請求の概要
診断名だけでなく、まず争点を確認します
関係し得る場面
確認すべき給付・事項
法的助言が有用な場面
請求実務での意味
このページは、医学的診断を実際の職務上の要求、就労能力証明、治療記録、保険者の決定と結び付けて確認するためのものです。診断名だけで請求が証明されると考えず、先に証拠の不足点を確認します。
評価の根拠資料
- NSW Guidelines for the Evaluation of Permanent Impairment, paras 1.8-1.12: 評価方法はNSW Guidelinesが定め、AMA5はNSWで採用され、かつ修正されていない範囲でのみ用いられます。
- NSW Guidelines para 1.12: AMA5 Chapter 18の疼痛評価は除外されています。慢性疼痛は、診断された基礎疾患を通じて評価され、CRPSは該当するNSWの方法に従って評価されます。
- NSW Guidelines para 1.15: 評価は通常、最大医学的改善（MMI）に達するまで待つべきです。これは、状態が安定し、今後一年で大きく変化する見込みが低いことを意味します。
- NSW Guidelines para 1.24: 日常生活動作への影響を理由に、適用される上肢の方法で算定された上肢機能障害を増減してはなりません。
- NSW Guidelines paras 1.26 and 2.8: 数値は各変換段階で丸められます。指の機能障害は手の機能障害へ、手およびその他の部位別の値は上肢機能障害率（UEI）へ換算され、AMA5 Table 16-3により上肢機能障害率（UEI）が全身障害率（WPI）へ換算されます。
- NSW Guidelines paras 2.5 and 2.20: 自動運動はゴニオメーターまたは傾斜計で測定します。他動運動は臨床上の比較のためだけに記録され、信頼性の低い測定値は再測定すべきです。負傷していない反対側の肢が、その労働者にとっての通常の基準となる場合があります。
- NSW Guidelines paras 2.8-2.13: 一つの関節内の値は加算されます。同じ肢の部位別の値は、組み合わせる前に共通の単位で表す必要があります。末梢神経病変のみで生じた欠損は、異常運動としても重ねて評価しません。筋力は、認められるまれな場合に限って用いられます。
- NSWガイドライン第2.14-2.20項は、AMA5第16章の肩、上腕二頭筋、インピンジメント、関節面骨折および上顆炎の評価方法を修正しています。第2.21項により、上肢CRPSはAMA5第16章または第18章の疼痛評価ではなく、NSW第17章の方法で評価します。
- NSW Guidelines para 2.4: 上肢の最大機能障害は60% WPIであり、肩関節離断による切断に相当します。
評価対象となり得る傷病
記録には、身体部位や「痛み」という大まかな記載だけでなく、具体的な傷病名を示す必要があります。診断が明確であって初めて、必要な証拠と評価方法を判断できます。
- 親指の傷害には、骨折、腱断裂または癒着、関節のこわばりまたは不安定性、切断、ばね指、挟まれ・圧挫損傷、指神経病変が含まれることがあります。
- 換算前に、それぞれの指と影響を受けた組織を測定する必要があります。一般的な手の痛みに対する割合は用いません。
重要となる症状と医学的所見
評価で重要となる所見は、保険者が認めた診断と適用される NSW の評価方法によって異なります。所見には再現性があり、労働者の実際の機能状態と整合している必要があります。
親指の傷害では、指と親指の動きを関節ごとに測定します。一つの関節内の値は、該当する指の結果を手へ換算する前に加算されます。
親指の傷害に指神経が関与する場合、静的二点識別検査は、感覚喪失が部分的か完全かを区別する助けになります。評価者は、影響を受けた神経の長さと側を記録します。
親指の傷害の計算は、指の機能障害から手の機能障害へ進み、その後、上肢機能障害率とWPIへ進むことがあります。NSW paragraph 1.26は、最後だけではなく各段階で丸めることを求めています。
通常確認される検査と資料
検査は、特定の臨床上の疑問に答えるために行うものです。画像や検査結果は、診察所見、診断、機能制限と一致している場合に、より有用です。
- 影響を受けた各関節と各指についての、再現性を含むハンドセラピー上の測定。
- 名称が特定された指神経に沿って記録され、適切な場合には反対側の手と比較された静的二点識別検査。
- 腱または神経の修復に関する手術報告書、および骨折、関節炎または関節面損傷に関する画像検査。
- より近位の正中神経、尺骨神経または橈骨神経の病変が疑われる場合の、臨床的な感覚および運動の診察。
この部位の WPI 評価方法
WPI は、その傷病に適用される NSW の永久障害評価方法に従って評価されます。診断名や手術歴だけで WPI の割合が自動的に決まるわけではありません。
親指の傷害の評価は、影響を受けた関節、腱、切断レベルまたは指神経から始まります。手の痛みや巧緻性低下に対する一般的な割合から始めるものではありません。
親指の傷害に関する各関節内の動きの値を加算し、その後、定められたAMA5の表により、指の機能障害を手の機能障害へ、手の機能障害を上肢機能障害率へ、さらにその値をWPIへ換算します。
親指の傷害で裏付けのある指の感覚神経病変がある場合、静的二点識別検査を用います。より近位の正中神経、尺骨神経または橈骨神経の欠損は、名称の付いた神経についての感覚および運動の方法を用います。
同じ神経病変のみが原因で生じた動きの制限は、親指の傷害の計算で再度加算されません。また、握力は、痛み、動きの喪失または神経機能障害を重複して評価するためには用いません。
細かな手作業、着替え、工具使用の例は、親指の傷害による機能を説明する助けになりますが、NSW paragraph 1.24により、算定された上肢の値に日常生活動作による調整を加えることはできません。
表・数値の例
関節面に及ぶ転位骨折
基準を満たす場合、2% 上肢機能障害率または1% WPIこれは、関節可動域の喪失だけでは機能障害を評価するのに足りず、動きに痛みがあり、転位が2mm以上である場合に適用されます。
出典：NSW Guidelines para 2.17
上肢機能障害の最大値
60% WPIこれは上肢の最大値であり、通常の肩、肘、手関節または手の請求で予想される評価ではありません。
出典：NSW Guidelines para 2.4
評価方法の例
以下は、資料に示された評価方法を別の事実関係で説明する例です。個別のWPIを予測するものではありません。
例 1
親指の傷害：2本の指の機能障害をWPIへ換算する例
仮定した所見： 親指と指に関する所見について、それぞれの指を評価し、手の合計を作る前に該当する表を通じて換算する必要があると仮定します。有効な評価により、別々に補償対象として認められた所見から、示指に26%の機能障害、中指に40%の機能障害が算出されたものとします。
評価方法： この親指の傷害の説明例では、AMA5 Table 16-1により、仮定された指の値は5%および8%の手の機能障害へ換算されます。手の値を加算すると13%になり、その後、Table 16-2により13%の手の機能障害が12%の上肢機能障害率へ換算されます。
例示上の結果： これは、親指の傷害に関係する所見が上肢の換算過程をどのように進むかを示すものです。AMA5 Table 16-3は、12%の上肢機能障害率を7% WPIへ換算します。NSW paragraph 1.26は、各換算段階で丸めることを求めています。この言い換えた説明例は、個別の請求についての見積りではありません。
出典： NSW Guidelines paras 1.26 and 2.8; AMA5 Tables 16-1, 16-2 and 16-3
例 2
親指の傷害：一本の指神経における部分的な感覚喪失
仮定した所見： 親指の傷害についての別の説明例として、臨床的に確認された指の感覚神経病変が存在し、しびれの訴えだけから推測されているものではないと仮定します。環指の尺側指神経の全長に沿って、静的二点識別検査は8 mmです。仮定された診察では、これは完全な感覚喪失ではなく、部分的な感覚喪失と分類されています。
評価方法： この親指の傷害の説明例では、AMA5 Tables 16-5 to 16-7を用いると、仮定された欠損は10%の環指機能障害となります。各段階で丸めを行いながら、指の値は1%の手の機能障害へ換算され、その後1%の上肢機能障害率、1% WPIへ換算されます。
例示上の結果： これは、親指の傷害に関係する所見が上肢の換算過程をどのように進むかを示すものです。評価は指の感覚に関する方法に従います。再現性のある二点識別検査を伴わないしびれの訴えでは、同じ計算にはなりません。この言い換えた説明例は、個別の請求についての見積りではありません。
出典： NSW Guidelines paras 1.26 and 2.8-2.10; AMA5 Tables 16-5, 16-6, 16-7, 16-2 and 16-3
通常は WPI を高めない事情
すべての症状や画像上の異常が単独で WPI に算入されるわけではありません。何を評価でき、どの所見を併合できるかは、NSW の所定の方法で判断します。
安定した測定可能な機能障害を伴わない、痛み、圧痛、脱力の訴え、または画像上の診断名。
他動運動の制限を、自動運動の機能障害であるかのように用いること。
握力またはその他の筋力低下を用いて、痛み、動きの制限、変形または神経喪失を重複して評価すること。
算定された上肢の値に、日常生活動作による調整を加算または減算すること。
同じ機能喪失を、神経の方法で一度評価し、さらに動きの制限として再度評価すること。
証拠チェックリスト
有用な記録は、傷病の経過を一貫して具体的に示し、臨床所見を業務上の出来事、治療、回復状況、就労能力の問題と結び付けるものです。
- 補償対象として認められた傷害の説明、および身体部位と診断を特定する争いの通知。
- 自動関節可動域の反復測定と、適切な場合の反対側との比較。
- 実際の腱、関節、骨折または人工関節置換術の状態に関する画像、手術報告書および治療記録。
- 神経病変が主張されている場合の、感覚マッピング、運動検査、静的二点識別検査または電気診断上の証拠。
- 影響を受ける実際の動きまたは神経機能を説明する、職務内容と治療の記録。
仕事でこの傷害が通常どのように起こるか
業務上の受傷機序は、実際の作業内容が分かるよう具体的に記録する必要があります。仕事が傷病を生じさせた、または悪化させたかは、時期、既往歴、実際の職務、医学的意見を踏まえて判断されます。
手を伸ばす動作、把持、キーボード作業または工具使用の反復.
肩より高い位置または体から離れた位置での持ち上げ.
伸ばした腕をついて転倒すること.
強い力で引く、押す、または運ぶこと.
振動、不自然な手関節の姿勢、または手の持続的な使用.
保険者が争うことの多い点
保険者の書面上の理由を直接確認し、因果関係、診断、治療、就労能力、永久障害のうち争われている点に対応する証拠で答える必要があります。
症状が業務関連か年齢関連か.
反復作業が診断に実質的に寄与したか.
手術、注射、副子または治療が合理的に必要かどうか.
医学的制限に合う適切な業務が、なお把持、手を伸ばす動作または持ち上げの制限を超えていないか.
IME（独立医学検査）により制限が過小評価されていないか.
治療と手術に関する問題
治療資料には、対象となる臨床上の問題、期待される機能改善、検討された合理的な代替方法を示す必要があります。手術だけで責任や一定の WPI が認められるわけではありません。
理学療法、ハンドセラピー、副子固定、注射または専門医による診察.
臨床上適応がある場合の除圧術、修復術または固定術などの手術.
反復する悪化を減らすための作業台または作業内容の調整.
固定または手術後のリハビリテーション.
週次の所得補償と就労能力
就労能力の資料では、実際の職務で安全かつ継続的にできることを具体的に示す必要があります。「軽作業」という大まかな分類だけでは十分でない場合があります。
握力、キーボード入力、工具使用、頭上作業、および持ち上げに耐えられる範囲.
利き手の制限と両手を使う作業.
反復動作または強い力の使用を避ける安全な業務.
部分的な就労能力が争われる場合の週次の所得補償.
NSW Work Injury Claim が支援できること
次の対応は、保険者の具体的な決定と、その理由に答える証拠があるかによって異なります。法的支援は、資料を整理し、適切な手続を検討する際に役立つことがあります。
診断、業務曝露、就労能力に関する証拠を分けて整理する.
医学的制限に合う適切な業務を、実際の手、手関節、肘または肩への負荷に照らして確認する.
治療拒否の理由とIMEの前提を確認する.
必要に応じて、WPIまたは争いの手順を検討する.
親指の傷害の請求に関するよくある質問
業務はどのように親指の傷害を引き起こし、または悪化させることがありますか？
親指の傷害では、関係する職歴として、手を伸ばす動作、把持、キーボード作業または工具使用の反復、肩より高い位置または体から離れた位置での持ち上げ、伸ばした腕をついて転倒することが含まれる場合があります。ただし、請求は実際の時系列と医学的証拠に基づきます。記録では、何が変わったのか、症状がいつ始まり、または悪化したのか、診断された状態が労働者の職務にどのように影響しているのかを特定する必要があります。
親指の傷害のWPIはどのように評価されますか？
親指の傷害の評価は、影響を受けた関節、腱、切断レベルまたは指神経から始まります。手の痛みや巧緻性低下に対する一般的な割合から始めるものではありません。親指の傷害では、指と親指の動きを関節ごとに測定します。一つの関節内の値は、該当する指の結果を手へ換算する前に加算されます。評価者は、補償対象として認められた安定した状態にNSW Guidelinesを適用しなければなりません。診断名または手術だけで割合が決まるわけではありません。
親指の傷害の評価で最も役立つ記録は何ですか？
親指の傷害の評価では通常、補償対象として認められた傷害の説明と身体部位・診断を特定する争いの通知、自動関節可動域の反復測定と適切な場合の反対側との比較、実際の腱、関節、骨折または人工関節置換術の状態に関する画像、手術報告書および治療記録、神経病変が主張されている場合の感覚マッピング、運動検査、静的二点識別検査または電気診断上の証拠が必要になることがあります。これらの記録は、同じ診断、診察所見、治療歴、実際の就労制限を説明しているときに最も役立ちます。
保険者は親指の傷害について何を争うことが多いですか？
親指の傷害では、症状が業務関連か年齢関連か、反復作業が診断に実質的に寄与したか、手術、注射、副子または治療が合理的に必要かどうかが一般的な争点になります。対応では、診断名だけに頼るのではなく、保険者が示した理由に対して、関連する時系列、臨床所見、検査、職務内容に関する証拠を用いて答える必要があります。
親指の傷害は週次の所得補償や適切な業務にどのように影響しますか？
親指の傷害に関する就労能力の証拠では、握力、キーボード入力、工具使用、頭上作業、持ち上げに耐えられる範囲、利き手の制限と両手を使う作業、反復動作または強い力の使用を避ける安全な業務を扱う必要がある場合があります。就労能力証明書には、労働者が安全かつ継続的にできることを記載すべきです。そのうえで、提案された業務を、それらの制限と実際の仕事上の要求に照らして確認する必要があります。
親指の傷害には自動的に固定のWPI割合が認められますか？
いいえ。親指の傷害について確認できる一例は、関節面に及ぶ転位骨折です。基準を満たす場合、NSW Guidelines para 2.17に基づき、2% 上肢機能障害率または1% WPIとなります。この値は、記載された基準を満たす場合にのみ適用されます。安定した測定可能な機能障害を伴わない、痛み、圧痛、脱力の訴え、または画像上の診断名だけでは足りません。
請求状況を落ち着いて確認する支援が必要ですか？
保険者の決定を受けた場合や、傷病に関する証拠がどのようにつながるのか分からない場合、問題点を特定し、書類を整理し、次の対応を検討する支援ができます。ILARSの資金援助が承認された場合に限り、対象となる法律費用と必要な実費がカバーされることがあります。