請求の概要
診断名だけでなく、まず争点を確認します
関係し得る場面
確認すべき給付・事項
法的助言が有用な場面
請求実務での意味
このページは、医学的診断を実際の職務上の要求、就労能力証明、治療記録、保険者の決定と結び付けて確認するためのものです。診断名だけで請求が証明されると考えず、先に証拠の不足点を確認します。
評価の根拠資料
- NSW Guidelines for the Evaluation of Permanent Impairment, paras 1.8-1.12: NSW Guidelinesが評価方法を定め、AMA5は採用され、かつ修正されていない範囲でのみ使用されます。
- NSW Guidelines para 1.12: AMA5 Chapter 18の疼痛は除外されます。慢性疼痛は基礎となる診断済みの状態を通じて評価され、CRPSは関連するNSWの方法に従って評価されます。
- NSW Guidelines para 1.15: 評価は通常、最大医学的改善（MMI）に達するまで待つべきです。これは、状態が安定し、今後1年で大きく変化する見込みが低いことを意味します。
- NSW Guidelines paras 4.1 and 4.5: 脊椎の永久機能障害は、診断関連評価（DRE）法を用いて評価されます。AMA5 sections 15.8-15.13の脊椎関節可動域（ROM）モデルは、NSW労災補償では使用してはなりません。
- NSW Guidelines paras 4.14-4.15: 運動分節の完全性の変化（AOMSI）は、認められたX線画像または構造上の所見から立証され、外傷に関連していなければなりません。発達上または変性上の変化だけでは足りません。
- NSW Guidelines paras 4.18, 4.20-4.21 and 4.27-4.29: DREカテゴリーは、裏付けのある臨床所見によって決まります。画像所見だけ、また放散痛だけでは、神経根障害は立証されません。EMGはNSWのカテゴリーを区別する要素ではありません。
- NSW Guidelines paras 4.30-4.38 and Tables 4.2-4.3: 骨折、脊椎手術、骨盤、仙腸関節損傷および尾骨損傷には、NSWの特別ルールが適用されます。
- AMA5 Chapter 15 Tables 15-3, 15-4 and 15-5は、NSWの修正を前提として、腰椎、胸椎および頸椎のDRE範囲を定めています。
評価対象となり得る傷病
記録には、身体部位や「痛み」という大まかな記載だけでなく、具体的な傷病名を示す必要があります。診断が明確であって初めて、必要な証拠と評価方法を判断できます。
- むち打ち損傷は、保険者が補償対象として認めた脊椎構造と診断に基づいて評価しなければなりません。所見としては、軟部組織損傷、椎間板または椎間関節の病変、骨折、神経根損傷、脊髄の関与、または術後の状態などが考えられます。
- むち打ち損傷の記録では、局所痛を、椎間板病変、客観的な神経根障害、骨折、不安定性、または手術による影響と区別する必要があります。これらの所見は、異なるDREカテゴリーにつながることがあるためです。
- 腕や脚に及ぶ症状には、解剖学的な対応関係が必要です。関連痛は、NSWの神経根障害基準を満たさない限り、神経根の欠損として扱われません。
重要となる症状と医学的所見
評価で重要となる所見は、保険者が認めた診断と適用される NSW の評価方法によって異なります。所見には再現性があり、労働者の実際の機能状態と整合している必要があります。
むち打ち損傷では、屈曲は前へ曲げる動き、伸展は後ろへ反らす動き、側屈は横へ曲げる動き、回旋は首または体幹を回す動きを意味します。これらの観察は傷害の分類に役立ちますが、除外されているAMA5の脊椎ROMモデルで数値換算されるものではありません。
むち打ち損傷の請求で神経根障害が疑われる場合、一般に少なくとも二つの裏付けある基準が必要です。その中には、反射の左右差、局所的な筋力低下、再現性のある皮膚分節に沿った感覚低下、神経伸張徴候、または筋萎縮などの主要な臨床徴候が含まれます。
むち打ち損傷に関する画像検査は、脊椎レベル、左右の側、および臨床パターンと一致している必要があります。変性所見や椎間板所見があっても、それだけで保険者が補償対象として認めた傷害や、より高いDREカテゴリーが立証されるわけではありません。
むち打ち損傷が手術で治療された場合、手術の種類、対象レベル数、再手術の有無、残存する客観的な神経学的所見を、それぞれ別に記録しなければなりません。
通常確認される検査と資料
検査は、特定の臨床上の疑問に答えるために行うものです。画像や検査結果は、診察所見、診断、機能制限と一致している場合に、より有用です。
- 脊椎レベル、椎間板、脊柱管、椎間孔または骨折の所見を示すMRIまたはCT。
- 筋力、反射、感覚および神経根分布を記録した神経学的診察。
- 手術が行われた場合の手術記録および術後の専門医レビュー。
- 座位、立位、前屈、持ち上げ、運転および出勤制限を示す就労能力証明書と業務証拠。
この部位の WPI 評価方法
WPI は、その傷病に適用される NSW の永久障害評価方法に従って評価されます。診断名や手術歴だけで WPI の割合が自動的に決まるわけではありません。
NSW Guidelines Chapter 4は、むち打ち損傷を診断関連評価（DRE）法で評価し、AMA5 Chapter 15はNSWによる修正後の範囲でのみ使用します。
NSW paragraphs 4.5 and 4.13は、AMA5の脊椎関節可動域（ROM）モデルを除外しています。そのため、多椎間の疾患、再発または手術があっても、むち打ち損傷の評価がROMに切り替わるわけではありません。
むち打ち損傷では、DRE Iは0% WPIです。DRE IIには症状だけを超える適格な所見が必要であり、DRE IIIは一般に客観的な神経根障害、または具体的に列挙された骨折や除圧術後の状態に関係します。 同じ脊椎部位に複数のDRE所見がある場合は、最も高い有効なカテゴリーを選び、別々のWPI値として加算しません。
むち打ち損傷の評価がDRE IVに達するのは、証拠が運動分節の完全性の変化（AOMSI）、固定術、または指定された重度骨折所見を裏付ける場合に限られます。AOMSIは、認められた構造上またはX線画像上の証拠から立証され、通常の診察室での動きの喪失では立証されません。
DRE Vは、その重度の神経学的および構造的基準を満たす場合に限られます。固定術後に神経根障害が続く場合は、むち打ち損傷を自動的にDRE Vへ移すのではなく、NSW Table 4.2によって扱います。
むち打ち損傷に起因するとされる腕または脚の症状は、客観的な神経根所見と一致していなければなりません。放散痛、MRI上の名称、または異常検査が一つあるだけでは、それ自体で神経根障害は立証されません。
頸椎・胸椎・腰椎の DRE 評価範囲
まず医学的根拠に基づいて DRE カテゴリーを特定し、その後に該当する脊椎部位の範囲を確認します。診断名、画像所見、痛みの程度だけでカテゴリー内の最高値が自動的に選ばれるわけではありません。
| カテゴリー | 腰椎 | 胸椎 | 頸椎 | 実際の評価におけるカテゴリーの意味 |
|---|---|---|---|---|
| DRE I | 0% WPI | 0% WPI | 0% WPI | 症状の訴えはあっても、診察でより高いDREカテゴリーに必要な客観的所見が示されていない状態です。 |
| DRE II | 5-8% WPI | 5-8% WPI | 5-8% WPI | 防御性筋緊張、筋痙攣、非対称な可動域喪失、または確認不能な神経根性の訴えなどの所見を伴う、要件を満たす傷害ですが、より高いカテゴリーに必要な客観的な神経根障害またはAOMSIはありません。一定の比較的軽い骨折もここに含まれます。 |
| DRE III | 10-13% WPI | 15-18% WPI | 15-18% WPI | 客観的な神経根障害が立証される場合、または指定された骨折やNSWの除圧術後ルールにより傷害がこのカテゴリーに置かれる場合に、一般に適用されます。 |
| DRE IV | 20-23% WPI | 20-23% WPI | 25-28% WPI | 一般に、AOMSIまたはDRE Vの神経学的特徴を伴わない重度圧迫骨折に関係します。NSWでは、成功した脊椎固定術と不成功の脊椎固定術のいずれもDRE IVに位置付けられます。 |
| DRE V | 25-28% WPI | 25-28% WPI | 35-38% WPI | AMA5の重度カテゴリーであり、一般にAOMSIを伴う神経根障害、または神経学的障害を伴う要件を満たす重度骨折が必要です。NSWでは、術後に神経根障害が残っているという理由だけで固定術をDRE Vに移すことはありません。 |
出典：NSW 永久障害評価ガイドライン第 4 章、および NSW により修正された AMA5 第 15 章の表 15-3、15-4、15-5。
評価方法の説明例
数値を推測せず、評価の順序を示す例です。個別のWPI結果を予測するものではありません。
- 認定された傷病と所見
- むち打ち損傷は、保険者が補償対象として認めた脊椎構造と診断に基づいて評価しなければなりません。所見としては、軟部組織損傷、椎間板または椎間関節の病変、骨折、神経根損傷、脊髄の関与、または術後の状態などが考えられます。 むち打ち損傷では、屈曲は前へ曲げる動き、伸展は後ろへ反らす動き、側屈は横へ曲げる動き、回旋は首または体幹を回す動きを意味します。これらの観察は傷害の分類に役立ちますが、除外されているAMA5の脊椎ROMモデルで数値換算されるものではありません。
- 適用する評価方法
- NSW Guidelines Chapter 4は、むち打ち損傷を診断関連評価（DRE）法で評価し、AMA5 Chapter 15はNSWによる修正後の範囲でのみ使用します。
- 割合をあらかじめ決められない理由
- 評価可能な脊椎診断または客観的所見を伴わない背部痛または頸部痛だけでは、通常WPIは増えません。
通常は WPI を高めない事情
すべての症状や画像上の異常が単独で WPI に算入されるわけではありません。何を評価でき、どの所見を併合できるかは、NSW の所定の方法で判断します。
評価可能な脊椎診断または客観的所見を伴わない背部痛または頸部痛だけでは、通常WPIは増えません。
変性を示すスキャン記載だけでは評価値になりません。評価では、保険者が補償対象として認めた傷害を臨床所見と結び付ける必要があります。
客観的な神経根障害を伴わない放散痛は、通常、WPI上の神経根障害として扱うべきではありません。
就労能力上の制限は、永久機能障害の割合と同じではありません。
証拠チェックリスト
有用な記録は、傷病の経過を一貫して具体的に示し、臨床所見を業務上の出来事、治療、回復状況、就労能力の問題と結び付けるものです。
- MRI/CT/X線報告書、および根拠とされる実際の脊椎レベル。
- 神経学的診察所見：筋力、反射、感覚および神経伸張テスト。
- 診断、因果関係、治療および最大医学的改善（MMI）を説明する専門医報告書。
- 除圧術、固定術またはその他の脊椎手術が行われた場合の手術記録。
- 持ち上げ、前屈、ひねり、座位、立位、振動または運転の負荷を示す業務証拠。
仕事でこの傷害が通常どのように起こるか
業務上の受傷機序は、実際の作業内容が分かるよう具体的に記録する必要があります。仕事が傷病を生じさせた、または悪化させたかは、時期、既往歴、実際の職務、医学的意見を踏まえて判断されます。
荷物の持ち上げまたは運搬.
反復する前屈、ひねり、または手を伸ばす動作.
転倒、滑り、または無理な姿勢での動作.
運転、振動、または長時間の座位.
時間的プレッシャー下での手作業による荷扱い.
保険者が争うことの多い点
保険者の書面上の理由を直接確認し、因果関係、診断、治療、就労能力、永久障害のうち争われている点に対応する証拠で答える必要があります。
業務がその状態を引き起こしたか、または実質的に悪化させたか.
画像所見が変性のみとして記載されているか.
制限が真の就労能力上の制限として受け入れられるか.
手術または注射が合理的に必要か.
継続する症状が臨床所見と一致しているか.
治療と手術に関する問題
治療資料には、対象となる臨床上の問題、期待される機能改善、検討された合理的な代替方法を示す必要があります。手術だけで責任や一定の WPI が認められるわけではありません。
理学療法、運動リハビリテーションおよび疼痛管理.
臨床的に裏付けられる場合の専門医紹介、注射または手術意見.
薬の副作用と安全な就労制限.
手術後または注射後のリハビリテーション計画.
週次の所得補償と就労能力
就労能力の資料では、実際の職務で安全かつ継続的にできることを具体的に示す必要があります。「軽作業」という大まかな分類だけでは十分でない場合があります。
持ち上げ、前屈、座位、立位、運転およびシフト勤務への耐性.
反復する悪化を避ける、医学的制限に合う適切な業務.
実際の業務負荷に合った就労能力証明書.
現実的な就労能力に基づく週次の所得補償決定.
NSW Work Injury Claim が支援できること
次の対応は、保険者の具体的な決定と、その理由に答える証拠があるかによって異なります。法的支援は、資料を整理し、適切な手続を検討する際に役立つことがあります。
回答する前に、争われている具体的な問題を特定する.
医療、画像検査および業務内容に関する証拠を整理する.
週次の所得補償および就労能力決定を確認する.
証拠が裏付ける場合には、治療、WPIおよび争いの手続を検討する.
むち打ち損傷の請求に関するよくある質問
業務はどのようにむち打ち損傷を引き起こしたり悪化させたりしますか？
むち打ち損傷では、関連する業務歴として、荷物の持ち上げや運搬、反復する前屈、ひねりまたは手を伸ばす動作、転倒、滑り、無理な姿勢での動作が含まれることがあります。ただし、請求は実際の経過と医学的証拠に左右されます。記録では、何が変わったのか、症状がいつ始まったかまたは悪化したか、診断された状態が労働者の職務にどのように影響しているかを特定する必要があります。
むち打ち損傷のWPIはどのように評価されますか？
むち打ち損傷について、NSW Guidelines Chapter 4は診断関連評価（DRE）法で評価し、AMA5 Chapter 15はNSWによる修正後の範囲でのみ使用します。むち打ち損傷では、屈曲は前へ曲げる動き、伸展は後ろへ反らす動き、側屈は横へ曲げる動き、回旋は首または体幹を回す動きを意味します。これらの観察は傷害の分類に役立ちますが、除外されているAMA5の脊椎ROMモデルで換算されるものではありません。評価者は、保険者が補償対象として認めた安定した状態にNSW Guidelinesを適用しなければなりません。診断名や手術だけで割合が決まるわけではありません。
むち打ち損傷の評価で最も有用な記録は何ですか？
むち打ち損傷の評価では、MRI/CT/X線報告書と根拠とされる実際の脊椎レベル、神経学的診察所見（筋力、反射、感覚および神経伸張テスト）、診断、因果関係、治療および最大医学的改善（MMI）を説明する専門医報告書、さらに除圧術、固定術またはその他の脊椎手術が行われた場合の手術記録が必要になることが多いです。これらの記録は、同じ診断、診察所見、治療歴および実際の就労制限を説明している場合に最も有用です。
保険者はむち打ち損傷について何をよく争いますか？
むち打ち損傷でよく問題になるのは、業務がその状態を引き起こしたかまたは実質的に悪化させたか、画像所見が変性のみとして記載されているか、制限が真の就労能力上の制限として受け入れられるかです。対応では、診断名だけに頼るのではなく、保険者が書面で示した理由に対し、関連する経過、臨床所見、検査、業務証拠を用いて答える必要があります。
むち打ち損傷は、週次の所得補償と適切な業務にどのように影響しますか？
むち打ち損傷に関する就労能力の証拠では、持ち上げ、前屈、座位、立位、運転およびシフト勤務への耐性、反復する悪化を避ける適切な業務、実際の業務負荷に合った就労能力証明書を扱う必要がある場合があります。証明書には、労働者が安全かつ継続的にできることを記載するべきです。そのうえで、提案された業務を、それらの制限および実際の仕事の負荷に照らして確認する必要があります。
むち打ち損傷について、それだけではWPIを立証できないものは何ですか？
むち打ち損傷では、評価可能な脊椎診断または客観的所見を伴わない背部痛や頸部痛だけでは、通常WPIは増えません。WPIは、状態が安定した後、保険者が補償対象として認めた傷害、客観的所見、およびNSW Guidelinesが求める方法によって決まります。
請求状況を落ち着いて確認する支援が必要ですか？
保険者の決定を受けた場合や、傷病に関する証拠がどのようにつながるのか分からない場合、問題点を特定し、書類を整理し、次の対応を検討する支援ができます。ILARSの資金援助が承認された場合に限り、対象となる法律費用と必要な実費がカバーされることがあります。