請求の概要
診断名だけでなく、まず争点を確認します
関係し得る場面
確認すべき給付・事項
法的助言が有用な場面
請求実務での意味
このページは、医学的診断を実際の職務上の要求、就労能力証明、治療記録、保険者の決定と結び付けて確認するためのものです。診断名だけで請求が証明されると考えず、先に証拠の不足点を確認します。
評価の根拠資料
- NSW Guidelines for the Evaluation of Permanent Impairment, paras 1.8-1.12：評価方法はNSW Guidelinesが定め、AMA5はNSWで採用され、かつ修正されていない範囲でのみ使用されます。
- NSW Guidelines para 1.12：AMA5 Chapter 18の疼痛評価は除外されています。慢性疼痛は、診断された基礎疾患を通じて評価され、CRPSは該当するNSWの方法で評価されます。
- NSW Guidelines para 1.15：評価は通常、最大医学的改善（MMI）に達するまで待つべきです。これは、状態が安定し、今後一年で大きく変化する可能性が低いことを意味します。
- NSW Guidelines Chapter 3は、NSWによる修正後の範囲でのみAMA5 Chapter 17を適用します。第3.2-3.7項は、最も具体的で有効な方法を用いること、複数の方法が当てはまる場合には最も高い有効な評価を選ぶこと、組み合わせ前に単位をそろえること、下肢について40% WPIの上限を守ることを求めています。
- NSW Guidelines para 1.24：計算された下肢機能障害率を増減する目的で、日常生活動作を用いてはなりません。機能面の例は測定内容を説明するものであり、追加のパーセンテージではありません。
- NSW Guidelines paras 3.16-3.18：一貫しない関節可動域所見は無効です。同じ関節内の異なる運動面の値は加算されます。関節強直では、NSWで補正された最適肢位表と肢位による加算を使います。
- NSW Guidelines paras 3.19-3.24：機能障害評価上の関節炎とは、画像上確認される軟骨喪失を意味します。疼痛だけから推定することはできず、関節炎の方法は、歩行、萎縮、筋力または関節可動域と組み合わせることはできません。
- NSW Guidelines paras 3.10-3.15 and 3.32-3.35：歩行評価は最後の手段です。歩行、萎縮、筋力検査および末梢神経の方法は、下肢機能を重複して評価する可能性があるため、Table 17-2の非組み合わせ規則に従う必要があります。CRPSにはAMA5 Chapter 18の疼痛評価ではなく、NSW Chapter 17の方法を使います。
- NSW Guidelines paras 3.26-3.30 and Tables 3.2-3.4：NSWは、診断に基づく推定、脛骨プラトー骨折、股関節・膝・足首の置換術、足首の動き、強直、後足部アライメント、足底筋膜炎の評価を修正しています。
- 切断の数値は、切断のレベル、および上肢の章と下肢の章のどちらが適用されるかによって異なります。
評価対象となり得る傷病
記録には、身体部位や「痛み」という大まかな記載だけでなく、具体的な傷病名を示す必要があります。診断が明確であって初めて、必要な証拠と評価方法を判断できます。
- ハムストリング損傷は単一の機能障害カテゴリーではありません。保険者が補償対象として認めた診断では、影響を受けた構造または身体システムと、評価対象となる永久的な結果を特定する必要があります。
- 裏付けのある業務上の機序：全力疾走、滑ること、または負荷がかかった状態での急な伸張。
- 裏付けのある業務上の機序：股関節を曲げ、膝が伸びていく姿勢での強い持ち上げまたは引っ張り。
- ハムストリング損傷では、異なる評価方法に一つの広い傷害ラベルを使わないよう、個別の診断と結果として生じた状態をそれぞれ記録する必要があります。
重要となる症状と医学的所見
評価で重要となる所見は、保険者が認めた診断と適用される NSW の評価方法によって異なります。所見には再現性があり、労働者の実際の機能状態と整合している必要があります。
ハムストリング損傷に関係する所見：筋、腱、起始部および損傷範囲を特定する超音波検査またはMRI。
ハムストリング損傷に関係する所見：圧痛、筋力および伸張耐容性に関する専門医および理学療法の所見。
ハムストリング損傷に関係する所見：剥離修復術の有無または持続する坐骨神経関与の記録。
歩行速度、階段、前屈、持ち上げ、押す動作、走行および急なバランス回復。
ハムストリング損傷の機能障害報告には、診断に基づいた推定、放射線学的軟骨欠損法、置換スコア、真の四肢長差、片側萎縮、筋グレード、指定された神経欠損または歩行法が、ROMの代わりに、または限られた場合にはROMとともに必要になる場合があります。
通常確認される検査と資料
検査は、特定の臨床上の疑問に答えるために行うものです。画像や検査結果は、診察所見、診断、機能制限と一致している場合に、より有用です。
- 筋、腱、起始部および損傷範囲を特定する超音波検査またはMRI。
- 圧痛、筋力および伸張耐容性に関する専門医および理学療法の所見。
- 剥離修復術の有無または持続する坐骨神経関与の記録。
- 段階的な走行、持ち上げおよび復職テスト。
この部位の WPI 評価方法
WPI は、その傷病に適用される NSW の永久障害評価方法に従って評価されます。診断名や手術歴だけで WPI の割合が自動的に決まるわけではありません。
ハムストリング断裂について自動的に適用されるWPI割合はありません。
安定した結果は、基準を満たす場合、関節の動き、萎縮、神経または診断に基づく機能障害など、有効な下肢の方法で評価されることがあります。
リハビリテーション中の一時的な筋力低下は、それだけでは永久機能障害ではありません。
ハムストリング損傷では、NSW Guidelines Chapter 3が、NSWの修正を前提としてAMA5 Chapter 17を適用します。最も具体的で有効な方法を使い、複数の有効な方法が当てはまる場合には、Table 17-2が組み合わせを認める場合を除き、通常は最も高い有効な評価を選びます。
ハムストリング損傷についてROMが有効な場合、同じ関節の異なる運動面の値を加算します。同じ肢内の部位別の値は同じ単位で表し、全身障害率（WPI）へ換算する前に組み合わせます。
ハムストリング損傷の計算は、ニューサウスウェールズ州パラグラフ 1.24 に基づき、日常生活活動を理由に変更することはできません。機能的な説明は証拠を説明するのに役立ちますが、持ち上げたり減点したりするものではありません。
表・数値の例
下肢機能障害率の上限
40% WPIこれは膝上切断（大腿近位部切断）の上限であり、通常の関節傷害に用いる標準的な評価ではありません。
出典：NSW Guidelines para 3.7
大腿または下腿の差 2-2.9 cm
4% WPI（11% LEI）腫脹、下肢静脈瘤、または比較対象の下肢に影響する別の状態がある場合、この方法は無効になることがあります。
出典：NSW補正後のAMA5表17-6
評価方法の例
以下は、資料に示された評価方法を別の事実関係で説明する例です。個別のWPIを予測するものではありません。
例 1
ハムストリング損傷: 片側大腿萎縮を測定
仮定した所見： 認められた近位ハムストリング損傷が治療後に安定し、再現性のある片側大腿萎縮が残ったと仮定します。医学的改善が最大の場合、膝を伸ばし、筋肉をリラックスさせた状態で、両大腿部を膝蓋骨から 10 cm 上で測定します。影響を受けた大腿部は再現性よく 2.4 cm 小さく、比較する四肢は正常です。
評価方法： このハムストリングの損傷の図では、2.4 cm の差は NSW 補正された 2 ～ 2.9 cm の列内に収まります。評価者は、まず、腫れ、静脈瘤、または反対側の肢を無効な比較対象にするその他の状態を除外する必要があります。
例示上の結果： これは、選択したハムストリング損傷方法が ADL 調整なしでどのように適用されるかを示しています。修正された行は 4% WPI (11% LEI) です。同じ筋力低下を、歩行、徒手筋力検査、または末梢神経障害によって評価することもできません。これは単なる説明です。
出典： NSW Guidelines paras 3.13-3.15 and corrected AMA5 Table 17-6
通常は WPI を高めない事情
すべての症状や画像上の異常が単独で WPI に算入されるわけではありません。何を評価でき、どの所見を併合できるかは、NSW の所定の方法で判断します。
その状態が急性断裂、腱障害、腰椎からの関連痛または既存の問題なのかという争いがあることは、適用される機能障害評価方法で必要とされる測定値および基準の代わりにはなりません。
画像所見が受傷機序および診察所見と一致しているかという争いがあることは、適用される機能障害評価方法で必要とされる測定値および基準の代わりにはなりません。
治療、休業期間、画像または診断上の名称は、それだけではハムストリング損傷のWPI結果を立証しません。
日常生活動作を用いて、計算された下肢評価を増減することはできません。
証拠チェックリスト
有用な記録は、傷病の経過を一貫して具体的に示し、臨床所見を業務上の出来事、治療、回復状況、就労能力の問題と結び付けるものです。
- 段階的な負荷訓練と理学療法。裏付けのある剥離または持続する腱病変については外科的レビュー。
仕事でこの傷害が通常どのように起こるか
業務上の受傷機序は、実際の作業内容が分かるよう具体的に記録する必要があります。仕事が傷病を生じさせた、または悪化させたかは、時期、既往歴、実際の職務、医学的意見を踏まえて判断されます。
全力疾走、滑ること、または負荷がかかった状態で急にハムストリングが引き伸ばされること.
股関節を曲げ、膝が伸びていく姿勢での強い持ち上げまたは引っ張り.
剥離、断裂または打撲を生じる転倒または直接の打撃.
保険者が争うことの多い点
保険者の書面上の理由を直接確認し、因果関係、診断、治療、就労能力、永久障害のうち争われている点に対応する証拠で答える必要があります。
その状態が急性断裂、腱障害、腰椎からの関連痛または既存の問題なのか.
画像所見が受傷機序および診察所見と一致しているか.
業務が、現在のリハビリテーション段階を超える速度、歩幅または持ち上げを必要とするか.
治療と手術に関する問題
治療資料には、対象となる臨床上の問題、期待される機能改善、検討された合理的な代替方法を示す必要があります。手術だけで責任や一定の WPI が認められるわけではありません。
職務に関連する場合の、走行復帰または重量作業への復帰テスト.
週次の所得補償と就労能力
就労能力の資料では、実際の職務で安全かつ継続的にできることを具体的に示す必要があります。「軽作業」という大まかな分類だけでは十分でない場合があります。
近位ハムストリング症状が関係する場合の座位耐容.
労働者が筋力または制御を失わずにその作業を反復できるか.
NSW Work Injury Claim が支援できること
次の対応は、保険者の具体的な決定と、その理由に答える証拠があるかによって異なります。法的支援は、資料を整理し、適切な手続を検討する際に役立つことがあります。
受傷機序と画像所見を、具体的なハムストリング構造に結び付ける.
疼痛だけではなく、客観的な回復を記録する.
段階的な業務を、持ち上げ、歩幅、走行および座位の負荷と比較する.
ハムストリング損傷の請求に関するよくある質問
業務はハムストリング損傷の原因または悪化要因になり得ますか？
ハムストリング損傷では、関連する業務歴として、全力疾走、滑ること、または負荷がかかった状態で急にハムストリングが引き伸ばされること、股関節を曲げ、膝が伸びていく姿勢での強い持ち上げまたは引っ張り、剥離、断裂または打撲を生じる転倒または直接の打撃が問題になる場合があります。ただし、請求は実際の経過と医学的証拠によって判断されます。記録では、何が変化したのか、症状がいつ始まり、または悪化したのか、診断された状態が労働者の職務にどのように影響しているのかを特定する必要があります。
ハムストリング損傷のWPIはどのように評価されますか？
ハムストリング損傷では、ハムストリング断裂について自動的に適用されるWPI割合はありません。ハムストリング損傷に関係する所見として、筋、腱、起始部および損傷範囲を特定する超音波検査またはMRIがあります。評価者は、保険者が補償対象として認めた安定した状態にNSW Guidelinesを適用しなければなりません。診断または手術だけで割合が決まるわけではありません。
ハムストリング損傷の評価では、どの記録が最も有用ですか？
ハムストリング損傷の評価では一般に、筋、腱、起始部および損傷範囲を特定する超音波検査またはMRI、圧痛、筋力および伸張耐容性に関する専門医および理学療法の所見、剥離修復術の有無または持続する坐骨神経関与の記録、段階的な走行、持ち上げおよび復職テストが必要になります。これらの記録は、同じ診断、診察所見、治療歴、実際の就労制限を一貫して説明している場合に最も有用です。
保険者はハムストリング損傷について、どのような点を争うことが多いですか？
ハムストリング損傷でよく問題になるのは、その状態が急性断裂、腱障害、腰椎からの関連痛または既存の問題なのか、画像所見が受傷機序および診察所見と一致しているか、業務が現在のリハビリテーション段階を超える速度、歩幅または持ち上げを必要とするか、といった点です。対応では、診断名だけに頼るのではなく、保険者が示した理由に対し、関連する経過、臨床所見、検査結果、業務内容の証拠で答える必要があります。
ハムストリング損傷は、週次の所得補償や適切な業務にどのように影響しますか？
ハムストリング損傷の就労能力に関する証拠では、歩行速度、階段、前屈、持ち上げ、押す動作、走行および急なバランス回復、近位ハムストリング症状が関係する場合の座位耐容、労働者が筋力または制御を失わずにその作業を反復できるかを扱う必要がある場合があります。就労能力証明書には、労働者が安全かつ継続的にできることを記載するべきです。そのうえで、提案された業務を、それらの制限および実際の仕事の要求に照らして確認する必要があります。
ハムストリング損傷について、それだけではWPIを立証しないものは何ですか？
ハムストリング損傷では、リハビリテーション中の一時的な筋力低下は、それだけでは永久機能障害ではありません。WPIは、保険者が補償対象として認めた傷害、客観的所見、および状態が安定した後にNSW Guidelinesで求められる方法によって決まります。
請求状況を落ち着いて確認する支援が必要ですか？
保険者の決定を受けた場合や、傷病に関する証拠がどのようにつながるのか分からない場合、問題点を特定し、書類を整理し、次の対応を検討する支援ができます。ILARSの資金援助が承認された場合に限り、対象となる法律費用と必要な実費がカバーされることがあります。