請求の概要
診断名だけでなく、まず争点を確認します
関係し得る場面
確認すべき給付・事項
法的助言が有用な場面
請求実務での意味
このページは、医学的診断を実際の職務上の要求、就労能力証明、治療記録、保険者の決定と結び付けて確認するためのものです。診断名だけで請求が証明されると考えず、先に証拠の不足点を確認します。
評価の根拠資料
- NSW Guidelines for the Evaluation of Permanent Impairment, paras 1.8-1.12：評価方法はNSW Guidelinesが定め、AMA5はNSWで採用され、かつ修正されていない範囲でのみ使用されます。
- NSW Guidelines para 1.12：AMA5 Chapter 18の疼痛評価は除外されています。慢性疼痛は、基礎となる診断済みの状態を通じて評価され、CRPSは該当するNSWの方法で評価されます。
- NSW Guidelines para 1.15：評価は通常、最大医学的改善（MMI）に達するまで待つべきです。これは、状態が安定し、今後一年で大きく変化する可能性が低いことを意味します。
- NSW Guidelines paras 4.1 and 4.5：脊椎の永久機能障害は、診断関連推定（DRE）法で評価されます。AMA5 sections 15.8-15.13の脊椎関節可動域（ROM）モデルは、NSW労災補償では使用してはなりません。
- NSW Guidelines paras 4.14-4.15：運動分節の完全性の変化（AOMSI）は、認められたX線画像上または構造上の所見から立証され、外傷に関連していなければなりません。発達性変化または変性変化だけでは足りません。
- NSW Guidelines paras 4.18, 4.20-4.21 and 4.27-4.29：DREカテゴリーは、裏付けのある臨床所見によって決まります。画像所見だけ、また放散痛だけでは、神経根障害は立証されません。EMGはNSWのカテゴリーを区別する要素ではありません。
- NSW Guidelines paras 4.30-4.38 and Tables 4.2-4.3：骨折、脊椎手術、骨盤、仙腸関節傷害および尾骨傷害には、NSWの特別ルールが適用されます。
- AMA5 Chapter 15 Tables 15-3, 15-4 and 15-5は、NSWの修正を前提として、腰椎、胸椎および頸椎のDRE範囲を定めています。
評価対象となり得る傷病
記録には、身体部位や「痛み」という大まかな記載だけでなく、具体的な傷病名を示す必要があります。診断が明確であって初めて、必要な証拠と評価方法を判断できます。
- 骨盤傷害には、非転位性または転位性の骨盤骨折、両側恥骨枝骨折、恥骨結合離開、仙腸関節脱臼または脱臼骨折、関節固定または強直、寛骨臼骨折が含まれることがあります。
- 評価では、手術の有無にかかわらず、最大医学的改善（MMI）時の画像上の外観を用います。寛骨臼骨折は、残存転位の行ではなく、股関節の動きの制限を通じて評価されます。
- 該当する骨盤傷害が複数ある場合、それぞれ別に評価して組み合わせますが、NSW Table 4.3の20% WPIという上限に従います。
重要となる症状と医学的所見
評価で重要となる所見は、保険者が認めた診断と適用される NSW の評価方法によって異なります。所見には再現性があり、労働者の実際の機能状態と整合している必要があります。
骨盤傷害では、屈曲は前へ曲げる動き、伸展は後ろへ反らす動き、側屈は横へ曲げる動き、回旋は首または体幹を回す動きを意味します。これらの観察は傷害の分類に役立ちますが、除外されているAMA5の脊椎ROMモデルに換算されるものではありません。
骨盤傷害の請求で神経根障害が疑われる場合、一般に少なくとも二つの裏付けある基準が必要です。その中には、反射の左右差、局所的な筋力低下、再現性のある皮膚分節性の感覚低下、神経伸張徴候または筋萎縮などの主要な臨床徴候が含まれます。
骨盤傷害に関する画像検査は、レベル、側および臨床像と一致している必要があります。変性所見や椎間板所見があっても、それだけで保険者が補償対象として認めた傷害や、より高いDREカテゴリーが立証されるわけではありません。
骨盤傷害が手術で治療された場合、手術の種類、対象レベル数、再手術の有無、残存する客観的な神経学的所見を、それぞれ別に記録しなければなりません。
通常確認される検査と資料
検査は、特定の臨床上の疑問に答えるために行うものです。画像や検査結果は、診察所見、診断、機能制限と一致している場合に、より有用です。
- 脊椎レベル、椎間板、脊柱管、椎間孔または骨折の所見を示すMRIまたはCT。
- 筋力、反射、感覚および神経根分布を記録した神経学的診察。
- 手術が行われた場合の手術記録および術後の専門医レビュー。
- 座位、立位、前屈、持ち上げ、運転および出勤制限を示す就労能力証明書と業務証拠。
この部位の WPI 評価方法
WPI は、その傷病に適用される NSW の永久障害評価方法に従って評価されます。診断名や手術歴だけで WPI の割合が自動的に決まるわけではありません。
非転位で治癒した骨盤骨折は0% WPIです。骨盤骨折では、NSW Table 4.3に基づき、残存転位が1 cm未満の場合は2% WPI、1-2 cmの場合は5% WPI、2 cmを超える場合は8% WPIです。
骨盤および仙腸関節の骨折・脱臼の評価にはNSW Guidelines Table 4.3を使います。表に掲げられた状態を伴わない通常の仙腸関節痛は、それらの行では評価されません。
NSW Guidelines Chapter 4は、骨盤傷害を診断関連推定（DRE）法で評価し、AMA5 Chapter 15はNSWによる修正後の範囲でのみ使用します。
NSW paragraphs 4.5 and 4.13は、AMA5の脊椎関節可動域モデルを除外しています。そのため、複数レベルの疾患、再発または手術があっても、骨盤傷害の評価がROMに切り替わるわけではありません。
骨盤傷害では、DRE Iは0% WPIです。DRE IIには症状だけを超える適格な所見が必要であり、DRE IIIは一般に客観的な神経根障害、または具体的に列挙された骨折や除圧術後の状態に関係します。 同じ脊椎部位に複数のDRE所見がある場合は、最も高い有効なカテゴリーを選び、別々のWPI値として加算しません。
骨盤傷害の評価がDRE IVに達するのは、証拠が運動分節の完全性の変化（AOMSI）、固定術、または指定された重度骨折所見を裏付ける場合に限られます。AOMSIは、認められた構造上またはX線画像上の証拠から立証され、通常の診察室での動きの喪失から立証されるものではありません。
DRE Vは、その重度の神経学的および構造的基準を満たす場合に限られます。固定術後に神経根障害が続く場合は、骨盤傷害を自動的にDRE Vへ移すのではなく、NSW Table 4.2によって扱います。
骨盤傷害に起因するとされる腕または脚の症状は、客観的な神経根所見と一致していなければなりません。放散痛、MRI上の名称、または異常検査が一つあるだけでは、それ自体で神経根障害は立証されません。
表・数値の例
非転位で治癒した骨盤骨折
0% WPI治癒した非転位性骨盤骨折には、この行では骨盤骨折のWPIは認められません。
出典：NSW Guidelines Table 4.3
骨盤骨折の残存転位
<1cm：2% WPI；1-2cm：5% WPI；>2cm：8% WPI値は、最大医学的改善（MMI）時の画像上の残存転位によって決まります。
出典：NSW Guidelines Table 4.3
仙腸関節脱臼または脱臼骨折
転位 <=1cm：8% WPI；転位 >1cm：12% WPI；内固定または強直：5% WPIこれは仙腸関節脱臼または脱臼骨折に用いるものであり、表の状態を伴わない通常の腰痛または仙腸関節痛には用いません。
出典：NSW Guidelines Table 4.3
複数の骨盤関節が内固定または強直している場合
3関節中2関節：8% WPI；3関節すべて：10% WPIこれは骨盤関節の固定または強直の行であり、無関係な骨盤痛に適用すべきではありません。
出典：NSW Guidelines Table 4.3
複数骨盤骨折の上限
20% WPI複数の骨盤傷害はそれぞれ別に評価して組み合わせますが、骨盤骨折の上限によって制限されます。
出典：NSW Guidelines Table 4.3
評価方法の例
以下は、資料に示された評価方法を別の事実関係で説明する例です。個別のWPIを予測するものではありません。
例 1
治癒した非転位性骨盤骨折
仮定した所見： 安定した補償対象の骨盤骨折が、最大医学的改善（MMI）時の画像評価で残存転位なく治癒していると仮定します。
評価方法： NSW Table 4.3は、治癒した非転位性骨盤骨折を、骨盤骨の具体的な行に分類します。別途評価可能な状態がない限り、症状によってその行が変わることはありません。
例示上の結果： 示されている行は0% WPIです。転位骨折、仙腸関節の状態、寛骨臼の制限、または別の補償対象傷害がある場合は、別途分析が必要です。
出典： NSW Guidelines Table 4.3
通常は WPI を高めない事情
すべての症状や画像上の異常が単独で WPI に算入されるわけではありません。何を評価でき、どの所見を併合できるかは、NSW の所定の方法で判断します。
評価可能な脊椎診断または客観的所見を伴わない背部痛または頸部痛だけでは、通常WPIは増えません。
変性を示す検査画像の記載だけでは評価値になりません。評価では、保険者が補償対象として認めた傷害を臨床所見に結び付ける必要があります。
客観的な神経根障害を伴わない放散痛は、通常、WPI上の神経根障害として扱うべきではありません。
就労能力上の制限は、永久機能障害の割合と同じではありません。
証拠チェックリスト
有用な記録は、傷病の経過を一貫して具体的に示し、臨床所見を業務上の出来事、治療、回復状況、就労能力の問題と結び付けるものです。
- MRI/CT/X線報告書、および根拠とされる実際の脊椎レベル。
- 神経学的診察所見：筋力、反射、感覚および神経伸張テスト。
- 診断、因果関係、治療および最大医学的改善（MMI）を説明する専門医報告書。
- 除圧術、固定術またはその他の脊椎手術が行われた場合の手術記録。
- 持ち上げ、前屈、ひねり、座位、立位、振動または運転の負荷を示す業務証拠。
仕事でこの傷害が通常どのように起こるか
業務上の受傷機序は、実際の作業内容が分かるよう具体的に記録する必要があります。仕事が傷病を生じさせた、または悪化させたかは、時期、既往歴、実際の職務、医学的意見を踏まえて判断されます。
高所からの転落または骨盤輪への強い衝撃.
車両、フォークリフトまたは機械による外傷.
恥骨枝、恥骨結合または仙腸関節を含む圧挫事故.
業務上の事故後に股関節の動きへ影響する寛骨臼傷害.
保険者が争うことの多い点
保険者の書面上の理由を直接確認し、因果関係、診断、治療、就労能力、永久障害のうち争われている点に対応する証拠で答える必要があります。
治癒した骨折が非転位なのか、測定可能な残存転位があるのか.
仙腸関節、恥骨結合および骨盤骨の傷害が別個の該当条件なのか.
寛骨臼傷害を股関節の動きを通じて評価すべきかどうか.
組み合わせた骨盤の値がTable 4.3の上限を超えていないか、または同じ喪失を重複評価していないか.
治療と手術に関する問題
治療資料には、対象となる臨床上の問題、期待される機能改善、検討された合理的な代替方法を示す必要があります。手術だけで責任や一定の WPI が認められるわけではありません。
臨床的に裏付けられる場合の骨折の経過観察、固定および移動能力のリハビリテーション.
偽関節、変形治癒、関節固定または強直に関する整形外科または外傷専門医のレビュー.
寛骨臼傷害が動きに影響する場合の股関節治療およびリハビリテーション.
週次の所得補償と就労能力
就労能力の資料では、実際の職務で安全かつ継続的にできることを具体的に示す必要があります。「軽作業」という大まかな分類だけでは十分でない場合があります。
座位耐容、歩行距離、階段および反復する移乗.
持ち上げ、運搬、車両への乗降および不整地の使用.
提案された業務が、関連する股関節、神経または臓器の傷害を考慮しているかどうか.
NSW Work Injury Claim が支援できること
次の対応は、保険者の具体的な決定と、その理由に答える証拠があるかによって異なります。法的支援は、資料を整理し、適切な手続を検討する際に役立つことがあります。
骨盤輪、仙腸関節および寛骨臼の各要素を別々に特定する.
評価者が用いた治癒後の画像測定値を確認する.
計算を受け入れる前に、組み合わせと上限の規則を確認する.
適切な業務を、座位、歩行、移乗および持ち上げの制限と比較する.
骨盤傷害の請求に関するよくある質問
業務は骨盤傷害の原因または悪化要因になり得ますか？
骨盤傷害では、関連する業務歴として、高所からの転落または骨盤輪への強い衝撃、車両、フォークリフトまたは機械による外傷、恥骨枝、恥骨結合または仙腸関節を含む圧挫事故が問題になる場合があります。ただし、請求は実際の経過と医学的証拠によって判断されます。記録では、何が変化したのか、症状がいつ始まり、または悪化したのか、診断された状態が労働者の職務にどのように影響しているのかを特定する必要があります。
骨盤傷害のWPIはどのように評価されますか？
骨盤傷害では、非転位で治癒した骨盤骨折は0% WPIです。骨盤骨折では、NSW Table 4.3に基づき、残存転位が1 cm未満の場合は2% WPI、1-2 cmの場合は5% WPI、2 cmを超える場合は8% WPIです。骨盤傷害では、屈曲は前へ曲げる動き、伸展は後ろへ反らす動き、側屈は横へ曲げる動き、回旋は首または体幹を回す動きを意味します。これらの観察は傷害の分類に役立ちますが、除外されているAMA5の脊椎ROMモデルに換算されるものではありません。評価者は、保険者が補償対象として認めた安定した状態にNSW Guidelinesを適用しなければなりません。診断または手術だけで割合が決まるわけではありません。
骨盤傷害の評価では、どの記録が最も有用ですか？
骨盤傷害の評価では一般に、MRI/CT/X線報告書と根拠とされる実際の脊椎レベル、神経学的診察所見（筋力、反射、感覚および神経伸張テスト）、診断、因果関係、治療および最大医学的改善（MMI）を説明する専門医報告書、ならびに除圧術、固定術またはその他の脊椎手術が行われた場合の手術記録が必要になることが多いです。これらの記録は、同じ診断、診察所見、治療歴および実際の就労制限を説明している場合に最も有用です。
保険者は骨盤傷害について、どのような点を争うことが多いですか？
骨盤傷害でよく問題になるのは、治癒した骨折が非転位なのか、測定可能な残存転位があるのか、仙腸関節、恥骨結合および骨盤骨の傷害が別個の該当条件なのか、寛骨臼傷害を股関節の動きを通じて評価すべきかどうか、といった点です。対応では、診断名だけに頼るのではなく、保険者が示した理由に対し、関連する経過、臨床所見、検査結果、業務内容の証拠で答える必要があります。
骨盤傷害は、週次の所得補償や適切な業務にどのように影響しますか？
骨盤傷害の就労能力に関する証拠では、座位耐容、歩行距離、階段および反復する移乗、持ち上げ、運搬、車両への乗降および不整地の使用、ならびに提案された業務が関連する股関節、神経または臓器の傷害を考慮しているかどうかを扱う必要がある場合があります。就労能力証明書には、労働者が安全かつ継続的にできることを記載するべきです。そのうえで、提案された業務を、それらの制限および実際の仕事の要求に照らして確認する必要があります。
骨盤傷害には、自動的に固定されたWPI割合が認められますか？
いいえ。骨盤傷害について確認済みの一例は、非転位で治癒した骨盤骨折：0% WPIで、NSW Guidelines Table 4.3に基づきます。この値は、示された基準を満たす場合にのみ適用されます。評価可能な脊椎診断または客観的所見を伴わない背部痛または頸部痛だけでは、通常WPIは増えません。
請求状況を落ち着いて確認する支援が必要ですか？
保険者の決定を受けた場合や、傷病に関する証拠がどのようにつながるのか分からない場合、問題点を特定し、書類を整理し、次の対応を検討する支援ができます。ILARSの資金援助が承認された場合に限り、対象となる法律費用と必要な実費がカバーされることがあります。