請求の概要
診断名だけでなく、まず争点を確認します
関係し得る場面
確認すべき給付・事項
法的助言が有用な場面
請求実務での意味
このページは、医学的診断を実際の職務上の要求、就労能力証明、治療記録、保険者の決定と結び付けて確認するためのものです。診断名だけで請求が証明されると考えず、先に証拠の不足点を確認します。
評価の根拠資料
- NSW Guidelines for the Evaluation of Permanent Impairment, paras 1.8-1.12: NSW Guidelinesが評価方法を規律し、AMA5は、採用され、かつ修正されていない範囲でのみ使用されます。
- NSW Guidelines para 1.12: AMA5 Chapter 18の疼痛評価は除外されます。慢性疼痛は、その基礎となる診断済み状態を通じて評価され、CRPSは該当するNSW方式で評価されます。
- NSW Guidelines para 1.15: 評価は通常、最大医学的改善（MMI）に達するまで待つべきです。これは、状態が安定し、今後1年で大きく変化する可能性が低いことを意味します。
- NSW Guidelines Chapter 5は、NSWによる修正を前提としてAMA5 Chapter 13を適用します。Paragraph 5.4は、裏付けのある意識、認知、コミュニケーション、および神経学的基盤のある情動または行動の障害を評価し、二重評価を避けて合算することを求めています。
- NSW Guidelines para 5.9: TBIの脳評価には、重度または高エネルギーの頭部衝撃があり、かつ医学的に確認された重大なGlasgow Coma Scale異常、外傷後健忘期間、またはCT/MRI上の頭蓋内病変の少なくとも一つが必要です。
- NSW Guidelines paras 5.2-5.3: 脊髄損傷にはAMA5 Chapter 15 Table 15-6を用い、末梢神経には該当する上肢、下肢または脊椎の規定を用います。
評価対象となり得る傷病
記録には、身体部位や「痛み」という大まかな記載だけでなく、具体的な傷病名を示す必要があります。診断が明確であって初めて、必要な証拠と評価方法を判断できます。
- 発作性疾患では、保険者が補償対象として認めた神経学的傷害の後に、意識、認識、運動または反応性が反復して失われ、または変化することがあります。
- 原因、反復のパターンおよび治療への反応を確立しなければなりません。単発の急性エピソードは、安定した反復性疾患とは異なります。
- 運転、高所または機械に関する安全上の制限は就労能力にとって重要になり得ますが、所定のWPI評価方法に代わるものではありません。
重要となる症状と医学的所見
評価で重要となる所見は、保険者が認めた診断と適用される NSW の評価方法によって異なります。所見には再現性があり、労働者の実際の機能状態と整合している必要があります。
評価者は、反復性、発作エピソードの種類と持続時間、薬剤、治療中でも起こる発作、および通常の日常活動への支障を検討します。
目撃者の説明、病院記録および神経内科医の証拠は、発作を失神または別の発作性の状態と区別する助けになります。
提供されたAMA5の例では、一部の日常活動に支障を与える、おおむね月1回のてんかんをTable 13-3 Class 2に分類しています。ただし正確な割合は、支配的に適用される表と事実全体を確認する必要があります。
通常確認される検査と資料
検査は、特定の臨床上の疑問に答えるために行うものです。画像や検査結果は、診察所見、診断、機能制限と一致している場合に、より有用です。
- 該当する場合は、Glasgow Coma Scale、外傷後健忘および急性期の神経学的観察を含む、救急搬送、救急外来および病院の記録。
- 問題となっている機能に対応した、神経内科医、リハビリテーション医、神経心理士、言語聴覚士、前庭機能、泌尿器科またはその他の専門分野の報告書。
- 単独ではなく臨床診察と併せて解釈されたCT/MRI、神経心理学的検査、前庭機能検査またはEMG/NCS。
- 記憶、コミュニケーション、地域生活での自立、セルフケア、発作に関する安全性、歩行、感覚または運動への影響を示す機能記録。
この部位の WPI 評価方法
WPI は、その傷病に適用される NSW の永久障害評価方法に従って評価されます。診断名や手術歴だけで WPI の割合が自動的に決まるわけではありません。
意識または認識が発作的に失われる状態は、NSWによる修正後のAMA5 Table 13-3に基づいて評価され、クラスは反復性と日常活動への支障によって決まります。
NSW paragraph 5.8は、公表された範囲がある場合、その範囲内の具体的な値を、臨床事情全体と利用可能な情報から選択することを求めています。
このページでは、確認済みの出典アーカイブに該当する行が再録されていないため、Class 2の正確な範囲を推定しません。
評価方法の説明例
数値を推測せず、評価の順序を示す例です。個別のWPI結果を予測するものではありません。
- 認定された傷病と所見
- 発作性疾患では、保険者が補償対象として認めた神経学的傷害の後に、意識、認識、運動または反応性が反復して失われ、または変化することがあります。 評価者は、反復性、発作エピソードの種類と持続時間、薬剤、治療中でも起こる発作、および通常の日常活動への支障を検討します。
- 適用する評価方法
- 意識または認識が発作的に失われる状態は、NSWによる修正後のAMA5 Table 13-3に基づいて評価され、クラスは反復性と日常活動への支障によって決まります。
- 割合をあらかじめ決められない理由
- 説明のつかない単発のエピソード、発作という診断名、または運転制限だけでは、永久的な発作性神経学的クラスは成立しません。
通常は WPI を高めない事情
すべての症状や画像上の異常が単独で WPI に算入されるわけではありません。何を評価でき、どの所見を併合できるかは、NSW の所定の方法で判断します。
説明のつかない単発のエピソード、発作という診断名、または運転制限だけでは、永久的な発作性神経学的クラスは成立しません。
反復性および機能への支障を示す証拠がない薬剤使用は、WPIの計算にはなりません。
就労能力に関する制限は、AMA5の日常活動基準に代わるものではありません。
証拠チェックリスト
有用な記録は、傷病の経過を一貫して具体的に示し、臨床所見を業務上の出来事、治療、回復状況、就労能力の問題と結び付けるものです。
- 病変、影響を受けた機能、適用される表またはクラス、および最大医学的改善（MMI）を特定する専門医報告書。
- 請求された状態に関連する初期の事故記録および病院記録、画像検査、客観的検査結果。
- 状態を日常機能に結び付ける神経心理学、言語、作業療法（OT）、歩行、前庭、感覚または運動の所見。
- 安定性、反復性および一貫性を示す薬剤、リハビリテーションおよび経時的記録。
- 記憶、コミュニケーション、監督、平衡、感覚、筋力、運転および安全上の制限に関する職場および家庭での証拠。
仕事でこの傷害が通常どのように起こるか
業務上の受傷機序は、実際の作業内容が分かるよう具体的に記録する必要があります。仕事が傷病を生じさせた、または悪化させたかは、時期、既往歴、実際の職務、医学的意見を踏まえて判断されます。
頭部または脳の外傷後に発作が反復している場合.
保険者が補償対象として認めた神経学的傷害の後に、意識や認識が発作的に失われる場合.
補償責任が認められている業務上の出来事が、医学的に認められた発作性疾患を悪化させた場合.
保険者が争うことの多い点
保険者の書面上の理由を直接確認し、因果関係、診断、治療、就労能力、永久障害のうち争われている点に対応する証拠で答える必要があります。
その出来事が発作、失神または別の一過性エピソードだったのかどうか.
発作が反復しており、補償対象として認められた傷害と関連しているかどうか.
薬剤によって状態が管理されているかどうか.
就労制限がWPIのクラスと混同されているかどうか.
治療と手術に関する問題
治療資料には、対象となる臨床上の問題、期待される機能改善、検討された合理的な代替方法を示す必要があります。手術だけで責任や一定の WPI が認められるわけではありません。
臨床的に裏付けられる場合の神経内科レビュー、薬剤管理、安全計画およびリハビリテーション.
週次給付と就労能力
就労能力の資料では、実際の職務で安全かつ継続的にできることを具体的に示す必要があります。「軽作業」という大まかな分類だけでは十分でない場合があります。
認知負荷、平衡、運転、機械作業、画面作業、疲労および痛みへの耐性.
症状が安全に影響し得るリスクの高い業務.
治療担当者の制限に基づく段階的な業務.
機能的制限が争われている場合の週次給付.
NSW Work Injury Claim が支援できること
次の対応は、保険者の具体的な決定と、その理由に答える証拠があるかによって異なります。法的支援は、資料を整理し、適切な手続を検討する際に役立つことがあります。
事故、医療および症状に関する証拠を整理する.
治療、就労能力および永久機能障害の問題を分けて考える.
IMEまたは保険者が決定した理由の不足点を特定する.
証拠が裏付ける場合には、争うための選択肢を検討する.
神経学的傷害後の発作性疾患の請求に関するよくある質問
業務はどのように神経学的傷害後の発作性疾患を引き起こし、または悪化させることがありますか。
神経学的傷害後の発作性疾患では、関連する業務歴として、頭部または脳の外傷後に発作が反復している場合、保険者が補償対象として認めた神経学的傷害の後に意識や認識が発作的に失われる場合、補償責任が認められている業務上の出来事が医学的に認められた発作性疾患を悪化させた場合が含まれることがあります。それでも請求は、実際の時系列と医学的証拠に左右されます。記録では、何が変化したのか、症状がいつ始まり、または悪化したのか、診断された状態が労働者の業務にどのように影響するのかを特定する必要があります。
神経学的傷害後の発作性疾患のWPIはどのように評価されますか。
神経学的傷害後の発作性疾患では、意識または認識が発作的に失われる状態は、NSWによる修正後のAMA5 Table 13-3に基づいて評価され、クラスは反復性と日常活動への支障によって決まります。評価者は、反復性、発作エピソードの種類と持続時間、薬剤、治療中でも起こる発作、および通常の日常活動への支障を検討します。評価者は、補償対象として認められた安定した状態にNSW Guidelinesを適用しなければなりません。診断名や手術だけで割合が決まるわけではありません。
神経学的傷害後の発作性疾患の評価で最も有用な記録はどれですか。
神経学的傷害後の発作性疾患の評価では通常、病変、影響を受けた機能、適用される表またはクラス、および最大医学的改善（MMI）を特定する専門医報告書、請求された状態に関連する初期の事故記録および病院記録、画像検査、客観的検査結果、状態を日常機能に結び付ける神経心理学、言語、作業療法（OT）、歩行、前庭、感覚または運動の所見、ならびに安定性、反復性および一貫性を示す薬剤、リハビリテーションおよび経時的記録が必要になることが多いです。これらの記録は、同じ診断、診察所見、治療歴および実際の就労制限を説明している場合に最も有用です。
神経学的傷害後の発作性疾患について、保険者は通常何を争いますか。
神経学的傷害後の発作性疾患では、よくある争点として、その出来事が発作、失神または別の一過性エピソードだったのかどうか、発作が反復しており、補償対象として認められた傷害と関連しているかどうか、薬剤によって状態が管理されているかどうかが含まれます。対応では、診断だけに頼るのではなく、関連する時系列、臨床所見、検査結果および業務内容の証拠によって、保険者が述べた理由に答える必要があります。
神経学的傷害後の発作性疾患は、週次給付や適切な業務にどのように影響しますか。
神経学的傷害後の発作性疾患についての就労能力の証拠では、認知負荷、平衡、運転、機械作業、画面作業、疲労および痛みへの耐性、症状が安全に影響し得るリスクの高い業務、ならびに治療担当者の制限に基づく段階的な業務に対応する必要がある場合があります。証明書では、労働者が安全かつ継続的にできることを説明すべきです。そのうえで、提案された業務が、それらの制限および実際の仕事の要求に合っているかを確認する必要があります。
神経学的傷害後の発作性疾患について、それだけではWPIを成立させないものは何ですか。
神経学的傷害後の発作性疾患では、説明のつかない単発のエピソード、発作という診断名、または運転制限だけでは、永久的な発作性神経学的クラスは成立しません。WPIは、状態が安定した後の、補償対象として認められた傷害、客観的所見、およびNSW Guidelinesで求められる方法によって決まります。
請求状況を落ち着いて確認する支援が必要ですか？
保険者の決定を受けた場合や、傷病に関する証拠がどのようにつながるのか分からない場合、問題点を特定し、書類を整理し、次の対応を検討する支援ができます。ILARSの資金援助が承認された場合に限り、対象となる法律費用と必要な実費がカバーされることがあります。