索償概況
先看爭議問題，而不只是診斷名稱
可能相關的情況
需要核對的權益
法律協助可能有用的情況
對索償的實際意義
本頁用於把醫學診斷與實際工作要求、工作能力證明、治療記錄和保險公司決定聯繫起來。重點是先找出證據缺口，而不是假設診斷本身已經證明索償。
相關索償處理程序
其他可能需要一併考慮的索償
工傷索償往往是首先要處理的問題，但某些情況可能引出另一條保險或人身傷害索償處理程序。只有在這種重疊可能真正影響判斷時，才列出以下連結。
評估依據
- 《NSW Guidelines for the Evaluation of Permanent Impairment》第 1.8 至 1.12 段：新州指引規定評估方法；AMA5 只在被採納且未被修改的範圍內使用。
- 新州指引第 1.12 段：AMA5 第 18 章的疼痛評估被排除；慢性疼痛透過其背後已診斷的病況評估，而 CRPS 則按相關新州方法評估。
- 新州指引第 1.15 段：評估通常應等到病情達到最大醫療改善（MMI），即病況已穩定，且在下一年不太可能有重大改變。
- 新州指引第 5 章在新州修改的限制下適用 AMA5 第 13 章。第 5.4 段要求對有支持依據的意識、認知、溝通，以及以神經為基礎的情緒或行為損傷進行評估，並在不重複評分的情況下合併。
- 新州指引第 5.9 段：腦部創傷性腦損傷評估需要嚴重或高能量頭部撞擊，並至少有一項經醫學核實的重要格拉斯哥昏迷指數異常、創傷後失憶期間，或顱內 CT/MRI 病理結果。
- 新州指引第 5.2 至 5.3 段：脊髓損傷使用 AMA5 第 15 章表 15-6，而周邊神經則使用相關上肢、下肢或脊椎條文。
可能評估哪些傷害或病症？
記錄應說明具體傷害類型，而不只是籠統寫身體部位或「疼痛」。診斷明確後，才能判斷應採用哪些證據和評估方法。
- 創傷性腦損傷可能涉及瀰漫性或局灶性腦損傷、顱內出血、軸突損傷、腦神經損害、癲癇發作、動作或步態障礙、語言喪失，或穩定的認知和行為改變。
- 腦部損傷分為意識、認知、溝通，以及以神經為基礎的情緒或行為；其他明確不同的神經功能喪失，在允許的情況下按其各自表格評估。
哪些症狀和醫學檢查結果重要？
評估中重要的醫學所見取決於保險公司已接納的診斷和適用的 NSW 評估方法。相關所見應可重複，並與工人的實際功能表現一致。
新州指引第 5.9 段要求在評定創傷性腦損傷造成的腦部損傷前，必須有嚴重或高能量撞擊，加上經醫學核實的重要格拉斯哥昏迷指數異常、創傷後失憶，或顱內 CT/MRI 病理結果。
認知評估檢視記憶、定向力、判斷、社區獨立能力、居家活動及個人照護。溝通評估檢視理解和表達，而不只是一般找詞困難的投訴。
神經心理學結果會連同受傷歷史、檢查和日常功能一起解讀；它們不會被用作單獨產生百分比的工具。
通常需要哪些檢查和資料
每項檢查都應針對明確的臨床問題。影像或檢驗結果只有在與體格檢查、診斷和功能限制相符時，才較有說明力。
- 救護車、急症及醫院紀錄，包括在相關情況下的格拉斯哥昏迷指數、創傷後失憶及急性神經觀察。
- 神經科醫生、復康科醫生、神經心理學家、言語病理學家、前庭、泌尿科或其他專科報告，並須與爭議中的功能相配合。
- CT/MRI、神經心理測試、前庭測試或 EMG/NCS，應與臨床檢查一併解讀，而不是孤立看待。
- 顯示記憶、溝通、社區獨立能力、自我照護、癲癇發作相關安全、步態、感覺或運動後果的功能紀錄。
這一身體部位的 WPI 通常如何評估
WPI 應按照該傷害適用的 NSW 永久損傷評估方法進行。診斷名稱或手術記錄本身不會自動決定百分比。
新州指引第 5.4 段要求在移除重疊後，評估並合併有支持依據的意識、認知、溝通，以及以神經為基礎的情緒或行為數值。
認知使用 AMA5 表 13-5 及 13-6 中的臨床失智評分方法（CDR）；溝通使用表 13-7；神經性情緒或行為使用表 13-8，而不是 PIRS。
明確不同的步態、動作、腦神經或癲癇損傷，如代表獨立喪失且不會重複評分，可按其自身表格考慮。
表格和數值示例
新州腦部合併規則
評估並合併全部四個有支持依據的腦部類別評估員在使用合併值表前，會移除重疊，特別是認知與行為之間的重疊。
來源：新州指引第 5.4 段
認知方法下的 CDR 2
第 3 類，30-49% WPI精確數值取決於有支持依據的監督需要，以及心智功能對日常活動的影響。
來源：AMA5 表 13-5 及 13-6
溝通損傷第 3 類
25-39% WPI該類別關乎有支持依據的語言理解和表達，而不只是一般找詞困難的投訴。
來源：AMA5 表 13-7
評估方法示例
以下示例以改寫方式說明資料來源中的評估方法，只用於解釋方法，不預測個人評估結果。
示例 1
有支持依據的認知限制的創傷性腦損傷
假設資料： 假設一名工人有經核實的顱內損傷，並有穩定的記憶損害，加上有文件記錄顯示其定向力、判斷、社區生活事務和居家活動有困難，但個人照護仍能獨立。
評估方法： 評估員完成 AMA5 表 13-5 中臨床失智評分的各個範疇，確定整體 CDR，然後讀取表 13-6 中相應的類別，並移除與任何行為數值的重疊。
示例結果： 確切類別和點數取決於經核實的範疇分數和監督需要。此例只說明步驟，並不是對另一名工人的估算。
來源： 新州指引第 5.4 及 5.9 段；AMA5 表 13-5 及 13-6
哪些情況通常不會增加 WPI
並非每項症狀或影像異常都能單獨計入 WPI。哪些所見可以評定、哪些結果可以合併，應按 NSW 規定的方法判斷。
就創傷性腦損傷而言，單靠症狀、診斷標籤或影像結果，並不能確立腦部損傷類別。
單靠頭痛、頭暈、疼痛、放射性症狀或診斷標籤，並不能確立神經系統 WPI。
異常掃描或測試本身不會提供百分比，除非它與臨床結果及適用的功能方法相配合。
自述的記憶或專注問題需要臨床評估；在有資料時，也需要經恰當背景化的神經心理學證據。
原發性精神科 PIRS 和繼發性心理症狀，不得放入神經性腦部計算之中。
證據清單
有用的記錄應持續、具體地描述傷害，並將臨床所見與工作事件、治療、康復和工作能力問題聯繫起來。
- 專科報告，說明病灶、受影響功能、適用表格或類別，以及最大醫療改善（MMI）。
- 與所主張病況相關的早期事故及醫院紀錄、影像和客觀測試結果。
- 把病況轉化為日常功能的神經心理、言語、職業治療（OT）、步態、前庭、感覺或運動結果。
- 顯示穩定性、復發和一致性的藥物、復康及長期紀錄。
- 關於記憶、溝通、監督、平衡、感覺、力量、駕駛和安全限制的工作及居家證據。
這種傷害在工作中通常如何發生
工作機制應記錄實際細節。工作是否造成或加重傷害，取決於發生時間、既往病史、實際工作內容和醫學意見。
跌倒、被物件撞擊、車輛事故或突然頭部撞擊.
職場暴力或機械事故.
事故後出現頭暈、頭痛、記憶或平衡症狀.
保險公司常見的爭議
應直接回應保險公司書面決定中的具體理由，並以證據處理因果關係、診斷、治療、工作能力或永久損傷方面的爭議。
症狀是否持續並與工作有關.
正常影像檢查是否排除功能損害.
安全要求較高的工作是否合適.
治療和手術問題
治療資料應說明需要處理的臨床問題、預期功能改善，以及已經考慮的合理替代方案。手術本身並不代表責任已獲接納，也不會產生固定 WPI。
在有支持依據時，涉及神經科診治、前庭復康、認知復康、逐步增加活動量及藥物覆核.
每週補償金和工作能力
工作能力資料應說明工人在實際崗位中能夠安全、持續完成哪些工作，而不是只使用籠統的「輕便工作」標籤。
認知負荷、平衡、駕駛、操作機械、螢幕工作、疲勞和疼痛耐受度.
症狀可能影響安全時，安全要求較高的工作職責.
根據治療醫生限制逐步安排的工作職責.
功能限制受到爭議時的每週補償金.
NSW Work Injury Claim 可以如何協助
下一步取決於保險公司的具體決定，以及現有資料能否回應其理由。法律協助可幫助整理證據並選擇適當程序。
整理事故、醫療及症狀證據.
分開處理治療、工作能力及永久損傷問題.
找出 IME 或保險公司理由中的缺口.
在證據支持時考慮爭議處理選項.
有關創傷性腦損傷索償的常見問題
工作如何造成或加重創傷性腦損傷？
就創傷性腦損傷而言，相關工作歷史可能包括跌倒、被物件撞擊、車輛事故或突然頭部撞擊、職場暴力或機械事故，以及事故後出現頭暈、頭痛、記憶或平衡症狀。索償仍取決於實際時間脈絡和醫學證據。紀錄應說明發生了甚麼改變、症狀何時開始或惡化，以及已診斷病況如何影響工人的職責。
創傷性腦損傷的 WPI 如何評估？
就創傷性腦損傷而言，新州指引第 5.4 段要求在移除重疊後，評估並合併有支持依據的意識、認知、溝通，以及以神經為基礎的情緒或行為數值。新州指引第 5.9 段要求在評定創傷性腦損傷造成的腦部損傷前，必須有嚴重或高能量撞擊，加上經醫學核實的重要格拉斯哥昏迷指數異常、創傷後失憶，或顱內 CT/MRI 病理結果。評估員必須按照新州指引，評估已獲承認且穩定的病況；診斷或手術本身並不決定百分比。
哪些紀錄對創傷性腦損傷評估最有用？
創傷性腦損傷評估通常需要專科報告，說明病灶、受影響功能、適用表格或類別，以及最大醫療改善（MMI）；也需要與所主張病況相關的早期事故及醫院紀錄、影像和客觀測試結果，把病況轉化為日常功能的神經心理、言語、職業治療（OT）、步態、前庭、感覺或運動結果，以及顯示穩定性、復發和一致性的藥物、復康及長期紀錄。這些紀錄在描述同一診斷、檢查結果、治療歷史和實際工作限制時最有用。
保險公司通常會就創傷性腦損傷爭議甚麼？
就創傷性腦損傷而言，常見問題包括症狀是否持續並與工作有關、正常影像檢查是否排除功能損害，以及安全要求較高的工作是否合適。回應應針對保險公司列明的理由，使用相關時間脈絡、臨床結果、檢查及職責證據，而不是單靠診斷。
創傷性腦損傷如何影響每週補償金和合適工作？
創傷性腦損傷的工作能力證據，可能需要處理認知負荷、平衡、駕駛、操作機械、螢幕工作、疲勞和疼痛耐受度、症狀可能影響安全時安全要求較高的工作職責，以及根據治療限制逐步安排的工作職責。證明書應說明工人可以安全且可持續地做甚麼。之後應按這些限制和工作的實際要求，核對擬安排的職責。
創傷性腦損傷是否自動獲得固定 WPI 百分比？
不是。就創傷性腦損傷而言，其中一個經核實的例子是新州腦部合併規則：根據新州指引第 5.4 段，評估並合併全部四個有支持依據的腦部類別。該數值只在符合其列明條件時適用。就創傷性腦損傷而言，單靠症狀、診斷標籤或影像結果，並不能確立腦部損傷類別。
需要協助冷靜評估索償狀況嗎？
如果您收到保險公司的決定，或不確定傷害證據之間如何銜接，我們可以協助找出問題、整理文件並考慮下一步。ILARS 資助獲批後，符合條件的法律費用和必要支出才可能獲得涵蓋。