請求の概要
診断名だけでなく、まず争点を確認します
関係し得る場面
確認すべき給付・事項
法的助言が有用な場面
請求実務での意味
このページは、医学的診断を実際の職務上の要求、就労能力証明、治療記録、保険者の決定と結び付けて確認するためのものです。診断名だけで請求が証明されると考えず、先に証拠の不足点を確認します。
評価の根拠資料
- NSW Guidelines for the Evaluation of Permanent Impairment, paras 1.8-1.12: 評価方法はNSW Guidelinesに従って決まり、AMA5は採用され、かつNSWで修正されていない範囲でのみ用いられます。
- NSW Guidelines para 1.12: AMA5 Chapter 18の疼痛評価は除外されます。慢性疼痛は基礎にある診断済みの状態を通じて評価され、CRPSは関連するNSW方式に基づいて評価されます。
- NSW Guidelines para 1.15: 評価は通常、最大医学的改善（MMI）に達するまで待つべきです。これは、状態が安定し、今後1年で大きく変化する可能性が低いことを意味します。
- NSW Guidelines para 1.24: 日常生活動作への影響を、適用される上肢の方法で算定された上肢機能障害率を増減させるために用いてはなりません。
- NSW Guidelines paras 1.26 and 2.8: 値は各換算段階で丸められます。指の機能障害率は手の機能障害率へ、手およびその他の部位別の値は上肢機能障害率へ換算され、AMA5 Table 16-3により上肢機能障害率がWPIへ換算されます。
- NSW Guidelines paras 2.5 and 2.20: 自動運動はゴニオメーターまたは傾斜計で測定します。他動運動は臨床上の比較のためにのみ記録され、信頼性の低い測定値は再測定すべきです。負傷していない反対側の上肢が、その労働者本来の基準値を示すことがあります。
- NSW Guidelines paras 2.8-2.13: 一つの関節内の値は加算されます。同じ上肢内の部位別の値は、組み合わせる前に共通の単位で表す必要があります。末梢神経病変のみで生じた欠損は、異常運動として重ねて評価しません。筋力は、認められた例外的な場合に限って用いられます。
- NSW Guidelines paras 2.14-2.21: NSWは、AMA5 Chapter 16の肩、上腕二頭筋、インピンジメント、関節面骨折、上顆炎およびCRPSの評価方法を修正しています。
- NSW Guidelines para 2.4: 上肢機能障害率の最大値は60% WPIであり、肩関節離断による切断に相当します。
評価対象となり得る傷病
記録には、身体部位や「痛み」という大まかな記載だけでなく、具体的な傷病名を示す必要があります。診断が明確であって初めて、必要な証拠と評価方法を判断できます。
- 指神経損傷は、裂創、圧挫損傷、骨折または手術の後に生じることがあり、手指または母指にある名称が特定された指神経の一方または両方に影響する場合があります。
- より近位の正中神経、尺骨神経または橈骨神経の病変については、指神経の方法ではなく、名称が特定された末梢神経の方法を用います。
重要となる症状と医学的所見
評価で重要となる所見は、保険者が認めた診断と適用される NSW の評価方法によって異なります。所見には再現性があり、労働者の実際の機能状態と整合している必要があります。
指神経損傷では、手指と母指の動きは関節ごとに測定されます。該当する指の結果を手の機能障害率に換算する前に、一つの関節内の値を加算します。
指神経損傷が指神経に関係する場合、静的二点識別検査は、部分的な感覚喪失と完全な感覚喪失を区別する助けになります。評価者は、影響を受けた神経の長さと側を記録します。
指神経損傷の計算は、指の機能障害率から手の機能障害率へ、さらに上肢機能障害率とWPIへ進む場合があります。NSW paragraph 1.26は、最後だけではなく各段階で丸めることを求めています。
通常確認される検査と資料
検査は、特定の臨床上の疑問に答えるために行うものです。画像や検査結果は、診察所見、診断、機能制限と一致している場合に、より有用です。
- 影響を受けた各関節および各指についてのハンドセラピー測定値。再現性も含みます。
- 名称が特定された指神経に対応付けられ、適切な場合には反対側の手と比較された静的二点識別検査。
- 腱または神経修復の手術報告書、および骨折、関節炎または関節面損傷に関する画像検査。
- より近位の正中神経、尺骨神経または橈骨神経の病変が疑われる場合の、臨床上の感覚・運動診察。
この部位の WPI 評価方法
WPI は、その傷病に適用される NSW の永久障害評価方法に従って評価されます。診断名や手術歴だけで WPI の割合が自動的に決まるわけではありません。
指神経損傷の評価は、影響を受けた関節、腱、切断レベルまたは指神経から始まります。手の痛みや巧緻性低下についての一般的な割合から始めるものではありません。
指神経損傷に関する各関節内の動きの値を加算し、その後、指定されたAMA5の表により、指の機能障害率を手の機能障害率へ、手の機能障害率を上肢機能障害率へ、さらにその値をWPIへ換算します。
指神経損傷で裏付けのある指の感覚神経病変については、静的二点識別検査を用います。より近位の正中神経、尺骨神経または橈骨神経の欠損は、代わりに名称が特定された神経の感覚・運動方式を用います。
同じ神経病変だけが原因で生じた運動制限は、指神経損傷の計算で再度加算されません。また、握力を用いて疼痛、運動喪失または神経機能障害を重複評価してはなりません。
細かな手作業、着替えまたは工具使用の例は、指神経損傷による機能を説明する助けになります。しかし、NSW paragraph 1.24により、算定された上肢の値に日常生活動作（ADL）による調整を加えることはできません。
表・数値の例
関節面に及ぶ転位骨折
基準を満たす場合、2%の上肢機能障害率または1% WPIこれは、関節可動域の喪失だけでは機能障害を評価するのに足りず、動きに痛みがあり、転位が2mm以上である場合に適用されます。
出典：NSW Guidelines para 2.17
上肢機能障害率の最大値
60% WPIこれは上肢の最大値であり、通常の肩、肘、手首または手の請求で予想される評価値ではありません。
出典：NSW Guidelines para 2.4
評価方法の例
以下は、資料に示された評価方法を別の事実関係で説明する例です。個別のWPIを予測するものではありません。
例 1
指神経損傷：一本の指神経における部分的な感覚喪失
仮定した所見： 裂創を受けた指神経について、治癒後も再現性のある部分的な感覚喪失が残り、影響を受けた側と神経の長さが記録されていると仮定します。環指の尺側指神経の全長に沿った静的二点識別検査は8 mmです。想定される診察では、これを完全な感覚喪失ではなく部分的な感覚喪失に分類します。
評価方法： この指神経損傷の説明例では、AMA5 Tables 16-5から16-7を用いると、仮定された欠損は10%の環指機能障害率となります。指の値は、各段階で丸めながら、1%の手の機能障害率、次に1%の上肢機能障害率、そして1% WPIへ換算されます。
例示上の結果： これは、関連する指神経損傷の所見が上肢の換算過程をどのように進むかを示すものです。評価は指の感覚評価方式に従います。再現性のある二点識別検査を伴わないしびれの訴えだけでは、同じ計算にはなりません。この言い換えによる説明例は、個別の請求についての評価見込みではありません。
出典： NSW Guidelines paras 1.26 and 2.8-2.10; AMA5 Tables 16-5, 16-6, 16-7, 16-2 and 16-3
通常は WPI を高めない事情
すべての症状や画像上の異常が単独で WPI に算入されるわけではありません。何を評価でき、どの所見を併合できるかは、NSW の所定の方法で判断します。
安定した測定可能な機能障害を伴わない、痛み、圧痛、脱力の訴え、または画像上の診断名。
他動運動の制限を、自動運動の機能障害であるかのように用いること。
握力またはその他の筋力低下を、疼痛、動きの制限、変形または神経喪失と重複して用いること。
算定された上肢の値に、日常生活動作による調整を加算または減算すること。
同じ機能喪失を、神経の方法で一度評価し、さらに動きの制限として再度評価すること。
証拠チェックリスト
有用な記録は、傷病の経過を一貫して具体的に示し、臨床所見を業務上の出来事、治療、回復状況、就労能力の問題と結び付けるものです。
- 保険者が補償対象として認めた傷害の説明、および身体部位と診断を特定する争いの通知。
- 自動関節可動域（ROM）の反復測定と、適切な場合の反対側との比較。
- 実際の腱、関節、骨折または人工関節置換術の状態に関する画像検査、手術報告書および治療記録。
- 神経病変が主張されている場合の、感覚マッピング、運動検査、静的二点識別検査または電気診断上の証拠。
- 影響を受ける実際の動きまたは神経機能を説明する、職務内容と治療の記録。
仕事でこの傷害が通常どのように起こるか
業務上の受傷機序は、実際の作業内容が分かるよう具体的に記録する必要があります。仕事が傷病を生じさせた、または悪化させたかは、時期、既往歴、実際の職務、医学的意見を踏まえて判断されます。
工具または鋭利な縁による裂創.
圧挫損傷または骨折.
名称が特定された指神経に及ぶ手術損傷または瘢痕.
保険者が争うことの多い点
保険者の書面上の理由を直接確認し、因果関係、診断、治療、就労能力、永久障害のうち争われている点に対応する証拠で答える必要があります。
名称が特定された指神経が損傷しているか.
喪失が部分的か完全か.
検査結果に一貫性があるか.
正しい指から手への換算が用いられたか.
治療と手術に関する問題
治療資料には、対象となる臨床上の問題、期待される機能改善、検討された合理的な代替方法を示す必要があります。手術だけで責任や一定の WPI が認められるわけではありません。
根拠がある場合の神経修復、脱感作、感覚再教育および防御策.
週次給付と就労能力
就労能力の資料では、実際の職務で安全かつ継続的にできることを具体的に示す必要があります。「軽作業」という大まかな分類だけでは十分でない場合があります。
防御感覚、細かな手作業、工具の安全性および精密把持.
NSW Work Injury Claim が支援できること
次の対応は、保険者の具体的な決定と、その理由に答える証拠があるかによって異なります。法的支援は、資料を整理し、適切な手続を検討する際に役立つことがあります。
診断、業務ばく露、就労能力に関する証拠を分けて整理する.
医学的制限に合う適切な業務を、実際の手、手首、肘または肩への負荷に照らして確認する.
治療拒否の理由とIME（独立医学検査）の前提を確認する.
適切な場合に、WPIまたは争いの手順を計画する.
指神経損傷の請求に関するよくある質問
業務はどのように指神経損傷を引き起こし、または悪化させることがありますか？
指神経損傷では、関連する職歴として、工具または鋭利な縁による裂創、圧挫損傷または骨折、名称が特定された指神経に及ぶ手術損傷または瘢痕が含まれる場合があります。ただし、請求は実際の時系列と医学的証拠によって判断されます。記録では、何が変化したのか、症状がいつ始まり、または悪化したのか、診断された状態が労働者の職務にどのように影響しているのかを特定する必要があります。
指神経損傷のWPIはどのように評価されますか？
指神経損傷の評価は、影響を受けた関節、腱、切断レベルまたは指神経から始まります。手の痛みや巧緻性低下についての一般的な割合から始めるものではありません。指神経損傷では、手指と母指の動きは関節ごとに測定されます。該当する指の結果を手の機能障害率に換算する前に、一つの関節内の値を加算します。評価者は、補償対象として認められた安定した状態にNSW Guidelinesを適用しなければなりません。診断名または手術だけで割合が決まるわけではありません。
指神経損傷の評価では、どの記録が最も有用ですか？
指神経損傷の評価では通常、保険者が補償対象として認めた傷害の説明、および身体部位と診断を特定する争いの通知、自動関節可動域（ROM）の反復測定と適切な場合の反対側との比較、実際の腱、関節、骨折または人工関節置換術の状態に関する画像検査、手術報告書および治療記録、ならびに神経病変が主張されている場合の感覚マッピング、運動検査、静的二点識別検査または電気診断上の証拠が必要になることが多いです。これらの記録は、同じ診断、診察所見、治療歴および実際の就労制限を説明している場合に最も有用です。
保険者は指神経損傷について何を争うことが多いですか？
指神経損傷では、名称が特定された指神経が損傷しているか、喪失が部分的か完全か、検査結果に一貫性があるかが一般的な争点になります。対応では、診断名だけに頼るのではなく、保険者が示した理由に対し、関連する時系列、臨床所見、検査結果および職務内容に関する証拠で答える必要があります。
指神経損傷は週次給付と医学的制限に合う適切な業務にどのように影響しますか？
指神経損傷の就労能力に関する証拠では、防御感覚、細かな手作業、工具の安全性および精密把持を扱う必要がある場合があります。証明書には、労働者が安全かつ継続的にできることを記載すべきです。そのうえで、提案された業務を、それらの制限と実際の仕事上の要求に照らして確認する必要があります。
指神経損傷には、決まったWPI割合が自動的に認められますか？
いいえ。指神経損傷について確認されている一例は、関節面に及ぶ転位骨折です。NSW Guidelines para 2.17に基づき、基準を満たす場合は2%の上肢機能障害率または1% WPIとなります。その値は、記載された基準を満たす場合にのみ適用されます。安定した測定可能な機能障害を伴わない、痛み、圧痛、脱力の訴え、または画像上の診断名だけでは足りません。
請求状況を落ち着いて確認する支援が必要ですか？
保険者の決定を受けた場合や、傷病に関する証拠がどのようにつながるのか分からない場合、問題点を特定し、書類を整理し、次の対応を検討する支援ができます。ILARSの資金援助が承認された場合に限り、対象となる法律費用と必要な実費がカバーされることがあります。