保険会社が決定を出さない場合はどうすればよいですか？

法律は特定の不履行に義務・効果を定めますが、期間経過だけで請求したすべての負傷・費用が承認されたとはいえません。給付、適切な通知・請求、暫定承認、不足資料、求める救済により異なります。

担当者が「review中」と言うだけでは法的位置付けが不明です。暫定承認、最終承認、紛争、reasonable excuse、特定資料待ちのどれかを書面で確認します。

2026年Guidelines第3部の請求では、不完全な請求を受けた保険者は3営業日以内に、必要な追加資料を書面で特定します。一部の一次性心理・relevant injuryには別のRegulation要件があります。

項目ごとに回答し、曖昧・過大な依頼には決定との関連を尋ね、提出証明を残します。資料依頼は、無期限の遅延や無関係資料の取得を自動的に認めるものではありません。

• 雇用主へ報告した日と証明。
• 保険者の初期通知受領日と請求番号。
• 請求、Certificate of Capacity、治療申請、見積り、報告を提出した日。
• 不足資料依頼と回答日。
• 暫定承認、reasonable excuse、不完全請求通知。
• 追跡連絡、書面エスカレーション、提示された決定予定日。

IROは、請求決定の遅れを含む、労災上の権利・義務に影響する保険者行為の苦情を扱います。保険者へ連絡し解決を支援でき、公表資料でも責任決定遅延が継続的問題とされています。

苦情自体は責任を決定せず、PIC申請の代わりではありません。請求番号、保険者、求める決定、提出証明、経過期間、連絡履歴、実際の影響をIROへ示します。

適切なPIC申請は、給付と、正式な紛争か未決定かによります。PIC Rulesには、一定の未決定についてinterim payment directionの手続があり、一部の医療費未決定も含みます。他は責任紛争または医療手続が必要です。

21日が経過しただけで一般的申請を出しません。法定権利、相手方、求める命令、証拠を明確にします。適格な法律支援はILARS対象になり得ますが、Approved Lawyerの評価とIRO承認が必要です。

SIRAは身体請求、一次性心理的負傷、いじめ・セクシュアルハラスメント・人種的ハラスメント・過大な業務要求によるrelevant injuryを区別します。後者には最大42日のdetermination period、interim entitlement、必須internal review、Industrial Relations Commissionでのrelevant conduct判断が関係し得ます。

relevant injuryに7日暫定責任表を機械的に適用しません。通知日、負傷区分、出来事を確認します。身体負傷に続発する心理症状は同じ区分ではありません。特別労働者制度は本稿対象外です。

説明用の例です。労働者が専門治療申請、見積り、臨床理由を保険者へ送りましたが決定がありません。元のメール受領を保存し、不足資料を尋ね、欠如が特定されないため21日期間を示す時系列を作りました。IRO苦情と適切なPIC救済について助言を求めることが考えられます。治療費の支払を確定する例ではありません。