法律サービス提供者
Stephen Young LawyersによるNSW労災補償サポート
NSW Work Injury Claimは、Stephen Young Lawyersが提供する労災補償サービスです。法律サービスはStephen Young Lawyersが提供します。 Stephen Young Lawyers.
Stephen Young Lawyersは2012年に設立されました。 同法律事務所の代表は Stephen Youngで、主任弁護士を務め、個人傷害法の認定スペシャリスト資格を有しています。
ニューサウスウェールズ州内から電話またはビデオ相談を利用できます。必要に応じて、シドニー事務所での面談も調整できます。
NSW Work Injury Claimへの問い合わせ: (02) 7233 3661
- コンテンツ発行者:
- NSW Work Injury Claim
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- 最終法的確認日:
主な法的資料
このページは一般情報を提供するもので、法的助言ではありません。個別の事情については法律上の助言を受けてください。
概要
評価の一般的な進め方
神経に関するWPIは、診断名や画像のラベルだけではなく、永久的に影響を受けている機能によって評価されます。脳、脊髄、脊髄神経根および末梢神経の傷害は、それぞれ異なる方式に従います。大脳損傷についてNSWでは、裏付けのある意識、認知、コミュニケーション、および神経学的基盤のある情動または行動の障害を評価し、同じ障害を二重に数えずに結合する必要があります。
この身体機能系統で評価する傷病と診断
紹介状と報告書には、保険者が認めた診断を正確に記載する必要があります。症状が似ていても、評価方法が同じとは限りません。
- 意識、認知、コミュニケーション、神経学的原因による感情または行動、運動、その他の大脳機能に永久的な障害を残す外傷性脳損傷
- 顔面の感覚または動き、嚥下、肩の動き、嗅覚、味覚または視覚などの機能に影響する脳神経損傷
- 歩行、四肢、呼吸、膀胱、腸管または性機能に影響する脊髄、皮質脊髄路または馬尾の損傷
- 客観的に確認された神経根症を含め、NSWの脊椎評価方法で評価される脊髄神経根の損傷
- 解剖学的に局在する感覚低下、運動低下、またはその両方を生じる末梢神経損傷
- 反復する発作などの発作性の神経学的機能障害、および安定期にある立位姿勢、歩行または運動の障害
後遺障害評価を行える時期
評価は、最大医学的改善（MMI）に達した後にのみ行うべきです。NSW Guidelines 第1.15項によれば、これは、治療の有無にかかわらず状態が十分に安定しており、今後1年の間に大きく変化する可能性が低いことを意味します。
治療またはリハビリテーションが不十分で、永久機能障害の程度を実質的に変え得る場合、第1.16項は評価を延期すべきとしています。報告書では、単にMMIに達したと述べるだけでなく、評価時期の理由を説明するべきです。
適用される NSW と AMA の評価方法
NSW労災補償の後遺障害評価ガイドラインとAMA5が異なる場合は、NSWの規則が優先します。これは医学的評価の方法であり、自己採点のためのものではありません。
NSW Guidelines Chapter 5は、NSW独自の修正を前提としてAMA5 Chapter 13を適用します。両者が異なる場合は、NSW Guidelinesが優先します。
脳の永久機能障害は、「脳震盪」または「脳損傷」という言葉だけではなく、永久的に失われた機能によって評価されます。4つの大脳カテゴリーは、意識および覚醒、精神状態・認知・高度統合機能、失語症およびコミュニケーション、ならびに確認可能な神経学的損傷から生じる感情または行動の機能障害です。
これらの大脳機能区分で外傷性脳損傷を評価するには、NSWガイドライン第5.9項により、重度または高エネルギーの頭部衝撃を示す証拠に加え、医学的に確認された重要な所見が少なくとも1つ必要です。所見には、グラスゴー・コーマ・スケールの異常、相当な外傷後健忘の持続、またはCT/MRIで確認された頭蓋内病変が含まれます。神経心理学的検査は、病歴、診察所見および画像所見と併せて評価し、単独では用いません。
AMA5では通常、最も重い大脳カテゴリーだけを残します。NSW 第5.4項はこのルールを変更しています。評価者は4つすべての大脳カテゴリーを評価し、同じ喪失を二重に評価しないようにしたうえで、裏付けのある値を併合値表（合算値表）で組み合わせます。その結果として得られる大脳の値は、その後、AMA5 Table 13-1で特定される別個の神経学的機能障害と組み合わせることができます。
精神状態および統合機能には、AMA5 Tables 13-5および13-6を用います。まず記憶を検討し、その後、見当識、判断および問題解決、地域社会での活動、家庭および趣味、ならびに身の回りのケアを検討します。言語機能障害にはTable 13-7を用い、理解と表出の両方を検討します。
AMA5 Table 13-8に基づく神経学的な感情または行動の機能障害には、確立した頭部または脳の損傷など、確認可能な神経学的根拠が必要です。これはNSWのPIRS方式ではありません。原発性の精神医学的機能障害はNSW Chapter 11に基づき別に評価され、二次的な精神医学的機能障害はWPIの評価対象ではありません。
脊髄損傷は、NSW 第5.2項の指示に従い、AMA5 Chapter 15 Table 15-6に基づいて評価し、その後、対応する頸椎、胸椎または腰椎のDRE値と組み合わせます。脊髄神経根は別です。神経根症は、NSW Chapter 4の脊椎DRE方式を通じて検討されます。腕または脚の末梢神経には、該当する上肢または下肢の神経評価方法を用います。
評価医が実際に測定する事項
WPI割合は、認定された傷病に関係し、安定して再現可能な所見まで確認できる必要があります。
- 意識または覚醒の変化の持続性と日常生活への影響。反復する発作性の出来事を含みます
- 臨床認知症評価（臨床認知症評価尺度（CDR））の枠組みに基づく、記憶、見当識、判断および問題解決、地域社会での機能、家庭内活動ならびに身の回りのケア
- 話し言葉および書き言葉の理解、言葉の想起、文法、聞き取りやすさ、および必要なことや考えを表現する能力
- 神経学的根拠に基づく感情または行動の変化。同じ認知機能の喪失を二重に数えないよう注意します
- 立位姿勢、歩行、協調運動、運動障害、上肢および下肢の機能、ならびに介助の必要性
- 脳神経機能。関連する感覚、運動、視覚、嚥下、嗅覚または味覚の欠損を含みます
- 末梢神経については、その神経の支配領域における感覚欠損の等級および運動欠損の等級を評価し、その後、その神経に割り当てられた最大値を用います
- 膀胱、腸管または性機能障害が主張される場合の、脊髄、馬尾、両側神経根または腰仙骨神経叢に関する客観的証拠
測定結果を WPI に換算する方法
評価者はまず、該当するAMA5表に基づき、裏付けのある各大脳カテゴリーの値を導きます。NSW 第5.4項により、重複を除いたうえで、それらの大脳の値は単一の最も高いカテゴリーに絞るのではなく組み合わせます。
同じ依存状態、監督の必要性または自発性の低下を、認知障害と行動障害の双方で重複評価してはなりません。報告書は、結合前に、採用する各区分を裏付ける別個の機能喪失を明示する必要があります。
脳神経、歩行、四肢機能、脊髄または末梢神経の機能障害など、その他の別個の神経学的喪失は、AMA5 Table 13-1およびNSWの修正が認める場合に組み合わせることができます。同じ機能喪失を二重に評価することはできません。
末梢神経については、評価された感覚欠損割合をその神経の感覚の最大値に掛け、評価された運動欠損割合をその神経の運動の最大値に掛けます。それらの部位別の値を組み合わせ、その後、上肢または下肢の機能障害からWPIへ換算します。
脊髄損傷については、該当するTable 15-6の機能値を選び、NSW 第5.2項が求めるとおり、対応する部位別の脊椎DRE値と組み合わせます。
該当する神経学的表が範囲を示している場合、NSW 第5.8項は、評価者が臨床状況全体および入手可能なすべての情報から具体的な値を選ぶことを求めています。
確認済みのクラス・表の例
以下は公表された方法を短く示すもので、個別の評価結果を予測するものではありません。
| 所見またはクラス | 公表値または方法 | 出典 |
|---|---|---|
| NSWの大脳機能障害のルール | 裏付けのある4つすべての大脳カテゴリーを評価し、組み合わせます | NSW Guidelines 第5.4項 |
| 臨床認知症評価（臨床認知症評価尺度（CDR））が2の場合 | AMA5 Table 13-6 Class 3：30-49% WPI | AMA5 Tables 13-5および13-6；提供されたChapter 13解説例 |
| コミュニケーション機能障害、Class 3 | 25-39% WPI | AMA5 Table 13-7；提供されたChapter 13解説例 |
| 嗅覚または味覚の完全喪失 | いずれか一方の感覚が完全に失われた場合、最大5% WPI | NSW Guidelines 第5.11項 |
| 感覚低下のみを伴うその他の末梢神経 | 解剖学的分布において1% WPI | NSW Guidelines Table 5.1 |
| 重度の神経原性疼痛および感覚変化を伴うその他の末梢神経 | 解剖学的分布において4-5% WPI | NSW Guidelines Table 5.1 |
計算例
評価方法の適用例
以下は公表された評価方法を説明するために事実関係と表現を改めた例であり、他の労働者のWPI見込みではありません。
例示：記憶、判断および自立機能に影響するTBI
仮定した所見： 医学的に確認された外傷性脳損傷のある労働者について、中等度の記憶障害が1点、重度の見当識障害が2点、判断の頻繁な障害が2点、地域社会で自立して機能できないことが2点、簡単な家事のみ行えることが2点、身の回りのケアに促しが必要であることが1点と評価されています。
方法と計算： AMA5 Table 13-5では、記憶が主要カテゴリーです。5つの副次カテゴリーのうち4つが記憶より高く採点されているため、臨床認知症評価（臨床認知症評価尺度（CDR））は2です。AMA5 Table 13-6はCDR 2をClass 3に位置付け、30-49% WPIの範囲としています。評価者は、見守りの必要性と、精神機能が日常活動に及ぼす影響から、正確な値を選びます。
この例が示すこと： 結果は、TBIという名称だけではなく、体系化された認知および機能の所見から導かれます。この言い換えた例は方法を示すものであり、別の労働者についての評価値を見積もるものではありません。
方法の出典： AMA5 Tables 13-5および13-6。方法および例は、提供されたChapter 13の医学・法律上の解説資料から言い換えたものです。NSW 第5.4項および第5.9項が、NSWにおける結果の使用を規律します。
例示：頭部損傷後のコミュニケーション機能障害
仮定した所見： 確認された頭部損傷の後、労働者の話し言葉による表出は、必要なことを伝えられるほど明瞭ではなく、労働者は非言語的コミュニケーションだけを理解しています。
方法と計算： AMA5 Table 13-7は理解と表出を検討します。両方の所見が、提供された例におけるClass 3の記載に該当し、評価者が臨床証拠全体により裏付けられる値を選ぶ前の段階で、25-39% WPIのClass 3範囲となります。
この例が示すこと： このクラスは、重度の言語理解および表出の喪失を反映しています。言葉が出にくいことやいら立ちだけでは、同じクラスは成立しません。これは例示であり、予測される結果ではありません。
方法の出典： AMA5 Table 13-7。例は、提供されたChapter 13の医学・法律上の解説資料から言い換えたものです。NSW 第5.4項および第5.9項が適用されます。
例示：反復する発作性疾患
仮定した所見： 労働者には、医学的に記録された反復性の発作が月1回程度あり、その発作が一部の日常活動および安全上注意を要する業務に支障を及ぼしています。
方法と計算： 提供されたAMA5 Chapter 13の例では、このパターンはTable 13-3のClass 2に分類されています。正確な割合は、頻度、治療および日常活動への支障を踏まえ、適用されるTable 13-3の基準から選ばなければなりません。このサイトは、適用される表から確認されていない範囲を推測しません。
この例が示すこと： 発作という診断名や単発の出来事だけでは十分ではありません。再発性と、日常生活への支障が示されていることがクラスを決めます。これは例示であり、評価値ではありません。
方法の出典： AMA5 Table 13-3。方法および例は、提供されたChapter 13の医学・法律上の解説資料から言い換えたものです。NSW 第5.8項は、範囲内での値の選択を定めています。
例示：腋窩神経における部分的な感覚低下および運動低下
仮定した所見： 安定した腋窩神経損傷について、神経の支配領域に沿った所見があり、臨床的に感覚欠損40%、運動欠損60%と等級付けされています。
方法と計算： AMA5 Table 16-15における腋窩神経の上限値は、感覚障害が上肢機能障害5%、運動障害が35%です。5%の40%は2% UEI、35%の60%は21% UEIです。結合値表で21と2を結合して丸めると23% UEIとなり、AMA5 Table 16-3で14% WPIに換算されます。
この例が示すこと： この計算は、臨床的に割り当てられた欠損等級と、正しい神経の最大値に左右されます。しびれ、筋力低下またはEMG結果だけでは、最終割合は示されません。これは例示であり、予測される結果ではありません。
方法の出典： AMA5表13-23、13-24、16-15、16-3、結合値表、およびNSW第1.26項、第2.8項、第5.3項。例は、提供された第13章の医学・法律解説資料を基に言い換えています。
それだけでは WPI を確定できない事項
医学的・実務的に重要な場合でも、適用方法が求める測定値やクラス要件の代わりにはなりません。
- 該当する方法で測定された永久的な機能喪失を伴わない、脳震盪、TBI、発作または神経損傷という診断名
- それに一致する臨床所見および機能を伴わない、MRIまたはCTの異常所見
- 該当するカテゴリーで求められる客観的所見を伴わない、頭痛、めまい、痛み、しびれまたは放散痛
- 臨床評価を伴わない自己申告の記憶または集中の困難。利用できる場合には、背景事情を適切に踏まえた神経心理学的検査も必要です
- 診察所見および解剖学的分布と一致しないEMGまたは神経伝導検査の結果
- 必要な神経学的病変および因果関係についての客観的証拠を伴わない、膀胱、腸管または性機能に関する症状
- 確認可能な神経学的根拠なしに、うつ病または不安を神経学的な行動変化として数えること、またはPIRSを大脳の計算に混在させること
証拠資料の確認表
評価医には、認定傷病、安定性、測定可能な障害、既存障害の控除を検討できるだけの資料が必要です。
- 保険者が補償対象として認めた傷害の記載、請求履歴、および保険者による責任に関する決定
- 同時期のGPおよび治療専門医の記録
- 関連する画像検査、病理検査、手術報告書およびリハビリテーション記録
- 以前の永久機能障害評価、および既存の永久機能障害に関する記録
- 現在の治療歴と、今後さらに実質的な改善が見込まれるかどうかの説明
- 衝撃、グラスゴー昏睡尺度（Glasgow Coma Scale）、外傷後健忘および急性期の神経学的所見を記録した救急車、救急部門および病院の記録
- 病変を特定し、それを診察所見と結び付けるCT/MRIならびに神経内科またはリハビリテーションの報告書
- 認知機能が争点となる場合、適切な資格を有する臨床神経心理士による正式な神経心理学的評価
- 関連する場合の、言語病理、作業療法、歩行、前庭機能および機能評価
- 発作の頻度および日常生活への支障を示す、発作歴、薬剤、目撃者の説明および治療担当神経内科医の記録
- 神経損傷について、総合的に解釈される感覚マッピング、筋力検査、反射、筋萎縮およびEMG/NCS資料
- 神経原性の臓器機能障害が主張される場合の、泌尿器科、大腸肛門科、排泄管理または性機能の専門医による証拠、および客観的検査
主な争点
- 報告書が永久的な機能ではなく、診断名または画像を評価している
- NSWの結合規則に反して、裏付けのある大脳カテゴリーの一つ以上が省略されている
- 同じ認知または行動の障害が二重に数えられている
- 必要な客観的な神経根所見なしに、放散痛が神経根症として扱われている
- 診察および解剖学的所見と一致していないにもかかわらず、EMG/NCSの結果に依拠している
- 原発性の精神医学的PIRSまたは二次的な心理症状が、神経のWPIに混在している
- 神経学的な回復と治療が安定する前に評価が行われている
評価報告書で確認する点
この評価ガイドの出典
公表されたNSWガイドラインがAMA5を修正する場合はNSWの規則が優先します。AMAの表番号は方法を特定するためのもので、著作権のある表全体は転載していません。
- NSW Guidelines Chapter 5、第5.1-5.16項およびTable 5.1: NSWの大脳カテゴリーの組み合わせルール、TBI証拠の入口要件、脊髄、脳神経およびその他の末梢神経に関する修正
- NSW Guidelines Chapter 4、第4.20-4.29項: 脊髄神経根損傷について、画像、馬尾および客観的神経根症に関する要件
- AMA5 Chapter 13、Tables 13-1 to 13-8および13-15 to 13-24: 大脳、コミュニケーション、発作性障害、歩行、運動、脳神経および末梢神経系の評価方法。NSWの修正が適用されます
- AMA5 Chapter 15, Table 15-6: NSW 第5.2項および第5.6項の指示に基づく、脊髄ならびに関連する膀胱、腸管および性機能
- 提供されたChapter 13の医学・法律上の解説資料: AMA5計算例についての補助的説明。例は言い換えたものであり、支配的なNSW Guidelinesが優先します
割合に依拠する前に注意すべき報告書の問題
報告書で注意すべき点
- 報告書が、継続する前庭、認知、睡眠または神経の記録を扱わずに「脳震盪は解消した」と述べている。
- 認知障害が、抑うつ、鎮痛薬または睡眠不良と混在しており、その違いが説明されていない。
- 末梢神経症状が、神経、感覚・運動所見または関連する身体システムの章を特定せずに論じられている。
- NSW第5.4項の修正に触れず、最も高い大脳カテゴリーだけを残している。
- 発作の診断について、再発、治療および日常生活動作への支障を記録せずに評価している。
- 報告書が、就労能力の結論をWPI方式であるかのように用いている。
方法と、報告書に依拠する前の確認
- 報告書は、正確な神経構造と機能を特定していますか。
- 適用されるNSWの項、およびAMA5の表またはクラスを引用していますか。
- 脳損傷が評価される場合、4つすべての大脳カテゴリーが検討されていますか。
- 臨床所見は、画像および専門医の証拠と一致していますか。
- 各計算は、障害等級または機能クラスからWPIまで追跡できますか。
- 神経学的評価と精神医学的評価の手続は分けて扱われていますか。
- 脳震盪および脳震盪後症状は複雑なことがあります。報告書は、短時間の診察時点の観察だけに依拠すべきではありません。
- 認知症状は、痛み、薬剤、睡眠不良および心理的苦痛と重なり合うことがあるため、医学的な理由付けが重要です。
- WPIの数値が控えめな場合でも、運転、高所、機械作業および画面耐性は就労能力上の問題となることがあります。
WPI基準値と請求方針の関係
SIRAの資料では、身体的傷病の後遺障害一時金は通常11%以上のWPI、主たる心理的傷害は通常15%以上のWPIが必要とされています。二次的心理的傷害には別の取扱いが適用されます。これらの基準を満たしても支給が保証されるわけではなく、認定された傷病と現在の証拠に照らして受給要件を確認する必要があります。
低いWPI評価も、週次補償、医療費の支給期間、紛争対応、労災損害賠償の基準について助言を受ける必要性に影響し得ます。評価結果を採用する前に、評価方法、根拠、法的な影響を確認してください。
ガイドライン上の注記
- NSW Guidelines Chapter 5は、大脳カテゴリーの結合規則およびTBIの証拠入口要件を含め、AMA5 Chapter 13を修正しています。
- 末梢神経系の評価では、関連する上肢、下肢または脊椎の章を用います。脊髄損傷では、NSW第5.2項の指示に従いAMA5 Chapter 15 Table 15-6を用います。
よくある質問
頭部、脳および神経は、他のすべての傷害と同じ方法で評価されますか。
いいえ。NSWの永久機能障害評価は、補償対象として認められた傷害、身体システム、医学的証拠、症状固定（MMI）、およびNSW固有のガイドライン修正によって異なります。頭部、脳および神経の評価方式は、請求で実際に認められた傷害に照らして確認する必要があります。
WPIの割合を自分で計算できますか。
いいえ。訓練を受けた永久機能障害評価者が評価を行う必要があります。ただし労働者は、報告書が正しい傷害の記載、記録、身体システム、因果関係の前提および控除の理由付けを用いているかを確認することはできます。
保険者の報告書の評価が低すぎるように見える場合はどうすればよいですか。
報告書と、評価者に送られた資料を求めてください。頭部、脳および神経については、その障害率を受け入れたり和解方針に用いたりする前に、治療記録、画像、専門医資料、業務内容および就労能力証明書と報告書を比較してください。
症状固定（MMI）は重要ですか。
はい。SIRAのガイダンスでは、永久機能障害評価は、状態が安定し、治療の有無にかかわらず今後1年で大きく変化する見込みが低い時点で行うべきだとされています。治療が完了していない場合は、評価時期を見直す必要があることがあります。
発作や歩行障害は評価できますか。
神経学的状態が安定し、医学的に裏付けられ、該当する機能基準を満たす場合は評価対象になり得ます。診断名だけでなく、頻度、介助の必要性、日常活動への支障が重要です。
膀胱、腸または性機能の障害を含められますか。
該当する方法の条件を満たし、脊髄、馬尾、両側神経根、腰仙骨神経叢の損傷、または特に認められた神経学的原因との関連を客観的証拠が示す場合に限られます。
一般情報について
このページは一般情報であり、個別の法律助言ではありません。WPI割合に依拠する、一時金の提案を受け入れる、または保険者の決定に回答する前に、ご自身の状況について助言を受けてください。
このページはNSW Work Injury Claimが発行し、法律サービスはStephen Young Lawyersが提供します。
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