ換算する例
仮定した所見： 軽い痛みと跛行、杖の使用、600メートルの歩行耐容、階段での手すり使用、靴と靴下の着脱が容易であること、1時間の座位耐容、公共交通機関の利用、固定変形または拘縮がないこと、1 cmの差、および股関節可動域の測定により合計78点となることを仮定します。
評価方法： AMA5 Table 17-34は、所定の疼痛、機能、変形および可動域の点数を加算します。NSW paragraph 3.30は、6ブロックを600メートル、3ブロックを300メートルとして扱います。
例示上の結果： 78点の股関節の結果は「可」に該当します。AMA5 Table 17-33は、その仮定上の結果を50% LEIまたは20% WPIへ換算します。この言い換えた説明例は、個別の労働者についての予測を示すものではありません。
出典： NSW Guidelines paras 3.29-3.30; AMA5 Tables 17-33 and 17-34；提供されたAMA5補助資料を基にした要約
通常は WPI を高めない事情
すべての症状や画像上の異常が単独で WPI に算入されるわけではありません。何を評価でき、どの所見を併合できるかは、NSW の所定の方法で判断します。
股関節の人工関節、杖または継続する痛みだけでは、所定の各採点項目が完了するまで区分は選ばれません。
有効な下肢評価方法がない限り、疼痛、圧痛、腫れまたは歩行困難だけでパーセンテージは生じません。
画像検査上の名称、手術名または手術の推奨は、固定されたWPI結果ではありません。
就労制限、週次給付および受傷前の仕事に戻れないことは重要な請求上の問題ですが、それ自体は機能障害の測定値ではありません。
日常生活動作を用いて、計算された下肢評価を増減することはできません。
証拠チェックリスト
有用な記録は、傷病の経過を一貫して具体的に示し、臨床所見を業務上の出来事、治療、回復状況、就労能力の問題と結び付けるものです。
- 補償対象として認められた傷害の内容、日付、および身体部位または診断を限定する保険者の決定。
- 関連する側、レベル、区画および手技を含む画像報告書と手術報告書。
- 選択された方法で必要となる反復した可動域、安定性、アライメント、周径、肢長または神経学的測定。
- 表、部位別単位、許可される組み合わせ、換算および丸めを明示する計算ワークシート。
仕事でこの傷害が通常どのように起こるか
業務上の受傷機序は、実際の作業内容が分かるよう具体的に記録する必要があります。仕事が傷病を生じさせた、または悪化させたかは、時期、既往歴、実際の職務、医学的意見を踏まえて判断されます。
大腿骨頸部または寛骨臼の骨折.
保険者が補償対象として認めた股関節傷害後の外傷後関節炎.
医学的に裏付けられる場合に、保険者が補償対象として認めた股関節の病態が業務により悪化して置換術に至ったこと.
保険者が争うことの多い点
保険者の書面上の理由を直接確認し、因果関係、診断、治療、就労能力、永久障害のうち争われている点に対応する証拠で答える必要があります。
置換術が、保険者が補償対象として認めた業務上の傷害または既存の関節炎のどちらに関連するか.
術後結果が安定しているか.
疼痛、機能、動きおよび歩行距離が正しく測定されているか.
業務内容が、安全な移動能力や股関節の注意事項を超えていないか.
治療と手術に関する問題
治療資料には、対象となる臨床上の問題、期待される機能改善、検討された合理的な代替方法を示す必要があります。手術だけで責任や一定の WPI が認められるわけではありません。
裏付けがある場合の整形外科での経過観察、理学療法、歩行リハビリテーションおよび合併症の管理.
週次給付と就労能力
就労能力の資料では、実際の職務で安全かつ継続的にできることを具体的に示す必要があります。「軽作業」という大まかな分類だけでは十分でない場合があります。
立位、歩行、階段、膝をつく動作、しゃがみ込み、運転および荷物の運搬.
不安全な移動負荷を避ける安全な業務.
関連する場合の通勤および薬の影響.
部分的な就労能力が過大に評価されている場合の週次給付決定.
NSW Work Injury Claim が支援できること
次の対応は、保険者の具体的な決定と、その理由に答える証拠があるかによって異なります。法的支援は、資料を整理し、適切な手続を検討する際に役立つことがあります。
診断と受傷機序を明確にする.
業務内容と医学的制限を比較する.
治療または就労能力に関する争いに対応する.
状態が安定した時点で全身障害率（WPI）の証拠を準備する.
人工股関節置換術の請求に関するよくある質問
業務は人工股関節置換術の原因または悪化要因になり得ますか？
人工股関節置換術では、関連する業務歴として、大腿骨頸部または寛骨臼の骨折、保険者が補償対象として認めた股関節傷害後の外傷後関節炎、医学的に裏付けられる場合に、保険者が補償対象として認めた股関節の病態が業務により悪化して置換術に至ったことが問題になる場合があります。ただし、請求は実際の経過と医学的証拠によって判断されます。記録では、何が変化したのか、症状がいつ始まり、または悪化したのか、診断された状態が労働者の職務にどのように影響しているのかを特定する必要があります。
人工股関節置換術のWPIはどのように評価されますか？
人工股関節置換術では、NSW Guidelines Chapter 3が、NSWの修正を前提としてAMA5 Chapter 17を適用します。最も具体的で有効な方法を使い、複数の有効な方法が当てはまる場合には、Table 17-2が組み合わせを認める場合を除き、通常は最も高い有効な評価を選びます。AMA5 Table 17-34は、所定の人工股関節置換術の点数をすべて加算します。NSWでは、6ブロックを600メートル、3ブロックを300メートルとして扱い、人工骨頭置換術は人工股関節全置換術と同じように評価されます。評価者は、保険者が補償対象として認めた安定した状態にNSW Guidelinesを適用しなければなりません。診断または手術だけで割合が決まるわけではありません。
人工股関節置換術の評価では、どの記録が最も有用ですか？
人工股関節置換術の評価では一般に、補償対象として認められた傷害の内容、日付、および身体部位または診断を限定する保険者の決定、関連する側、レベル、区画および手技を含む画像報告書と手術報告書、選択された方法で必要となる反復した可動域、安定性、アライメント、周径、肢長または神経学的測定、ならびに表、部位別単位、許可される組み合わせ、換算および丸めを明示する計算ワークシートが必要になることが多いです。これらの記録は、同じ診断、診察所見、治療歴および実際の就労制限を説明している場合に最も有用です。
保険者は人工股関節置換術について、どのような点を争うことが多いですか？
人工股関節置換術でよく問題になるのは、置換術が、保険者が補償対象として認めた業務上の傷害または既存の関節炎のどちらに関連するか、術後結果が安定しているか、疼痛、機能、動きおよび歩行距離が正しく測定されているか、といった点です。対応では、診断名だけに頼るのではなく、保険者が示した理由に対し、関連する経過、臨床所見、検査結果、業務内容の証拠で答える必要があります。
人工股関節置換術は、週次給付や適切な業務にどのように影響しますか？
人工股関節置換術の就労能力に関する証拠では、立位、歩行、階段、膝をつく動作、しゃがみ込み、運転および荷物の運搬、不安全な移動負荷を避ける安全な業務、関連する場合には通勤や薬の影響を扱う必要がある場合があります。就労能力証明書には、労働者が安全かつ継続的にできることを記載するべきです。そのうえで、提案された業務を、それらの制限と実際の仕事の要求に照らして確認する必要があります。
人工股関節置換術には、自動的に固定されたWPI割合が認められますか？
いいえ。人工股関節置換術について確認済みの一例は、例示された「可」の人工股関節置換術の結果、すなわち78点：50% LEI または 20% WPIで、AMA5 Tables 17-33 and 17-34（NSW paras 3.29-3.30の適用を受ける）に基づきます。この値は、示された基準を満たす場合にのみ適用されます。股関節の人工関節、杖または継続する痛みだけでは、所定の各採点項目が完了するまで区分は選ばれません。
請求状況を落ち着いて確認する支援が必要ですか？
保険者の決定を受けた場合や、傷病に関する証拠がどのようにつながるのか分からない場合、問題点を特定し、書類を整理し、次の対応を検討する支援ができます。ILARSの資金援助が承認された場合に限り、対象となる法律費用と必要な実費がカバーされることがあります。