請求の概要
診断名だけでなく、まず争点を確認します
関係し得る場面
確認すべき給付・事項
法的助言が有用な場面
請求実務での意味
このページは、医学的診断を実際の職務上の要求、就労能力証明、治療記録、保険者の決定と結び付けて確認するためのものです。診断名だけで請求が証明されると考えず、先に証拠の不足点を確認します。
評価の根拠資料
- 永久機能障害評価に関するNSWガイドライン第1.8-1.12項：評価方法はNSWガイドラインが定め、AMA5はNSWで採用され、かつ修正されていない範囲でのみ使われます。
- NSWガイドライン第1.12項：AMA5第18章の疼痛評価は除外されています。慢性疼痛は、診断された基礎疾患を通じて評価され、CRPSは該当するNSWの方法で評価されます。
- NSWガイドライン第1.15項：評価は通常、最大医学的改善（MMI）に達するまで待つべきです。これは、状態が安定し、今後一年で大きく変化する可能性が低いことを意味します。
- NSWガイドライン第3章は、NSWによる修正を前提としてAMA5第17章を適用します。第3.2-3.7項は、最も具体的で有効な方法を用いること、複数の方法が当てはまる場合には最も高い有効な評価を選ぶこと、組み合わせ前に単位をそろえること、下肢について40% WPIの上限を守ることを求めています。
- NSWガイドライン第1.24項：計算された下肢機能障害率を増減する目的で、日常生活動作を使ってはいけません。機能面の例は測定内容を説明するためのものであり、追加のパーセンテージではありません。
- NSWガイドライン第3.16-3.18項：一貫しない関節可動域所見は無効です。同じ関節内の異なる運動面の値は加算されます。関節強直では、NSWで補正された最適肢位の表と肢位による加算を使います。
- NSWガイドライン第3.19-3.24項：機能障害評価上の関節炎とは、画像上確認される軟骨喪失を意味します。疼痛だけから推定することはできず、関節炎の方法は、歩行、萎縮、筋力または関節可動域と組み合わせることはできません。
- NSWガイドライン第3.10-3.15項および第3.32-3.35項：歩行は最後の手段です。歩行、萎縮、筋力検査および末梢神経の方法は下肢機能を重複して評価する可能性があるため、表17-2の非組み合わせ規則に従う必要があります。CRPSにはAMA5第18章の疼痛評価ではなく、NSWガイドライン第17章の方法を使います。
- NSWガイドライン第3.26-3.30項および表3.2-3.4：NSWは、診断に基づく推定、脛骨プラトー骨折、股関節・膝・足首の置換術、足首の動き、強直、後足部アライメント、足底筋膜炎の評価を修正しています。
評価対象となり得る傷病
記録には、身体部位や「痛み」という大まかな記載だけでなく、具体的な傷病名を示す必要があります。診断が明確であって初めて、必要な証拠と評価方法を判断できます。
- 真の構造的な脚長差は、骨折短縮、変形癒合、骨盤損傷、成長障害、または保険者が補償対象として認めた関節再建術に続いて生じることがあります。
- 骨盤傾斜、側弯症、股関節または膝の拘縮による見かけ上の短縮は別のものであり、真の下肢長の表に入れるべきではありません。
- 特に両脚に異常がある場合、原因と左右の別は、保険者が補償対象として認めた傷害と結び付ける必要があります。
重要となる症状と医学的所見
評価で重要となる所見は、保険者が認めた診断と適用される NSW の評価方法によって異なります。所見には再現性があり、労働者の実際の機能状態と整合している必要があります。
臨床測定の方法を明記しなければなりません。手測定の場合は、3回の測定値を平均します。利用可能な全下肢CTが優先されることはありますが、この測定だけを目的としてCTを依頼すべきではありません。
脚長差では、関節可動域は通常、関連する各運動面で3回測定し、有効な最大値を使います。反復測定値または複数の診察間の所見に実質的な不一致がある場合、ROMは有効な機能障害パラメータではありません。
脚長差に真の下肢長が関連する場合、手測定は最大値を採用する規則の例外です。3回の測定値を平均します。有効な基準になる場合には、反対側の関節または肢とも比較します。
脚長差を徒手筋力低下によって評価する場合、診察者は、医学研究審議会方式による0から5までの6段階評価を使います。これらの評価は等間隔ではなく順序尺度であり、NSWの方法ではAMA5表17-8を使います。電気診断の結果は、徒手筋力検査の代わりにはなりません。
脚長差の機能障害報告書では、関節可動域（ROM）の代わりに、または限られた場合にはROMと併せて、診断に基づく推定、画像上の軟骨喪失法、置換術スコア、真の肢長差、片側萎縮、筋力グレード、特定神経の欠損、または歩行法が必要になることがあります。
通常確認される検査と資料
検査は、特定の臨床上の疑問に答えるために行うものです。画像や検査結果は、診察所見、診断、機能制限と一致している場合に、より有用です。
- 実際の関節、骨折、腱、靱帯、軟骨、人工関節または神経の状態を特定する荷重位X線、CT、MRI、超音波または手術記録。
- ゴニオメーターによる反復測定、安定性検査、アライメント所見、および比較が有効な場合の健側との比較。
- 状態が最大医学的改善（MMI）に達しているかを示す整形外科、リハビリテーションおよび理学療法の記録。
- 歩行、立位、階段、膝をつく動作、しゃがみ込み、運転、持ち上げ、不整地に関する就労能力証明書と業務内容の証拠。これらは請求への影響を説明しますが、全身障害率（WPI）の計算を変えるものではありません。
この部位の WPI 評価方法
WPI は、その傷病に適用される NSW の永久障害評価方法に従って評価されます。診断名や手術歴だけで WPI の割合が自動的に決まるわけではありません。
脚長差では、NSWガイドライン第3章が、NSWの修正を前提としてAMA5第17章を適用します。最も具体的で有効な方法を使い、複数の有効な方法が当てはまる場合には、表17-2が組み合わせを認める場合を除き、通常は最も高い有効な評価を選びます。
脚長差について関節可動域（ROM）が有効な場合、同じ関節の異なる運動面の値を加算します。同じ肢内の部位別の値は同じ単位で表し、全身障害率（WPI）へ換算する前に組み合わせます。
脚長差の評価で関節炎を用いるには、画像上測定された軟骨喪失が必要です。膝では、最も障害の大きい区画だけを使います。関節炎は、同じ機能喪失について、歩行、萎縮、筋力または関節可動域（ROM）と組み合わせることはできません。
脚長差では、歩行は引き続き最後の手段として用いる単独の方法です。萎縮、徒手筋力検査、末梢神経障害および歩行は、筋力低下を重複して評価する可能性があり、積み上げることはできません。診断に基づく推定は、表17-2が認める場合にのみ組み合わせます。
脚長差の計算は、NSWガイドライン第1.24項に基づき、日常生活動作を理由に変更することはできません。機能面の説明は証拠を説明する助けになりますが、増額または減額ではありません。
表・数値の例
真の差 0-1.9 cm
0% WPI (0% LEI)NSWの表は、検証済みの真の差が2 cmある場合から始まります。
出典：NSW補正後のAMA5表17-4
真の差 2-2.9 cm
3% WPI (8% LEI)臨床測定では、測定方法を明記しなければなりません。手測定の場合、最大値を採用するのではなく、3回の測定値を平均します。
出典：NSW補正後のAMA5表17-4
真の差 3-3.9 cm
5% WPI (13% LEI)真の構造的短縮は、骨盤傾斜または拘縮による見かけ上の短縮と区別する必要があります。
出典：NSW補正後のAMA5表17-4
真の差 4-4.9 cm
7% WPI (18% LEI)このNSWの補正は、基礎となるAMA5の表にある低い値を置き換えるものです。
出典：NSW補正後のAMA5表17-4
真の差 5 cm以上
8% WPI (19% LEI)それでも脚長差については、信頼できる両側測定と、保険者が補償対象として認めた傷害との因果関係が必要です。
出典：NSW補正後のAMA5表17-4
評価方法の例
以下は、資料に示された評価方法を別の事実関係で説明する例です。個別のWPIを予測するものではありません。
例 1
治癒した大腿骨骨折後の真の脚短縮
仮定した所見： 健側の脚は82 cmです。患側の脚を手測定した3回の値は78 cm、77 cm、79 cmで、平均は78 cm、真の差は4 cmです。
評価方法： 手測定による肢長では、3回の測定値の平均を使います。4 cmの差は、NSW補正後の表17-4の4-4.9 cmの行に該当します。
例示上の結果： 補正後のNSWの行は7% WPI (18% LEI)です。NSWの補正が優先されるため、これは古い基礎AMA5の例とは意図的に異なります。これは説明例であり、特定の労働者についての見積りではありません。
出典： NSWガイドライン第3.8-3.9項および補正後のAMA5表17-4；AMA5第17章の例を言い換えたもの
通常は WPI を高めない事情
すべての症状や画像上の異常が単独で WPI に算入されるわけではありません。何を評価でき、どの所見を併合できるかは、NSW の所定の方法で判断します。
手測定による肢長の最大値を使うこと、片脚だけを測定すること、または自覚的な短縮感に頼ることは、NSWの方法ではありません。
疼痛、圧痛、腫れ、歩行困難だけでは、有効な下肢評価方法がない限り、パーセンテージは生じません。
画像診断上の名称、手術名、または手術の推奨は、固定された全身障害率（WPI）の結果ではありません。
就労制限、週次給付、受傷前の仕事に戻れないことは請求上重要な問題ですが、それ自体は機能障害の測定値ではありません。
日常生活動作を用いて、計算された下肢評価を増減することはできません。
証拠チェックリスト
有用な記録は、傷病の経過を一貫して具体的に示し、臨床所見を業務上の出来事、治療、回復状況、就労能力の問題と結び付けるものです。
- 補償対象として認められた傷害の内容、日付、および身体部位または診断を限定する保険者の決定。
- 関連する側、レベル、区画および手技を含む画像報告書と手術報告書。
- 選択された方法で必要となる反復した可動域、安定性、アライメント、周径、肢長または神経学的測定。
- 表、部位別単位、許可される組み合わせ、換算および丸めを明示する計算ワークシート。
仕事でこの傷害が通常どのように起こるか
業務上の受傷機序は、実際の作業内容が分かるよう具体的に記録する必要があります。仕事が傷病を生じさせた、または悪化させたかは、時期、既往歴、実際の職務、医学的意見を踏まえて判断されます。
業務上の事故後に起きた骨折短縮または変形癒合.
真の下肢長を変える骨盤または股関節の傷害.
保険者が補償対象として認めた傷害に関連する関節再建術または成長障害.
保険者が争うことの多い点
保険者の書面上の理由を直接確認し、因果関係、診断、治療、就労能力、永久障害のうち争われている点に対応する証拠で答える必要があります。
短縮が真のものなのか、骨盤傾斜または拘縮による見かけ上のものにすぎないのか.
測定値が一貫しているかどうか.
その脚長差が、保険者が補償対象として認めた業務上の傷害によって生じたものかどうか.
歩行またはその他の下肢への影響が、同じ喪失を重複して数えることになるかどうか.
治療と手術に関する問題
治療資料には、対象となる臨床上の問題、期待される機能改善、検討された合理的な代替方法を示す必要があります。手術だけで責任や一定の WPI が認められるわけではありません。
理学療法、装具、注射または専門医による治療.
医学的に裏付けられる場合の修復、再建、固定または置換などの手術.
階段、運転、安全な移動能力を踏まえたリハビリテーション計画.
段階的な復職中に起こる症状悪化の管理.
週次給付と就労能力
就労能力の資料では、実際の職務で安全かつ継続的にできることを具体的に示す必要があります。「軽作業」という大まかな分類だけでは十分でない場合があります。
立位、歩行、階段、膝をつく動作、しゃがみ込み、運転および荷物の運搬.
不安全な移動負荷を避ける安全な業務.
関連する場合の通勤および薬の影響.
部分的な就労能力が過大に評価されている場合の週次給付決定.
NSW Work Injury Claim が支援できること
次の対応は、保険者の具体的な決定と、その理由に答える証拠があるかによって異なります。法的支援は、資料を整理し、適切な手続を検討する際に役立つことがあります。
診断と受傷機序を明確にする.
業務内容と医学的制限を比較する.
治療または就労能力に関する争いに対応する.
状態が安定した時点で全身障害率（WPI）の証拠を準備する.
脚長差の請求に関するよくある質問
仕事が脚長差を引き起こしたり悪化させたりすることはありますか？
脚長差では、関連する業務歴として、業務上の事故後に起きた骨折短縮または変形癒合、真の下肢長を変える骨盤または股関節の傷害、保険者が補償対象として認めた傷害に関連する関節再建術または成長障害が問題になる場合があります。ただし、請求は実際の経過と医学的証拠によって判断されます。記録では、何が変わったのか、症状がいつ始まり、または悪化したのか、診断された状態が労働者の業務にどのように影響しているのかを示す必要があります。
脚長差のWPIはどのように評価されますか？
脚長差では、NSWガイドライン第3章が、NSWの修正を前提としてAMA5第17章を適用します。最も具体的で有効な方法を使い、複数の有効な方法が当てはまる場合には、表17-2が組み合わせを認める場合を除き、通常は最も高い有効な評価を選びます。臨床測定の方法を明記しなければなりません。手測定の場合は、3回の測定値を平均します。利用可能な全下肢CTが優先されることはありますが、この測定だけを目的としてCTを依頼すべきではありません。評価者は、保険者が補償対象として認めた安定した状態にNSWガイドラインを適用しなければなりません。診断または手術だけで割合が決まるわけではありません。
脚長差の評価では、どの記録が最も有用ですか？
脚長差の評価では一般に、補償対象として認められた傷害の内容、日付、および身体部位または診断を限定する保険者の決定、関連する側、レベル、区画および手技を含む画像報告書と手術報告書、選択された方法で必要となる反復した可動域、安定性、アライメント、周径、肢長または神経学的測定、ならびに表、部位別単位、許可される組み合わせ、換算および丸めを明示する計算ワークシートが必要になることが多いです。これらの記録は、同じ診断、診察所見、治療歴および実際の就労制限を説明している場合に最も有用です。
保険者は脚長差について、どのような点をよく争いますか？
脚長差でよく問題になるのは、短縮が真のものなのか、骨盤傾斜または拘縮による見かけ上のものにすぎないのか、測定値が一貫しているかどうか、その脚長差が保険者が補償対象として認めた業務上の傷害によって生じたものかどうか、といった点です。対応では、診断名だけに頼るのではなく、保険者が示した理由に対し、関連する経過、臨床所見、検査結果、業務内容の証拠で答える必要があります。
脚長差は、週次給付や適切な業務にどのように影響しますか？
脚長差の就労能力に関する証拠では、立位、歩行、階段、膝をつく動作、しゃがみ込み、運転および荷物の運搬、不安全な移動負荷を避ける安全な業務、関連する場合には通勤や薬の影響を扱う必要がある場合があります。就労能力証明書には、労働者が安全かつ継続的にできることを記載するべきです。そのうえで、提案された業務を、それらの制限と実際の仕事の要求に照らして確認する必要があります。
脚長差には自動的に固定されたWPI割合が付くのですか？
いいえ。脚長差について確認されている一例は、NSW補正後のAMA5表17-4に基づく、真の差0-1.9 cm：0% WPI (0% LEI)です。その値は、記載された基準を満たす場合にのみ適用されます。手測定による肢長の最大値を使うこと、片脚だけを測定すること、または自覚的な短縮感に頼ることは、NSWの方法ではありません。
請求状況を落ち着いて確認する支援が必要ですか？
保険者の決定を受けた場合や、傷病に関する証拠がどのようにつながるのか分からない場合、問題点を特定し、書類を整理し、次の対応を検討する支援ができます。ILARSの資金援助が承認された場合に限り、対象となる法律費用と必要な実費がカバーされることがあります。