請求の概要
診断名だけでなく、まず争点を確認します
関係し得る場面
確認すべき給付・事項
法的助言が有用な場面
請求実務での意味
このページは、医学的診断を実際の職務上の要求、就労能力証明、治療記録、保険者の決定と結び付けて確認するためのものです。診断名だけで請求が証明されると考えず、先に証拠の不足点を確認します。
評価の根拠資料
- NSW Guidelines for the Evaluation of Permanent Impairment, paras 1.8-1.12: 評価方法はNSW Guidelinesが定め、AMA5は採用され、かつ変更されていない範囲でのみ用いられます。
- NSW Guidelines para 1.12: AMA5 Chapter 18の痛みは除外されます。慢性疼痛は基礎となる診断済みの状態を通じて評価され、CRPSは該当するNSWの方法で評価されます。
- NSW Guidelines para 1.15: 評価は通常、最大限の医学的改善（MMI）に達するまで待つべきです。これは、状態が安定し、今後1年間に大きく変化する可能性が低いことを意味します。
- NSW Guidelines Chapter 5は、NSWによる修正に従ってAMA5 Chapter 13を適用します。Paragraph 5.4は、裏付けのある意識、認知、コミュニケーション、および神経学的基盤のある情緒または行動の機能障害を評価し、二重評価を避けて合算することを求めています。
- NSW Guidelines para 5.9: TBIの大脳評価には、重度または高エネルギーの頭部衝撃と、医学的に確認された有意なGlasgow Coma Scaleの異常、外傷後健忘の期間、または頭蓋内CT/MRI所見のうち少なくとも1つが必要です。
- NSW Guidelines paras 5.2-5.3: 脊髄損傷にはAMA5 Chapter 15 Table 15-6を用い、末梢神経には該当する上肢、下肢または脊椎の規定を用います。
評価対象となり得る傷病
記録には、身体部位や「痛み」という大まかな記載だけでなく、具体的な傷病名を示す必要があります。診断が明確であって初めて、必要な証拠と評価方法を判断できます。
- 頭蓋骨骨折は、線状骨折、陥没骨折、頭蓋底骨折、または眼窩や顔面骨格に及ぶ骨折であることがあり、頭蓋内、脳神経、聴覚、バランス、視覚または顔面への影響を伴うことがあります。
- 永久的な機能上または顔面上の後遺症を残さずに治癒した頭蓋骨骨折は、外傷性脳損傷または脳神経欠損とは別のものです。
重要となる症状と医学的所見
評価で重要となる所見は、保険者が認めた診断と適用される NSW の評価方法によって異なります。所見には再現性があり、労働者の実際の機能状態と整合している必要があります。
CTおよび手術記録では、骨折の種類、陥没の有無、修復内容、関連する頭蓋内損傷または脳神経損傷を特定する必要があります。顔面輪郭の変化または外観上の変形には、安定した臨床的証拠が必要です。
神経、視覚、聴覚、前庭機能および顔面の所見は、骨折という名称から推測するのではなく、それぞれ該当するNSWの方法に対応させる必要があります。
通常確認される検査と資料
検査は、特定の臨床上の疑問に答えるために行うものです。画像や検査結果は、診察所見、診断、機能制限と一致している場合に、より有用です。
- 救急搬送、救急外来および病院の記録。関連する場合はGlasgow Coma Scale、外傷後健忘、急性期の神経学的観察所見を含みます。
- 争点となっている機能に対応する、神経内科医、リハビリテーション医、神経心理士、言語聴覚士、前庭機能、泌尿器科またはその他の専門分野の報告書。
- CT/MRI、神経心理学的検査、前庭機能検査またはEMG/NCSは、単独ではなく臨床診察と合わせて解釈される必要があります。
- 記憶、コミュニケーション、地域生活での自立、セルフケア、発作時の安全、歩行、感覚または運動の影響を示す機能記録。
この部位の WPI 評価方法
WPI は、その傷病に適用される NSW の永久障害評価方法に従って評価されます。診断名や手術歴だけで WPI の割合が自動的に決まるわけではありません。
頭蓋骨骨折について単独のWPIはありません。大脳の機能障害にはNSW Chapter 5を用い、顔面障害または外観上の変形にはNSW Table 6.1を用い、その他の感覚喪失にはそれぞれを支配する章を用います。
評価者は、重なり合う顔面、脳神経および大脳の方法の下で、同じ構造的喪失を再度評価しないようにする必要があります。
評価方法の例
以下は、資料に示された評価方法を別の事実関係で説明する例です。個別のWPIを予測するものではありません。
例 1
治癒した頭蓋骨骨折に顔面輪郭の変化が残る場合
仮定した所見： 骨折は大脳機能障害を残さず治癒したものの、顎顔面の証拠で記録された安定した目に見える輪郭の変化が残っていると仮定します。
評価方法： 顔面への影響は、一般的な頭蓋骨骨折の値を割り当てたり、顔面以外の皮膚の方法を用いたりするのではなく、NSW Table 6.1に基づいて分類します。
例示上の結果： 等級は、実際の永久的な変形と機能によって異なります。この例は予測される割合を示すものではありません。
出典： NSW Guidelines para 6.4およびTable 6.1
通常は WPI を高めない事情
すべての症状や画像上の異常が単独で WPI に算入されるわけではありません。何を評価でき、どの所見を併合できるかは、NSW の所定の方法で判断します。
頭蓋骨骨折では、症状、診断名または画像所見だけでは、大脳機能障害の等級は成立しません。
頭痛、めまい、痛み、放散症状または診断名だけでは、神経学的WPIは成立しません。
異常な画像所見または検査結果があっても、それが臨床所見および適用される機能評価方法と一致しなければ、割合は導かれません。
本人が訴える記憶または集中の問題には、臨床評価が必要であり、利用可能な場合は、適切に文脈付けられた神経心理学的証拠が必要です。
原発性の精神医学的PIRSおよび二次的な心理的症状を、神経学的な大脳評価の計算に入れてはいけません。
証拠チェックリスト
有用な記録は、傷病の経過を一貫して具体的に示し、臨床所見を業務上の出来事、治療、回復状況、就労能力の問題と結び付けるものです。
- 病変、影響を受けた機能、適用される表または等級、最大限の医学的改善（MMI）を特定する専門医報告書。
- 請求された状態に関連する初期の事故記録、病院記録、画像および客観的検査結果。
- 状態を日常生活機能に結び付ける神経心理学、言語、OT（作業療法）、歩行、前庭機能、感覚または運動の所見。
- 安定性、再発および一貫性を示す薬剤、リハビリテーションおよび継続的な記録。
- 記憶、コミュニケーション、監督の必要性、バランス、感覚、筋力、運転および安全上の制限に関する職場と家庭での証拠。
仕事でこの傷害が通常どのように起こるか
業務上の受傷機序は、実際の作業内容が分かるよう具体的に記録する必要があります。仕事が傷病を生じさせた、または悪化させたかは、時期、既往歴、実際の職務、医学的意見を踏まえて判断されます。
強い外力を伴う転落または圧挫事故.
重い手作業中に重い症状を伴って起きた事故.
車両または機械による事故.
保険者が争うことの多い点
保険者の書面上の理由を直接確認し、因果関係、診断、治療、就労能力、永久障害のうち争われている点に対応する証拠で答える必要があります。
結果として生じた症状がすべて補償対象として認められているか.
手術とリハビリテーションが引き続き合理的に必要か.
長期的な就労能力が過大に評価されているか.
治療と手術に関する問題
治療資料には、対象となる臨床上の問題、期待される機能改善、検討された合理的な代替方法を示す必要があります。手術だけで責任や一定の WPI が認められるわけではありません。
外科的な見直し、リハビリテーション、疼痛管理および長期的な制限の計画.
週次の所得補償と就労能力
就労能力の資料では、実際の職務で安全かつ継続的にできることを具体的に示す必要があります。「軽作業」という大まかな分類だけでは十分でない場合があります。
認知負荷、バランス、運転、機械操作、画面作業、疲労および痛みへの耐性.
症状が安全に影響し得る安全上リスクの高い業務.
治療担当者の制限に基づく段階的な業務.
機能上の制限が争われている場合の週次の所得補償.
NSW Work Injury Claim が支援できること
次の対応は、保険者の具体的な決定と、その理由に答える証拠があるかによって異なります。法的支援は、資料を整理し、適切な手続を検討する際に役立つことがあります。
事故、医学的証拠および症状の証拠を整理する.
治療、就労能力および機能障害の問題を分けて考える.
IME（独立医学検査）または保険者が決定した理由の不足点を特定する.
証拠が支える場合に争いの手続を検討する.
頭蓋骨骨折の請求に関するよくある質問
業務はどのように頭蓋骨骨折を引き起こし、または悪化させますか。
頭蓋骨骨折では、関係する仕事上の経過として、強い外力を伴う転落または圧挫事故、重い手作業中に重い症状を伴って起きた事故、車両または機械による事故が含まれることがあります。それでも、請求は実際の時系列と医学的証拠によって決まります。記録には、何が変化したのか、症状がいつ始まりまたは悪化したのか、診断された状態が労働者の業務にどのように影響しているのかを示す必要があります。
頭蓋骨骨折のWPIはどのように評価されますか。
頭蓋骨骨折について単独のWPIはありません。大脳の機能障害にはNSW Chapter 5を用い、顔面障害または外観上の変形にはNSW Table 6.1を用い、その他の感覚喪失にはそれぞれを支配する章を用います。CTおよび手術記録では、骨折の種類、陥没の有無、修復内容、関連する頭蓋内損傷または脳神経損傷を特定する必要があります。顔面輪郭の変化または外観上の変形には、安定した臨床的証拠が必要です。評価者は、保険者が補償対象として認めた安定した状態にNSW Guidelinesを適用しなければなりません。診断名または手術だけで割合が決まるわけではありません。
頭蓋骨骨折の評価では、どの記録が最も役立ちますか。
頭蓋骨骨折の評価では、病変、影響を受けた機能、適用される表または等級、最大限の医学的改善（MMI）を特定する専門医報告書、請求された状態に関連する初期の事故記録と病院記録、画像および客観的検査結果、状態を日常生活機能に結び付ける神経心理学、言語、OT（作業療法）、歩行、前庭機能、感覚または運動の所見、ならびに安定性、再発および一貫性を示す薬剤、リハビリテーションおよび継続的な記録が一般に必要です。これらの記録は、同じ診断、診察所見、治療経過および実際の就労制限を説明している場合に最も有用です。
保険者は頭蓋骨骨折について、通常どのような点を争いますか。
頭蓋骨骨折でよく問題になる点には、結果として生じた症状がすべて補償対象として認められているか、手術とリハビリテーションが引き続き合理的に必要か、長期的な就労能力が過大に評価されているかが含まれます。対応では、診断名だけに頼るのではなく、関連する時系列、臨床所見、検査および業務内容の証拠によって、保険者が示した理由に答える必要があります。
頭蓋骨骨折は、週次の所得補償や医学的制限に合う適切な業務にどのように影響しますか。
頭蓋骨骨折についての就労能力の証拠では、認知負荷、バランス、運転、機械操作、画面作業、疲労および痛みへの耐性、症状が安全に影響し得る安全上リスクの高い業務、ならびに治療上の制限に基づく段階的な業務を扱う必要がある場合があります。証明書には、労働者が安全かつ継続的に何を行えるかを記載すべきです。そのうえで、提案された業務がそれらの制限と実際の職務上の要求に合っているかを確認する必要があります。
頭蓋骨骨折について、それだけではWPIを成立させないものは何ですか。
頭蓋骨骨折では、症状、診断名または画像所見だけでは、大脳機能障害の等級は成立しません。WPIは、保険者が補償対象として認めた傷害、客観的所見、および状態が安定した後にNSW Guidelinesが求める方法によって決まります。
請求状況を落ち着いて確認する支援が必要ですか？
保険者の決定を受けた場合や、傷病に関する証拠がどのようにつながるのか分からない場合、問題点を特定し、書類を整理し、次の対応を検討する支援ができます。ILARSの資金援助が承認された場合に限り、対象となる法律費用と必要な実費がカバーされることがあります。