請求の概要
診断名だけでなく、まず争点を確認します
関係し得る場面
確認すべき給付・事項
法的助言が有用な場面
請求実務での意味
このページは、医学的診断を実際の職務上の要求、就労能力証明、治療記録、保険者の決定と結び付けて確認するためのものです。診断名だけで請求が証明されると考えず、先に証拠の不足点を確認します。
評価の根拠資料
- NSW Guidelines for the Evaluation of Permanent Impairment, paras 1.8-1.12：評価方法はNSW Guidelinesに従います。AMA5は、NSWで採用され、かつ修正されていない範囲でのみ使用されます。
- NSW Guidelines para 1.12：AMA5 Chapter 18の疼痛は除外されます。慢性疼痛は、その基礎にある診断済みの状態を通じて評価され、CRPSは該当するNSWの方法で評価されます。
- NSW Guidelines para 1.15：評価は通常、最大医学的改善（MMI）に達するまで待つべきです。これは、状態が安定し、今後1年で大きく変化する可能性が低いことを意味します。
- NSW Guidelines paras 4.1 and 4.5：脊椎の永久機能障害は、診断関連推定（DRE）法で評価されます。AMA5 sections 15.8-15.13の脊椎可動域（ROM）モデルは、NSW労災補償では使用してはなりません。
- NSW Guidelines paras 4.14-4.15：運動分節の完全性の変化（AOMSI）は、認められたX線画像上または構造上の所見から確認され、発達性変化や変性変化だけではなく、外傷に関連していなければなりません。
- NSW Guidelines paras 4.18, 4.20-4.21 and 4.27-4.29：DREカテゴリーは、裏付けのある臨床所見によって決まります。画像だけ、または放散痛だけでは神経根症は成立しません。EMGはNSWのカテゴリーを分ける基準ではありません。
- NSW Guidelines paras 4.30-4.38 and Tables 4.2-4.3：骨折、脊椎手術、骨盤、仙腸関節損傷、尾骨損傷には、NSWの特別ルールが適用されます。
- AMA5 Chapter 15 Tables 15-3, 15-4 and 15-5は、NSWによる修正を前提として、腰椎、胸椎、頸椎のDRE範囲を示しています。
- NSW Guidelines Table 4.3：尾骨の骨折／切除の値は、骨盤骨折の表に記載されています。
評価対象となり得る傷病
記録には、身体部位や「痛み」という大まかな記載だけでなく、具体的な傷病名を示す必要があります。診断が明確であって初めて、必要な証拠と評価方法を判断できます。
- 尾骨損傷の請求には、尾骨の打撲、骨折、転位した状態で癒合した骨折、持続する尾骨痛、またはまれに尾骨の切除が含まれることがあります。
- WPIの問題は、単に尾骨が痛むかどうかではありません。評価者は、癒合済みで実際に転位している骨折があるのか、または尾骨が切除されているのかを把握する必要があります。
- 保存的治療、注射、継続する圧痛は記録すべきですが、それらは実際に転位して癒合した骨折や切除の評価と同じではありません。
重要となる症状と医学的所見
評価で重要となる所見は、保険者が認めた診断と適用される NSW の評価方法によって異なります。所見には再現性があり、労働者の実際の機能状態と整合している必要があります。
画像検査では、骨折があったかどうか、またそれが実際に転位した位置で癒合したかどうかを示す必要があります。
診療記録では、座っていられる程度、局所の圧痛、治療への反応を記載し、症状を腰椎または仙腸関節由来の原因から区別する必要があります。
切除が行われた場合は、手術記録でその手技と理由を確認する必要があります。
通常確認される検査と資料
検査は、特定の臨床上の疑問に答えるために行うものです。画像や検査結果は、診察所見、診断、機能制限と一致している場合に、より有用です。
- 骨折の位置と癒合を示す尾骨のX線、CTまたはMRIの証拠。
- 尾骨痛、注射、座位制限、手術が検討または実施されたかどうかを説明する専門医記録。
- 尾骨の切除が行われた場合の手術記録。
この部位の WPI 評価方法
WPI は、その傷病に適用される NSW の永久障害評価方法に従って評価されます。診断名や手術歴だけで WPI の割合が自動的に決まるわけではありません。
尾骨のWPIは範囲が限定されています。癒合後も実際に転位している尾骨骨折と、尾骨の切除は異なる扱いになります。
実際に転位して癒合した骨折がない尾骨の痛みは、尾骨についての割合評価につながらないことがあります。
切除は保存的治療とは異なります。注射や理学療法を、外科的切除と同等に扱ってはいけません。
表・数値の例
尾骨の骨折：（i）癒合し、かつ実際に転位している骨折
1% WPI骨折は、癒合していることと、実際に転位していることの両方を満たす必要があります。圧痛、座位時の痛み、または転位のない癒合済み損傷があるだけでは、この行を自動的に満たすわけではありません。
出典：NSW Guidelines Table 4.3
尾骨の骨折：（ii）尾骨の切除
5% WPIこれは尾骨の外科的切除に適用されるもので、保存的治療、注射、クッションには適用されません。
出典：NSW Guidelines Table 4.3
評価方法の例
以下は、資料に示された評価方法を別の事実関係で説明する例です。個別のWPIを予測するものではありません。
例 1
癒合後も実際に転位している骨折がない、痛みを伴う尾骨
仮定した所見： 労働者は転倒後、持続する圧痛と座位時の痛みがあります。画像検査では尾骨損傷の癒合が示されていますが、実際に転位した骨折は確認されておらず、尾骨も切除されていません。
評価方法： NSW Table 4.3は、癒合後も実際に転位している尾骨骨折についてのみ1% WPIを、切除について5% WPIを定めています。症状や治療歴は、いずれの表の要件の代わりにもなりません。
例示上の結果： この仮定事実では、尾骨に関する特定の行が自動的に満たされるわけではありません。その他の保険者が補償対象として認めた骨盤、仙腸関節または脊椎の状態は、それぞれ固有の方法で評価しなければなりません。この例は、個別の請求についての見積もりではありません。
出典： NSW Guidelines Table 4.3
通常は WPI を高めない事情
すべての症状や画像上の異常が単独で WPI に算入されるわけではありません。何を評価でき、どの所見を併合できるかは、NSW の所定の方法で判断します。
実際に転位して癒合した骨折がない尾骨の痛みは、尾骨についての評価につながらないことがあります。
注射、クッション、理学療法の履歴は、尾骨の切除と同じではありません。
腰椎、仙腸関節または骨盤の症状は、別個に補償対象として認められ評価されていない限り、尾骨の永久機能障害として二重に数えるべきではありません。
証拠チェックリスト
有用な記録は、傷病の経過を一貫して具体的に示し、臨床所見を業務上の出来事、治療、回復状況、就労能力の問題と結び付けるものです。
- MRI/CT/X線報告書と、実際に根拠とする脊椎高位。
- 神経学的診察所見：筋力、反射、感覚、神経伸張テスト。
- 診断、因果関係、治療、最大医学的改善（MMI）を説明する専門医報告書。
- 除圧術、固定術、その他の脊椎手術が行われた場合の手術記録。
- 持ち上げ、前屈、ひねり、座位、立位、振動、運転の負荷を示す業務内容の証拠。
仕事でこの傷害が通常どのように起こるか
業務上の受傷機序は、実際の作業内容が分かるよう具体的に記録する必要があります。仕事が傷病を生じさせた、または悪化させたかは、時期、既往歴、実際の職務、医学的意見を踏まえて判断されます。
臀部または硬い縁に直接転倒すること.
記録された尾骨骨折を生じさせた圧挫事故または車両事故.
保険者が補償対象として認めた外傷性尾骨損傷の後に症状を悪化させる長時間の座位作業.
労災傷害の後に続く持続的な尾骨痛、まれには外科的切除.
保険者が争うことの多い点
保険者の書面上の理由を直接確認し、因果関係、診断、治療、就労能力、永久障害のうち争われている点に対応する証拠で答える必要があります。
画像が、転位のない傷害または不明確な傷害ではなく、癒合後も実際に転位している骨折を証明しているか.
症状が尾骨から生じているのか、別の脊椎または骨盤の状態から生じているのか.
継続する痛みや治療歴が、表の基準と取り違えられていないか.
切除があったと主張される場合に、それが手術記録で裏付けられているか.
治療と手術に関する問題
治療資料には、対象となる臨床上の問題、期待される機能改善、検討された合理的な代替方法を示す必要があります。手術だけで責任や一定の WPI が認められるわけではありません。
臨床的に裏付けがある場合の活動調整、クッション、理学療法、薬剤または注射.
持続する尾骨痛と別の痛みの原因についての専門医レビュー.
尾骨切除術は、治療記録が手術を裏付ける場合に限られます。保存的治療は切除と同じではありません.
週次の所得補償と就労能力
就労能力の資料では、実際の職務で安全かつ継続的にできることを具体的に示す必要があります。「軽作業」という大まかな分類だけでは十分でない場合があります。
連続した座位、運転、車両または機械の振動への曝露.
労働者が姿勢を変え、臨床的に裏付けられた休憩を取れるかどうか.
業務が関連する腰椎、骨盤または仙腸関節の制限を考慮しているか.
NSW Work Injury Claim が支援できること
次の対応は、保険者の具体的な決定と、その理由に答える証拠があるかによって異なります。法的支援は、資料を整理し、適切な手続を検討する際に役立つことがあります。
画像所見の正確な記載と、骨折が癒合後も実際に転位しているかどうかを確認する.
保険者または評価者が、症状を表の基準と混同していないか確認する.
尾骨の永久機能障害を、腰椎、仙腸関節または骨盤の状態から区別する.
座位と運転の業務を、記録された機能上の制限と照合する.
尾骨損傷の請求に関するよくある質問
仕事はどのように尾骨損傷を発生または悪化させることがありますか？
尾骨損傷では、関係する仕事歴として、臀部または硬い縁に直接転倒したこと、記録された尾骨骨折を生じさせた圧挫事故または車両事故、保険者が補償対象として認めた外傷性尾骨損傷の後に症状を悪化させる長時間の座位作業が含まれることがあります。ただし、請求はなお、実際の時系列と医学的証拠によって左右されます。記録では、何が変化したのか、いつ症状が始まった、または悪化したのか、診断された状態が労働者の業務にどのように影響しているのかを特定する必要があります。
尾骨損傷のWPIはどのように評価されますか？
尾骨損傷では、尾骨のWPIは範囲が限定されています。癒合後も実際に転位している尾骨骨折と、尾骨の切除は異なる扱いになります。画像検査では、骨折があったかどうか、またそれが実際に転位した位置で癒合したかどうかを示す必要があります。評価者は、保険者が補償対象として認めた安定した状態にNSW Guidelinesを適用しなければなりません。診断または手術だけで割合が決まるわけではありません。
尾骨損傷の評価では、どの記録が最も役に立ちますか？
尾骨損傷の評価では、一般に、MRI/CT/X線報告書と実際に根拠とする脊椎高位、神経学的診察所見（筋力、反射、感覚、神経伸張テスト）、診断、因果関係、治療、最大医学的改善（MMI）を説明する専門医報告書、そして除圧術、固定術、その他の脊椎手術が行われた場合の手術記録が必要になります。これらの記録は、同じ診断、診察所見、治療歴、実際の就労制限を説明している場合に最も有用です。
保険者は尾骨損傷について、通常どのような点を争いますか？
尾骨損傷では、よくある争点として、画像が、転位のない傷害または不明確な傷害ではなく、癒合後も実際に転位している骨折を証明しているか、症状が尾骨から生じているのか、別の脊椎または骨盤の状態から生じているのか、継続する痛みや治療歴が表の基準と取り違えられていないかがあります。対応では、診断だけに頼るのではなく、保険者が示した理由に対し、関連する時系列、臨床所見、検査、業務内容の証拠で答える必要があります。
尾骨損傷は、週次の所得補償と適切な業務にどのように影響しますか？
尾骨損傷の就労能力に関する証拠では、連続した座位、運転、車両または機械の振動への曝露、労働者が姿勢を変え、臨床的に裏付けられた休憩を取れるかどうか、関連する腰椎、骨盤または仙腸関節の制限を業務が考慮しているかを扱う必要があることがあります。証明書には、労働者が安全かつ継続的に何を行えるのかを記載すべきです。その上で、提示された業務がそれらの制限と実際の仕事上の要求に合っているかを確認する必要があります。
尾骨損傷には決まったWPI割合が自動的に認められますか？
いいえ。尾骨損傷について確認済みの一例は、尾骨の骨折：（i）癒合し、かつ実際に転位している骨折：1% WPIであり、NSW Guidelines Table 4.3に基づきます。この値は、示された基準を満たす場合に限り適用されます。実際に転位して癒合した骨折がない尾骨の痛みは、尾骨についての評価につながらないことがあります。
請求状況を落ち着いて確認する支援が必要ですか？
保険者の決定を受けた場合や、傷病に関する証拠がどのようにつながるのか分からない場合、問題点を特定し、書類を整理し、次の対応を検討する支援ができます。ILARSの資金援助が承認された場合に限り、対象となる法律費用と必要な実費がカバーされることがあります。