請求の概要
診断名だけでなく、まず争点を確認します
関係し得る場面
確認すべき給付・事項
法的助言が有用な場面
請求実務での意味
このページは、医学的診断を実際の職務上の要求、就労能力証明、治療記録、保険者の決定と結び付けて確認するためのものです。診断名だけで請求が証明されると考えず、先に証拠の不足点を確認します。
評価の根拠資料
- NSW Guidelines for the Evaluation of Permanent Impairment, paras 1.8-1.12: 評価方法はNSW Guidelinesが定め、AMA5は採用され、かつNSWで修正されていない範囲でのみ使用されます。
- NSW Guidelines para 1.12: AMA5 Chapter 18の疼痛評価は除外されています。慢性疼痛は、診断された基礎疾患を通じて評価され、CRPSは該当するNSWの方法で評価されます。
- NSW Guidelines para 1.15: 評価は通常、最大医学的改善（MMI）に達するまで待つべきです。これは、状態が安定し、今後1年で大きく変化する可能性が低いことを意味します。
- NSW Guidelines Chapter 5は、NSWによる修正を前提としてAMA5 Chapter 13を適用します。Paragraph 5.4は、裏付けのある意識、認知、コミュニケーション、および神経学的な基盤をもつ感情または行動の機能障害を評価し、二重評価せずに組み合わせることを求めています。
- NSW Guidelines para 5.9: TBIの脳機能評価には、重度または高エネルギーの頭部衝撃があり、かつ医学的に確認された重要なGlasgow Coma Scale異常、外傷後健忘の期間、または頭蓋内CT/MRI上の病変のうち少なくとも1つが必要です。
- NSW Guidelines paras 5.2-5.3: 脊髄損傷にはAMA5 Chapter 15 Table 15-6を使用し、末梢神経には該当する上肢、下肢または脊椎の規定を使用します。
評価対象となり得る傷病
記録には、身体部位や「痛み」という大まかな記載だけでなく、具体的な傷病名を示す必要があります。診断が明確であって初めて、必要な証拠と評価方法を判断できます。
- 脳神経損傷は、関与する神経によって、嗅覚または味覚、視覚および眼球運動、顔面感覚、顔面運動、聴覚または平衡、嚥下、肩の挙上または舌の運動に影響することがあります。
- 報告書では、どの脳神経か、そして喪失が感覚性、運動性、またはその両方かを特定しなければなりません。
- 視覚および聴覚にはNSWの別個の方法が用いられ、一般的な脳神経の割合にまとめて扱うべきではありません。
重要となる症状と医学的所見
評価で重要となる所見は、保険者が認めた診断と適用される NSW の評価方法によって異なります。所見には再現性があり、労働者の実際の機能状態と整合している必要があります。
脳神経損傷の診察では、問題となっている機能を特定する必要があります。認知またはコミュニケーション、歩行または協調運動、脳神経機能、発作の再発、感覚低下、運動機能低下、またはその他の定義された系統です。
脳神経損傷の客観的所見には、解剖学的に局在する感覚低下、測定可能な筋力低下、反射の変化、筋萎縮、脳神経徴候、または再現可能な機能検査が含まれることがあります。
画像検査、神経心理学的検査、EMG/NCSは脳神経損傷の評価を裏付けることがありますが、それぞれの結果は、経過、臨床診察、解剖学的パターンと一致していなければなりません。
通常確認される検査と資料
検査は、特定の臨床上の疑問に答えるために行うものです。画像や検査結果は、診察所見、診断、機能制限と一致している場合に、より有用です。
- 該当する場合は、Glasgow Coma Scale、外傷後健忘、急性期の神経学的観察を含む、救急搬送、救急外来、病院の記録。
- 問題となっている機能に対応する、神経内科医、リハビリテーション医、神経心理士、言語聴覚士、前庭系、泌尿器科、その他の専門分野の報告書。
- CT/MRI、神経心理学的検査、前庭機能検査またはEMG/NCSは、単独ではなく臨床診察とあわせて解釈される必要があります。
- 記憶、コミュニケーション、地域生活での自立、セルフケア、発作に関する安全、歩行、感覚または運動への影響を示す機能記録。
この部位の WPI 評価方法
WPI は、その傷病に適用される NSW の永久障害評価方法に従って評価されます。診断名や手術歴だけで WPI の割合が自動的に決まるわけではありません。
適用される脳神経の表またはNSWの修正は、影響を受けた神経と機能によって異なります。
NSW paragraph 5.13は、三叉神経の感覚喪失についてAMA5 Table 13-11を修正し、両側の三叉神経損傷は左右それぞれで評価したうえで組み合わせることを求めています。
NSW paragraph 5.14は、副神経の喪失について、僧帽筋には上肢の方法を用いるよう指示し、胸鎖乳突筋の追加要素を認めています。
表・数値の例
嗅覚または味覚の完全喪失
いずれかの感覚の完全喪失について最大5% WPI部分的な症状が自動的に最大値を受けるわけではありません。
出典：NSW Guidelines para 5.11
僧帽筋に対する副神経の喪失
上肢機能障害として最大10%これはUEI（上肢機能障害）であり、自動的に10% WPIになるわけではありません。
出典：NSW Guidelines para 5.14
胸鎖乳突筋の追加的喪失
上肢機能障害として最大3%追加値には、胸鎖乳突筋の実際の使用喪失が必要です。
出典：NSW Guidelines para 5.14
評価方法の説明例
数値を推測せず、評価の順序を示す例です。個別のWPI結果を予測するものではありません。
- 認定された傷病と所見
- 脳神経損傷は、関与する神経によって、嗅覚または味覚、視覚および眼球運動、顔面感覚、顔面運動、聴覚または平衡、嚥下、肩の挙上または舌の運動に影響することがあります。 脳神経損傷の診察では、問題となっている機能を特定する必要があります。認知またはコミュニケーション、歩行または協調運動、脳神経機能、発作の再発、感覚低下、運動機能低下、またはその他の定義された系統です。
- 適用する評価方法
- 適用される脳神経の表またはNSWの修正は、影響を受けた神経と機能によって異なります。
- 割合をあらかじめ決められない理由
- 顔面痛、味覚の変化、めまいまたは肩の痛みだけでは、損傷した脳神経やその永久的な欠損は特定されません。
通常は WPI を高めない事情
すべての症状や画像上の異常が単独で WPI に算入されるわけではありません。何を評価でき、どの所見を併合できるかは、NSW の所定の方法で判断します。
顔面痛、味覚の変化、めまいまたは肩の痛みだけでは、損傷した脳神経やその永久的な欠損は特定されません。
感覚または運動の診察を伴わない神経名だけでは、表のクラスは立証されません。
UEIの最大値を、同じ数値のWPIとして報告してはいけません。
証拠チェックリスト
有用な記録は、傷病の経過を一貫して具体的に示し、臨床所見を業務上の出来事、治療、回復状況、就労能力の問題と結び付けるものです。
- 病変、影響を受けた機能、適用される表またはクラス、最大医学的改善（MMI）を特定する専門医報告書。
- 請求されている状態に関連する初期の事故記録および病院記録、画像検査、客観的検査結果。
- 状態を日常機能に結び付ける、神経心理学、言語、OT（作業療法）、歩行、前庭機能、感覚または運動の所見。
- 安定性、再発、一貫性を示す薬剤、リハビリテーションおよび経時的な記録。
- 記憶、コミュニケーション、監督、平衡、感覚、筋力、運転、安全上の制限に関する職場および家庭での証拠。
仕事でこの傷害が通常どのように起こるか
業務上の受傷機序は、実際の作業内容が分かるよう具体的に記録する必要があります。仕事が傷病を生じさせた、または悪化させたかは、時期、既往歴、実際の職務、医学的意見を踏まえて判断されます。
脳神経に影響する頭部または顔面の外傷.
脳神経の走行に近い部位での牽引、圧迫または骨折.
保険者が補償対象として認めた手術または治療上の合併症.
保険者が争うことの多い点
保険者の書面上の理由を直接確認し、因果関係、診断、治療、就労能力、永久障害のうち争われている点に対応する証拠で答える必要があります。
どの脳神経が影響を受けているのか.
主張されている喪失が客観的に示され永久的なものか.
視覚または聴覚について、NSWの別個の方法を用いるべきか.
部位別の機能障害値がWPIと誤って扱われていないか.
治療と手術に関する問題
治療資料には、対象となる臨床上の問題、期待される機能改善、検討された合理的な代替方法を示す必要があります。手術だけで責任や一定の WPI が認められるわけではありません。
臨床的な裏付けがある場合の、専門的な神経学的治療および機能に応じた治療またはリハビリテーション.
週次給付と就労能力
就労能力の資料では、実際の職務で安全かつ継続的にできることを具体的に示す必要があります。「軽作業」という大まかな分類だけでは十分でない場合があります。
認知負荷、平衡、運転、機械操作、画面作業、疲労、疼痛への耐性.
症状が安全に影響し得るリスクの高い業務.
治療担当者の制限に基づく段階的な業務.
機能制限が争われている場合の週次給付.
NSW Work Injury Claim が支援できること
次の対応は、保険者の具体的な決定と、その理由に答える証拠があるかによって異なります。法的支援は、資料を整理し、適切な手続を検討する際に役立つことがあります。
事故、医療、症状に関する証拠を整理する.
治療、就労能力、永久機能障害の争点を分けて検討する.
IMEまたは保険者の理由付けにある不足点を特定する.
証拠が裏付ける場合に、争うための選択肢を検討する.
脳神経損傷の請求に関するよくある質問
業務はどのように脳神経損傷を起こしたり悪化させたりしますか？
脳神経損傷では、関連する業務歴として、脳神経に影響する頭部または顔面の外傷、脳神経の走行に近い部位での牽引、圧迫または骨折、そして保険者が補償対象として認めた手術または治療上の合併症が含まれることがあります。ただし、請求は実際の経過と医学的証拠によって判断されます。記録では、何が変化したのか、症状がいつ始まった、または悪化したのか、診断された状態が労働者の職務にどのように影響しているのかを明らかにする必要があります。
脳神経損傷のWPIはどのように評価されますか？
脳神経損傷では、適用される脳神経の表またはNSWの修正は、影響を受けた神経と機能によって異なります。脳神経損傷の診察では、問題となっている機能を特定する必要があります。認知またはコミュニケーション、歩行または協調運動、脳神経機能、発作の再発、感覚低下、運動機能低下、またはその他の定義された系統です。評価者は、保険者が補償対象として認めた安定した状態にNSW Guidelinesを適用しなければなりません。診断名や手術だけで割合が決まるわけではありません。
脳神経損傷の評価で最も有用な記録はどれですか？
脳神経損傷の評価では通常、病変、影響を受けた機能、適用される表またはクラス、最大医学的改善（MMI）を特定する専門医報告書、請求されている状態に関連する初期の事故記録および病院記録、画像検査、客観的検査結果、状態を日常機能に結び付ける神経心理学、言語、OT（作業療法）、歩行、前庭機能、感覚または運動の所見、そして安定性、再発、一貫性を示す薬剤、リハビリテーションおよび経時的な記録が必要になることが多いです。これらの記録は、同じ診断、診察所見、治療歴および実際の就労制限を説明しているときに最も有用です。
保険者は脳神経損傷について、どのような点を争うことが多いですか？
脳神経損傷では、どの脳神経が影響を受けているのか、主張されている喪失が客観的に示され永久的なものか、そして視覚または聴覚についてNSWの別個の方法を用いるべきかが一般的な争点になります。対応では、診断名だけに頼るのではなく、保険者が示した理由に対して、関連する経過、臨床所見、検査、職務内容に関する証拠を用いて答える必要があります。
脳神経損傷は週次給付や医学的制限に合う適切な業務にどのように影響しますか？
脳神経損傷に関する就労能力の証拠では、認知負荷、平衡、運転、機械操作、画面作業、疲労、疼痛への耐性、症状が安全に影響し得るリスクの高い業務、治療担当者の制限に基づく段階的な業務を扱う必要がある場合があります。就労能力証明書には、労働者が安全かつ継続的にできることを記載すべきです。そのうえで、提案された業務がそれらの制限と実際の職務上の要求に合っているか確認する必要があります。
脳神経損傷には、自動的に固定されたWPIの割合が認められますか？
いいえ。脳神経損傷について、確認された例の1つは、嗅覚または味覚の完全喪失です。NSW Guidelines para 5.11に基づき、いずれかの感覚の完全喪失について最大5% WPIとされています。この値は、示された基準を満たす場合に限って適用されます。顔面痛、味覚の変化、めまいまたは肩の痛みだけでは、損傷した脳神経やその永久的な欠損は特定されません。
請求状況を落ち着いて確認する支援が必要ですか？
保険者の決定を受けた場合や、傷病に関する証拠がどのようにつながるのか分からない場合、問題点を特定し、書類を整理し、次の対応を検討する支援ができます。ILARSの資金援助が承認された場合に限り、対象となる法律費用と必要な実費がカバーされることがあります。