請求の概要
診断名だけでなく、まず争点を確認します
関係し得る場面
確認すべき給付・事項
法的助言が有用な場面
請求実務での意味
このページは、医学的診断を実際の職務上の要求、就労能力証明、治療記録、保険者の決定と結び付けて確認するためのものです。診断名だけで請求が証明されると考えず、先に証拠の不足点を確認します。
評価の根拠資料
- NSW Guidelines for the Evaluation of Permanent Impairment, paras 1.8-1.12: 評価方法はNSW Guidelinesが定め、AMA5は採用され、かつNSWで修正されていない範囲でのみ使用されます。
- NSW Guidelines para 1.12: AMA5 Chapter 18の疼痛評価は除外されています。慢性疼痛は、診断された基礎疾患を通じて評価され、CRPSは該当するNSWの方法で評価されます。
- NSW Guidelines para 1.15: 評価は通常、最大医学的改善（MMI）に達するまで待つべきです。これは、状態が安定し、今後1年で大きく変化する可能性が低いことを意味します。
- NSW Guidelinesでは、聴覚、視覚、呼吸器、皮膚および全身性の状態について異なる章が用いられます。適用される章は、保険者が補償対象として認めた診断およびばく露の証拠と一致していなければなりません。
- NSW ガイドライン パラ 14.6: 目に見える瘢痕は WPI 0% と評価される可能性があり、標準的な外科手術による合併症のない瘢痕はそれ自体では機能障害と評価されません。
- AMA5 表 8-2 は、NSW 修正の対象となる、より重大な皮膚障害に適用されます。顔の障害または外観の損傷には、代わりにNSW表 6.1 が使用されます。
- NSW Guidelinesでは、聴覚、視覚、呼吸器、皮膚、全身性の状態について異なる章が用いられます。適用される章は、保険者が補償対象として認めた診断およびばく露の証拠と一致していなければなりません。
- 法的責任テストと永久減損法では、異なる質問に答えます。職場での曝露を確立すること自体は、WPI の章、クラス、または割合を選択するものではありません。
評価対象となり得る傷病
記録には、身体部位や「痛み」という大まかな記載だけでなく、具体的な傷病名を示す必要があります。診断が明確であって初めて、必要な証拠と評価方法を判断できます。
- 皮膚炎および皮膚疾患では、保険者が補償対象として認めた診断に応じて、時間をかけて蓄積するばく露、職業性疾病、聴力低下、呼吸器疾患、皮膚疾患、感染症、暑熱傷害、振動障害またはがんが関係する場合があります。
- 評価では、職場でのばく露と診断された状態を結び付け、関連する場合には業務外の原因を除外するか説明する必要があります。
- 多くの職業性疾病ページでは、WPIについて安全に論じる前に、専門医の証拠とばく露歴が必要になります。
- 皮膚炎と皮膚の状態については、異なる診断とその結果として生じる症状を個別に記録し、1 つの広範な傷害ラベルが異なる評価方法に使用されないようにする必要があります。
重要となる症状と医学的所見
評価で重要となる所見は、保険者が認めた診断と適用される NSW の評価方法によって異なります。所見には再現性があり、労働者の実際の機能状態と整合している必要があります。
評価者には、明確な診断、ばく露歴、潜伏期間または発症の経過、および専門医の意見が必要です。
聴力検査、肺機能検査、画像検査、病理検査、皮膚科の証拠など、客観的検査が中心になることがよくあります。
証拠では、症状そのものと、請求で補償対象として認められている特定の状態とを区別する必要があります。
水仕事、手洗い、手袋の使用、化学物質との接触、熱、摩擦、皮膚閉塞。
通常確認される検査と資料
検査は、特定の臨床上の疑問に答えるために行うものです。画像や検査結果は、診察所見、診断、機能制限と一致している場合に、より有用です。
- ばく露の種類と診断された疾病を対応させる専門医報告書。
- 関連する場合は、聴力検査、スパイロメトリー、画像検査、病理検査、皮膚科または感染症に関する記録。
- 職場のばく露に関する書類、勤務表、PPE記録、安全データシートおよび事故報告書。
- 永久的な機能への影響を示す就労能力証明書および治療記録。
この部位の WPI 評価方法
WPI は、その傷病に適用される NSW の永久障害評価方法に従って評価されます。診断名や手術歴だけで WPI の割合が自動的に決まるわけではありません。
保険者が補償対象として認めた疾病またはばく露による傷害に一致するNSW Guidelinesの章を使用します。
聴覚、視覚、呼吸器、皮膚および全身性の状態では異なる方法が用いられるため、一つの職業性疾病のテンプレートをすべてのページに使用すべきではありません。
正確な章、検査結果、および補償対象として認められたばく露の手続を確認せずに、割合を引用しないでください。
表・数値の例
暴露により治癒する皮膚炎
WPI が 0% である可能性があります公表された例は、仕事から離れ、パッチテストで陰性となり、日常生活に支障をきたさなかった刺激性皮膚炎に関するものでした。
出典：NSW Guidelines Example 14.1
評価方法の例
以下は、資料に示された評価方法を別の事実関係で説明する例です。個別のWPIを予測するものではありません。
例 1
仕事関連の診断でも WPI が 0% になる可能性があります
仮定した所見： 清掃員が水仕事を繰り返すうちに刺激性手皮膚炎を発症したと仮定します。最大限の医学的改善が得られると、刺激物から離れている間に皮膚はきれいになり、パッチテストは陰性であり、日常生活は制限されません。
評価方法： 評価者は、職業上の因果関係が認められているため、割合を割り当てるのではなく、ニューサウスウェールズ州第 14 章に基づいて、徴候と症状、日常生活の影響、および治療を一緒に考慮します。
例示上の結果： NSW Example 14.1に近い仮定事実では、0% WPIとなる可能性があります。持続する所見、治療の必要性または機能制限が異なれば、最もよく合う結果も変わり得ます。この例示は読者本人の評価結果を推定するものではありません。
出典： NSW Guidelines paras 14.4-14.8, Table 14.1 and paraphrased Example 14.1; AMA5 Table 8-2
通常は WPI を高めない事情
すべての症状や画像上の異常が単独で WPI に算入されるわけではありません。何を評価でき、どの所見を併合できるかは、NSW の所定の方法で判断します。
診断された状態と客観的な検査結果がない限り、ばく露歴だけではWPIは立証されません。
永久的な所見を残さずに解消する症状は、一時金評価を裏付けない場合があります。
機能障害を評価する前に、業務外のばく露や体質的な原因への対応が必要になることがあります。
証拠チェックリスト
有用な記録は、傷病の経過を一貫して具体的に示し、臨床所見を業務上の出来事、治療、回復状況、就労能力の問題と結び付けるものです。
- ばく露の時系列と職務内容の説明。
- 専門医の診断と客観的検査報告書。
- 関連する場合は、PPE、安全データシート、騒音、粉じん、化学物質または事故に関する記録。
- 臨床的に裏付けされている場合は、皮膚科のケア、投薬、皮膚の保護、アレルゲンや刺激物の回避。
仕事でこの傷害が通常どのように起こるか
業務上の受傷機序は、実際の作業内容が分かるよう具体的に記録する必要があります。仕事が傷病を生じさせた、または悪化させたかは、時期、既往歴、実際の職務、医学的意見を踏まえて判断されます。
化学物質との接触、生物学的因子へのばく露、暑熱、振動、またはその他の職業上のばく露.
PPE、清掃剤、鋭利物、感染性物質、屋外での暑熱、または振動工具を扱う業務.
PPEの閉塞、摩擦、熱、または繰り返しの洗浄が職業性皮膚疾患と診断される原因となる.
保険者が争うことの多い点
保険者の書面上の理由を直接確認し、因果関係、診断、治療、就労能力、永久障害のうち争われている点に対応する証拠で答える必要があります。
ばく露がその状態を引き起こした、または実質的に悪化させたかどうか.
安全な業務がばく露を十分に取り除いているかどうか.
治療または経過観察が合理的に必要かどうか.
皮膚所見と治療の必要性が選択したNSW州の障害クラスを満たしているかどうか.
治療と手術に関する問題
治療資料には、対象となる臨床上の問題、期待される機能改善、検討された合理的な代替方法を示す必要があります。手術だけで責任や一定の WPI が認められるわけではありません。
裏付けがある場合の専門医による経過観察、ばく露回避、薬物療法またはリハビリテーション.
職場での代替、手袋または PPE の見直し、特定された暴露に基づく職務の変更.
週次の所得補償と就労能力
就労能力の資料では、実際の職務で安全かつ継続的にできることを具体的に示す必要があります。「軽作業」という大まかな分類だけでは十分でない場合があります。
ばく露制限、PPEへの耐性、呼吸器上の制限、聴覚上の配慮、皮膚接触の制限および暑熱制限.
反復ばく露を避ける医学的制限に合う適切な業務.
ばく露面で安全な業務について争いがある場合の週次の所得補償決定.
医学的制限に基づく復職計画.
NSW Work Injury Claim が支援できること
次の対応は、保険者の具体的な決定と、その理由に答える証拠があるかによって異なります。法的支援は、資料を整理し、適切な手続を検討する際に役立つことがあります。
業務上のばく露歴と医学的診断を整理する.
保険者の決定と、その決定で依拠された証拠を確認する.
専門医記録と職場記録を整理する.
適切な場合には、治療、就労能力、WPIおよび紛争解決の手続を検討する.
皮膚炎および皮膚疾患の請求に関するよくある質問
仕事はどのように皮膚炎および皮膚疾患を引き起こしたり悪化させたりしますか。
皮膚炎および皮膚疾患では、関連する職歴として、化学物質との接触、生物学的因子へのばく露、暑熱、振動、またはその他の職業上のばく露、ならびにPPE、清掃剤、鋭利物、感染性物質、屋外での暑熱、または振動工具を扱う業務が含まれる場合があります。ただし、請求は実際の時系列と医学的証拠によって判断されます。記録では、何が変化したのか、症状がいつ始まった、または悪化したのか、診断された状態が労働者の業務にどのように影響しているのかを明らかにする必要があります。
皮膚炎および皮膚疾患のWPIはどのように評価されますか。
皮膚炎および皮膚疾患では、保険者が補償対象として認めた疾病またはばく露による傷害に一致するNSW Guidelinesの章を使用します。評価者には、明確な診断、ばく露歴、潜伏期間または発症の経過、および専門医の意見が必要です。評価者は、補償対象として認められ、安定した状態にNSW Guidelinesを適用しなければなりません。診断名や手術だけで割合が決まるわけではありません。
皮膚炎および皮膚疾患の評価では、どの記録が最も役立ちますか。
皮膚炎および皮膚疾患の評価では通常、ばく露の時系列と職務内容の説明、専門医の診断と客観的検査報告書、関連する場合はPPE、安全データシート、騒音、粉じん、化学物質または事故に関する記録、ならびに永久的な機能への影響を示す就労能力証明書および治療記録が必要になります。これらの記録は、同じ診断、診察所見、治療歴、実際の就労上の制限を説明している場合に最も役立ちます。
皮膚炎および皮膚疾患について、保険者は一般に何を争いますか。
皮膚炎および皮膚疾患では、ばく露がその状態を引き起こした、または実質的に悪化させたかどうか、安全な業務がばく露を十分に取り除いているかどうか、治療または経過観察が合理的に必要かどうかが、一般的な争点になります。対応では、診断名だけに頼るのではなく、関連する時系列、臨床所見、検査、業務に関する証拠を用いて、保険者が示した理由に答える必要があります。
皮膚炎および皮膚疾患は週次の所得補償や医学的制限に合う適切な業務にどのように影響しますか。
皮膚炎および皮膚疾患に関する就労能力の証拠では、ばく露制限、PPEへの耐性、呼吸器上の制限、聴覚上の配慮、皮膚接触の制限および暑熱制限、反復ばく露を避ける医学的制限に合う適切な業務、ならびにばく露面で安全な業務について争いがある場合の週次の所得補償決定を扱う必要がある場合があります。就労能力証明書には、労働者が安全かつ継続的にできることを記載すべきです。そのうえで、提案された業務がそれらの制限と実際の仕事上の要求に合っているか確認する必要があります。
皮膚炎および皮膚疾患について、それだけではWPIを立証できないものは何ですか。
皮膚炎および皮膚疾患では、診断された状態と客観的な検査結果がない限り、ばく露歴だけではWPIは立証されません。WPIは、状態が安定した後に、保険者が補償対象として認めた傷害、客観的所見、およびNSW Guidelinesで求められる方法に基づいて判断されます。
請求状況を落ち着いて確認する支援が必要ですか？
保険者の決定を受けた場合や、傷病に関する証拠がどのようにつながるのか分からない場合、問題点を特定し、書類を整理し、次の対応を検討する支援ができます。ILARSの資金援助が承認された場合に限り、対象となる法律費用と必要な実費がカバーされることがあります。