請求の概要
診断名だけでなく、まず争点を確認します
関係し得る場面
確認すべき給付・事項
法的助言が有用な場面
請求実務での意味
このページは、医学的診断を実際の職務上の要求、就労能力証明、治療記録、保険者の決定と結び付けて確認するためのものです。診断名だけで請求が証明されると考えず、先に証拠の不足点を確認します。
関連する請求ルート
ほかに確認が必要になることがある請求
労災補償請求が最初の問題になることが多い一方で、事案によっては別の保険請求や人身傷害の手続も関係します。実際に重なりが問題になり得る場合に限り、以下のリンクを掲載しています。
長期的に仕事へ戻れない可能性がある場合
長期的に適切な仕事へ戻れる見込みが低い場合、スーパーアニュエーションを通じた TPD 保険の有無も確認が必要になることがあります。TPD は労災補償とは別の保険です。
My TPD Claims評価の根拠資料
- NSW Guidelines for the Evaluation of Permanent Impairment, paras 1.8-1.12：評価方法はNSW Guidelinesに従います。AMA5は、採用され、かつNSWで修正されていない範囲でのみ使用されます。
- NSW Guidelines para 1.12：AMA5 Chapter 18の疼痛は除外されます。慢性疼痛は基礎となる診断済みの状態を通じて評価され、CRPSは該当するNSWの方法で評価されます。
- NSW Guidelines para 1.15：評価は通常、最大医学的改善（MMI）に達するまで待つべきです。これは、状態が安定し、今後1年で大きく変化する可能性が低いことを意味します。
- NSW Guidelines paras 4.1 and 4.5：脊椎の永久機能障害は、診断関連推定（DRE）法で評価されます。AMA5 sections 15.8-15.13の脊椎可動域（ROM）モデルは、NSW労災補償では使用してはなりません。
- NSW Guidelines paras 4.14-4.15：運動分節の完全性の変化（AOMSI）は、認められたX線画像上または構造上の所見から確認される必要があり、発達性変化や変性変化だけではなく、外傷に関連していなければなりません。
- NSW Guidelines paras 4.18, 4.20-4.21 and 4.27-4.29：DREカテゴリーは、裏付けのある臨床所見によって決まります。画像だけ、または放散痛だけでは神経根症は成立しません。EMGはNSWのカテゴリーを分ける基準ではありません。
- NSW Guidelines paras 4.30-4.38 and Tables 4.2-4.3：骨折、脊椎手術、骨盤、仙腸関節損傷、尾骨損傷には、NSWの特別ルールが適用されます。
- AMA5 Chapter 15 Tables 15-3, 15-4 and 15-5は、NSWによる修正を前提として、腰椎、胸椎、頸椎のDRE範囲を示しています。
評価対象となり得る傷病
記録には、身体部位や「痛み」という大まかな記載だけでなく、具体的な傷病名を示す必要があります。診断が明確であって初めて、必要な証拠と評価方法を判断できます。
- 脊柱管狭窄症は、保険者が補償対象として認めた脊椎構造と診断に基づいて評価しなければなりません。所見としては、軟部組織損傷、椎間板または椎間関節の病変、骨折、神経根損傷、脊髄の関与、または術後の状態などが考えられます。
- 脊柱管狭窄症の記録では、局所痛を、椎間板病変、客観的な神経根症、骨折、不安定性、または手術による影響と区別する必要があります。これらの所見は、異なるDREカテゴリーにつながることがあるためです。
- 腕や脚に及ぶ症状には、解剖学的な対応関係が必要です。関連痛は、NSWの神経根症基準を満たさない限り、神経根の欠損として扱われません。
重要となる症状と医学的所見
評価で重要となる所見は、保険者が認めた診断と適用される NSW の評価方法によって異なります。所見には再現性があり、労働者の実際の機能状態と整合している必要があります。
脊柱管狭窄症では、屈曲は前へ曲げる動き、伸展は後ろへ反らす動き、側屈は横へ曲げる動き、回旋は首または体幹を回す動きを意味します。これらの観察は傷害の分類に役立ちますが、除外されているAMA5の脊椎ROMモデルで数値換算されるものではありません。
脊柱管狭窄症の請求で神経根症の可能性を扱う場合、一般に少なくとも2つの裏付けられた基準が必要です。その中には、反射の左右差、局所的な筋力低下、再現性のある皮膚分節性の感覚低下、神経伸張徴候、筋萎縮などの主要な臨床徴候が含まれます。
脊柱管狭窄症に関する画像検査は、高位、左右の側、臨床パターンと一致している必要があります。変性所見や椎間板所見があっても、それだけで保険者が補償対象として認めた傷害や、より高いDREカテゴリーが成立するわけではありません。
脊柱管狭窄症が手術で治療された場合は、手術の種類、対象高位の数、再手術の有無、残存する客観的な神経学的所見を、それぞれ別に記録する必要があります。
通常確認される検査と資料
検査は、特定の臨床上の疑問に答えるために行うものです。画像や検査結果は、診察所見、診断、機能制限と一致している場合に、より有用です。
- 脊椎高位、椎間板、脊柱管、椎間孔、または骨折の所見を示すMRIまたはCT。
- 筋力、反射、感覚、神経根分布を記録した神経学的診察。
- 手術が行われた場合の手術記録および術後の専門医レビュー。
- 座位、立位、前屈、持ち上げ、運転、出勤の制限を示す就労能力証明書および業務内容に関する証拠。
この部位の WPI 評価方法
WPI は、その傷病に適用される NSW の永久障害評価方法に従って評価されます。診断名や手術歴だけで WPI の割合が自動的に決まるわけではありません。
NSW Guidelines Chapter 4は、脊柱管狭窄症を診断関連推定（DRE）法で評価し、AMA5 Chapter 15はNSWによる修正後の範囲でのみ使用します。
NSW paragraphs 4.5 and 4.13は、AMA5の脊椎可動域（ROM）モデルを除外しています。そのため、多高位疾患、再発、手術があっても、脊柱管狭窄症の評価がROM方式に切り替わるわけではありません。
脊柱管狭窄症では、DRE Iは0% WPIです。DRE IIは症状だけを超える要件を満たす所見が必要であり、DRE IIIは多くの場合、客観的な神経根症、または特に列挙された骨折もしくは除圧術後の状態に関係します。 同じ脊椎部位に複数のDRE所見がある場合は、最も高い有効なカテゴリーを選び、別々のWPI値として加算しません。
脊柱管狭窄症の評価がDRE IVに達するのは、証拠が運動分節の完全性の変化（AOMSI）、固定術、または指定された重度骨折所見を裏付ける場合に限られます。AOMSIは、認められた構造上またはX線画像上の証拠から確認されるもので、通常の診察室での動きの低下から確認されるものではありません。
DRE Vは、重度の神経学的および構造的基準を満たす場合に限られます。固定術後に神経根症が残る場合は、脊柱管狭窄症が自動的にDRE Vへ移るのではなく、NSW Table 4.2によって扱われます。
脊柱管狭窄症に起因するとされる腕または脚の症状は、客観的な神経根所見と一致していなければなりません。放散痛、MRI上のラベル、または1つの異常検査だけでは、それ自体で神経根症を成立させるものではありません。
頸椎・胸椎・腰椎の DRE 評価範囲
まず医学的根拠に基づいて DRE カテゴリーを特定し、その後に該当する脊椎部位の範囲を確認します。診断名、画像所見、痛みの程度だけでカテゴリー内の最高値が自動的に選ばれるわけではありません。
| カテゴリー | 腰椎 | 胸椎 | 頸椎 | 実際の評価におけるカテゴリーの意味 |
|---|---|---|---|---|
| DRE I | 0% WPI | 0% WPI | 0% WPI | 症状が訴えられていても、診察でより高いDREカテゴリーに必要な客観的所見が示されていない状態です。 |
| DRE II | 5-8% WPI | 5-8% WPI | 5-8% WPI | 防御性の姿勢・筋緊張、筋けいれん、左右差のある可動域低下、確認不能な神経根性の訴えなどの所見を伴う要件を満たす傷害ですが、より高いカテゴリーに必要な客観的神経根症またはAOMSIはありません。一定の軽度骨折もここに含まれます。 |
| DRE III | 10-13% WPI | 15-18% WPI | 15-18% WPI | 客観的な神経根症が確認される場合、または指定された骨折やNSWの除圧術後ルールにより傷害がこのカテゴリーに入る場合に、一般に適用されます。 |
| DRE IV | 20-23% WPI | 20-23% WPI | 25-28% WPI | 一般に、DRE Vの神経学的特徴を伴わないAOMSIまたは重度の圧迫骨折に関係します。NSWでは、成功した脊椎固定術と不成功の脊椎固定術もDRE IVに置かれます。 |
| DRE V | 25-28% WPI | 25-28% WPI | 35-38% WPI | 重度のAMA5カテゴリーであり、一般にAOMSIを伴う神経根症、または神経学的障害を伴う要件を満たす重度骨折が必要です。NSWでは、手術後も神経根症が残るという理由だけで固定術をDRE Vへ移すことはありません。 |
出典：NSW 永久障害評価ガイドライン第 4 章、および NSW により修正された AMA5 第 15 章の表 15-3、15-4、15-5。
表・数値の例
残存症状と神経根症を伴う脊椎手術
頸椎 3% WPI、胸椎 2% WPI、腰椎 3% WPI脊柱管狭窄症では、これは手術および神経根症の基準を満たす場合に限る手術修正値です。すべての脊椎手術に自動的に付く評価ではありません。
出典：NSW Guidelines Table 4.2
2か所目以降の手術高位
追加高位ごとに1% WPIの修正値脊柱管狭窄症では、追加高位の修正値に残存する神経根症は必要ありません。Table 4.2の修正値同士を組み合わせたうえで、併合値表を用いてDRE値と組み合わせます。
出典：NSW Guidelines Table 4.2
追加の脊椎手術
2回目の手術は2% WPI、3回目以降の手術は各1% WPI脊柱管狭窄症では、これらの再手術修正値に残存する神経根症は必要ありません。単純に加算するのではなく、Table 4.2に従って組み合わせ、その後、基礎となるDRE値と組み合わせます。
出典：NSW Guidelines Table 4.2
評価方法の説明例
数値を推測せず、評価の順序を示す例です。個別のWPI結果を予測するものではありません。
- 認定された傷病と所見
- 脊柱管狭窄症は、保険者が補償対象として認めた脊椎構造と診断に基づいて評価しなければなりません。所見としては、軟部組織損傷、椎間板または椎間関節の病変、骨折、神経根損傷、脊髄の関与、または術後の状態などが考えられます。 脊柱管狭窄症では、屈曲は前へ曲げる動き、伸展は後ろへ反らす動き、側屈は横へ曲げる動き、回旋は首または体幹を回す動きを意味します。これらの観察は傷害の分類に役立ちますが、除外されているAMA5の脊椎ROMモデルで数値換算されるものではありません。
- 適用する評価方法
- NSW Guidelines Chapter 4は、脊柱管狭窄症を診断関連推定（DRE）法で評価し、AMA5 Chapter 15はNSWによる修正後の範囲でのみ使用します。
- 割合をあらかじめ決められない理由
- 評価可能な脊椎診断または客観的所見を伴わない背部痛や頸部痛だけでは、通常WPIは増加しません。
通常は WPI を高めない事情
すべての症状や画像上の異常が単独で WPI に算入されるわけではありません。何を評価でき、どの所見を併合できるかは、NSW の所定の方法で判断します。
評価可能な脊椎診断または客観的所見を伴わない背部痛や頸部痛だけでは、通常WPIは増加しません。
画像上の変性という記載だけでは評価値になりません。評価では、保険者が補償対象として認めた傷害を臨床所見と結び付ける必要があります。
客観的な神経根症を伴わない放散痛は、通常、WPIにおいて神経根症として扱うべきではありません。
就労能力上の制限は、永久機能障害の割合と同じものではありません。
証拠チェックリスト
有用な記録は、傷病の経過を一貫して具体的に示し、臨床所見を業務上の出来事、治療、回復状況、就労能力の問題と結び付けるものです。
- MRI/CT/X線報告書と、実際に根拠とする脊椎高位。
- 神経学的診察所見：筋力、反射、感覚、神経伸張テスト。
- 診断、因果関係、治療、最大医学的改善（MMI）を説明する専門医報告書。
- 除圧術、固定術、その他の脊椎手術が行われた場合の手術記録。
- 持ち上げ、前屈、ひねり、座位、立位、振動、運転の負荷を示す業務内容の証拠。
仕事でこの傷害が通常どのように起こるか
業務上の受傷機序は、実際の作業内容が分かるよう具体的に記録する必要があります。仕事が傷病を生じさせた、または悪化させたかは、時期、既往歴、実際の職務、医学的意見を踏まえて判断されます。
ひねりを伴う持ち上げ作業.
反復する前屈.
振動または長時間の運転.
重量物を手作業で扱った後に脚または腕の症状が出ること.
保険者が争うことの多い点
保険者の書面上の理由を直接確認し、因果関係、診断、治療、就労能力、永久障害のうち争われている点に対応する証拠で答える必要があります。
画像所見が症状の原因なのか偶発的所見なのか.
放散する症状が影響を受けた神経高位と一致するか.
変性だけで全て説明できると誤って扱われていないか.
業務が既存の椎間板疾患を増悪させたか.
手術、注射、リハビリテーションが合理的に必要か.
治療と手術に関する問題
治療資料には、対象となる臨床上の問題、期待される機能改善、検討された合理的な代替方法を示す必要があります。手術だけで責任や一定の WPI が認められるわけではありません。
理学療法、薬剤の見直し、注射、痛み専門医による評価、外科的意見、または神経症状に関するリハビリテーション（医学的根拠がある場合）.
治療の証拠が提案された目的を特定する場合の注射または痛みの専門家による治療.
臨床所見、画像、期待される効果が裏付けられる場合にのみ、減圧または固定術のレビューを行う.
週次の所得補償と就労能力
就労能力の資料では、実際の職務で安全かつ継続的にできることを具体的に示す必要があります。「軽作業」という大まかな分類だけでは十分でない場合があります。
持ち上げ、前屈、長時間の座位、運転、立位、安全な手作業での取扱い.
再燃や神経症状を繰り返さない医学的制限に合う適切な業務.
保険者が画像所見は変性のみであると主張する場合の週次の所得補償の決定.
NSW Work Injury Claim が支援できること
次の対応は、保険者の具体的な決定と、その理由に答える証拠があるかによって異なります。法的支援は、資料を整理し、適切な手続を検討する際に役立つことがあります。
回答前に、争われている正確な問題を特定する.
医学的証拠、画像所見、業務内容の証拠を整理する.
週次の所得補償および就労能力決定を確認する.
証拠が裏付ける場合は、治療、WPI、紛争解決の選択肢を検討する.
脊柱管狭窄症の請求に関するよくある質問
業務はどのように脊柱管狭窄症を発症または増悪させることがありますか？
脊柱管狭窄症では、関連する業務歴に、ひねりを伴う持ち上げ作業、反復する前屈、振動または長時間の運転が含まれることがあります。それでも、請求は実際の経過と医学的証拠に左右されます。記録には、何が変化したのか、いつ症状が始まった、または悪化したのか、診断された状態が労働者の業務にどう影響しているのかを示す必要があります。
脊柱管狭窄症のWPIはどのように評価されますか？
脊柱管狭窄症について、NSW Guidelines Chapter 4は診断関連推定（DRE）法で評価し、AMA5 Chapter 15はNSWによる修正後の範囲でのみ使用します。脊柱管狭窄症では、屈曲は前へ曲げる動き、伸展は後ろへ反らす動き、側屈は横へ曲げる動き、回旋は首または体幹を回す動きを意味します。これらの観察は傷害の分類に役立ちますが、除外されているAMA5の脊椎ROMモデルで換算されるものではありません。評価者は、保険者が補償対象として認めた安定した状態にNSW Guidelinesを適用しなければなりません。診断名や手術だけで割合が決まるわけではありません。
脊柱管狭窄症の評価で最も有用な記録はどれですか？
脊柱管狭窄症の評価では一般に、MRI/CT/X線報告書と実際に根拠とする脊椎高位、神経学的診察所見（筋力、反射、感覚、神経伸張テスト）、診断・因果関係・治療・最大医学的改善（MMI）を説明する専門医報告書、そして除圧術、固定術、その他の脊椎手術が行われた場合の手術記録が必要になります。これらの記録は、同じ診断、診察所見、治療歴、実際の就労制限を説明しているときに最も有用です。
保険者は脊柱管狭窄症について何を争うことが多いですか？
脊柱管狭窄症では、画像所見が症状の原因なのか偶発的所見なのか、放散する症状が影響を受けた神経高位と一致するのか、変性だけで全て説明できると誤って扱われていないかがよく問題になります。対応では、診断名だけに頼るのではなく、保険者が示した理由に対し、関連する経過、臨床所見、検査、業務内容の証拠で答える必要があります。
脊柱管狭窄症は週次の所得補償や医学的制限に合う適切な業務にどのように影響しますか？
脊柱管狭窄症の就労能力に関する証拠では、持ち上げ、前屈、長時間の座位、運転、立位、安全な手作業での取扱い、再燃や神経症状を繰り返さない医学的制限に合う適切な業務、そして保険者が画像所見は変性のみであると主張する場合の週次の所得補償の決定を扱う必要があることがあります。証明書には、労働者が安全かつ継続的にできることを記載すべきです。その上で、提案された業務がそれらの制限と実際の仕事内容に合っているか確認する必要があります。
脊柱管狭窄症には決まったWPI割合が自動的に認められますか？
いいえ。脊柱管狭窄症について確認済みの一例は、残存症状と神経根症を伴う脊椎手術です。NSW Guidelines Table 4.2では、頸椎 3% WPI、胸椎 2% WPI、腰椎 3% WPIとされています。この値は、示された基準を満たす場合に限り適用されます。評価可能な脊椎診断または客観的所見を伴わない背部痛や頸部痛だけでは、通常WPIは増加しません。
請求状況を落ち着いて確認する支援が必要ですか？
保険者の決定を受けた場合や、傷病に関する証拠がどのようにつながるのか分からない場合、問題点を特定し、書類を整理し、次の対応を検討する支援ができます。ILARSの資金援助が承認された場合に限り、対象となる法律費用と必要な実費がカバーされることがあります。