請求の概要
診断名だけでなく、まず争点を確認します
関係し得る場面
確認すべき給付・事項
法的助言が有用な場面
請求実務での意味
このページは、医学的診断を実際の職務上の要求、就労能力証明、治療記録、保険者の決定と結び付けて確認するためのものです。診断名だけで請求が証明されると考えず、先に証拠の不足点を確認します。
評価の根拠資料
- NSW Guidelines for the Evaluation of Permanent Impairment, paras 1.8-1.12：評価方法はNSW Guidelinesが定め、AMA5は採用され、かつ修正されていない範囲でのみ使用されます。
- NSW Guidelines para 1.12：AMA5 Chapter 18の疼痛評価は除外されています。慢性疼痛は、診断された基礎疾患を通じて評価され、CRPSは該当するNSWの方法で評価されます。
- NSW Guidelines para 1.15：評価は通常、最大医学的改善（MMI）に達するまで待つべきです。これは、状態が安定し、今後一年で大きく変化する可能性が低いことを意味します。
- NSW Guidelines paras 4.1 and 4.5：脊椎の永久機能障害は、診断関連評価（DRE）法を用いて評価されます。AMA5 sections 15.8-15.13の脊椎関節可動域（ROM）モデルは、NSW労災補償では使用してはなりません。
- NSW Guidelines paras 4.14-4.15：運動分節の完全性の変化（AOMSI）は、認められたX線画像または構造上の所見から立証され、外傷に関連していなければなりません。発達上または変性上の変化だけでは足りません。
- NSW Guidelines paras 4.18, 4.20-4.21 and 4.27-4.29：DREカテゴリーは、裏付けのある臨床所見によって決まります。画像所見だけ、また放散痛だけでは、神経根障害は立証されません。EMGはNSWでカテゴリーを区別する要素ではありません。
- NSW Guidelines paras 4.30-4.38 and Tables 4.2-4.3：骨折、脊椎手術、骨盤、仙腸関節損傷および尾骨損傷には、NSWの特別ルールが適用されます。
- AMA5 Chapter 15 Tables 15-3, 15-4 and 15-5は、NSWの修正を前提として、腰椎、胸椎および頸椎のDRE範囲を定めています。
評価対象となり得る傷病
記録には、身体部位や「痛み」という大まかな記載だけでなく、具体的な傷病名を示す必要があります。診断が明確であって初めて、必要な証拠と評価方法を判断できます。
- 骨盤損傷には、変位のない、または変位を伴う骨盤骨折、両側恥骨枝骨折、恥骨結合離開、仙腸関節脱臼または脱臼骨折、関節固定または強直、寛骨臼骨折が含まれることがあります。
- 評価では、手術の有無にかかわらず、最大医学的改善（MMI）の時点での画像上の外観を用います。寛骨臼骨折は、残存変位の行ではなく、股関節の動きの制限を通じて評価されます。
- 要件を満たす複数の骨盤損傷は別々に評価して組み合わせますが、NSW Table 4.3の20% WPIの上限に従います。
重要となる症状と医学的所見
評価で重要となる所見は、保険者が認めた診断と適用される NSW の評価方法によって異なります。所見には再現性があり、労働者の実際の機能状態と整合している必要があります。
膀胱・腸管機能、鞍部（サドル領域）の感覚、歩行耐性または脊髄徴候などの警戒すべき神経学的特徴がある場合、WPIの手続を選ぶ前に専門医の証拠が必要です。
骨盤骨折では、屈曲は前に曲げる動き、伸展は後ろに反らす動き、側屈は横に曲げる動き、回旋は首または体幹を回す動きを意味します。これらの観察は傷害の分類に役立ちますが、除外されているAMA5の脊椎ROMモデルで換算されるものではありません。
骨盤骨折の請求で神経根障害が疑われる場合、一般に少なくとも二つの裏付けある基準が必要です。その中には、反射の左右差、局所的な筋力低下、再現性のある皮膚分節に沿った感覚低下、神経伸張徴候または筋萎縮などの主要な臨床徴候が含まれます。
骨盤骨折に関する画像検査は、レベル、左右の側、および臨床パターンと一致している必要があります。変性所見や椎間板所見があっても、それだけで保険者が補償対象として認めた傷害や、より高いDREカテゴリーが立証されるわけではありません。
骨盤骨折が手術で治療された場合、手術の種類、対象レベル数、再手術の有無、残存する客観的な神経学的所見を、それぞれ別に記録しなければなりません。
通常確認される検査と資料
検査は、特定の臨床上の疑問に答えるために行うものです。画像や検査結果は、診察所見、診断、機能制限と一致している場合に、より有用です。
- 固定術、骨折固定または除圧術が主張されている場合、手術記録、入院記録および術後画像が中心的な資料になります。
- 脊椎レベル、椎間板、脊柱管、椎間孔または骨折の所見を示すMRIまたはCT。
- 筋力、反射、感覚および神経根分布を記録した神経学的診察。
- 手術が行われた場合の手術報告書および術後の専門医レビュー。
- 座位、立位、前屈、持ち上げ、運転および出勤制限を示す就労能力証明書と業務証拠。
この部位の WPI 評価方法
WPI は、その傷病に適用される NSW の永久障害評価方法に従って評価されます。診断名や手術歴だけで WPI の割合が自動的に決まるわけではありません。
変位のない治癒後の骨盤骨折は0% WPIです。骨盤骨の骨折では、NSW Table 4.3に基づき、残存変位が1 cm未満なら2% WPI、1-2 cmなら5% WPI、2 cmを超える場合は8% WPIです。
骨盤および仙腸関節の骨折／脱臼評価にはNSW Guidelines Table 4.3を用います。表の条件を満たさない通常の仙腸関節痛は、これらの行では評価されません。
NSW Guidelines Chapter 4は、骨盤骨折を診断関連評価（DRE）法で評価し、AMA5 Chapter 15はNSWによる修正後の範囲でのみ使用します。
NSW paragraphs 4.5 and 4.13は、AMA5の脊椎関節可動域（ROM）モデルを除外しています。そのため、多椎間の疾患、再発または手術があっても、骨盤骨折の評価がROMに切り替わるわけではありません。
骨盤骨折では、DRE Iは0% WPIです。DRE IIには症状だけを超える適格な所見が必要であり、DRE IIIは一般に客観的な神経根障害、または具体的に列挙された骨折や除圧術後の状態に関係します。 同じ脊椎部位に複数のDRE所見がある場合は、最も高い有効なカテゴリーを選び、別々のWPI値として加算しません。
骨盤骨折の評価がDRE IVに達するのは、証拠が運動分節の完全性の変化（AOMSI）、固定術、または指定された重度骨折所見を裏付ける場合に限られます。AOMSIは、認められた構造上またはX線画像上の証拠から立証され、通常の診察室での動きの喪失では立証されません。
DRE Vは、その重度の神経学的および構造的基準を満たす場合に限られます。固定術後に神経根障害が続く場合は、骨盤骨折を自動的にDRE Vへ移すのではなく、NSW Table 4.2によって扱います。
骨盤骨折に起因するとされる腕または脚の症状は、客観的な神経根所見と一致していなければなりません。放散痛、MRI上の名称、または異常検査が一つあるだけでは、それ自体で神経根障害は立証されません。
表・数値の例
変位のない治癒後の骨盤骨折
0% WPI変位のない治癒後の骨盤骨折は、この行では骨盤骨折としてのWPIを生じません。
出典：NSW Guidelines Table 4.3
骨盤骨の骨折の残存変位
<1cm 2% WPI; 1-2cm 5% WPI; >2cm 8% WPI値は最大医学的改善（MMI）の時点における画像上の残存変位によって決まります。
出典：NSW Guidelines Table 4.3
仙腸関節の脱臼または脱臼骨折
<=1cmの変位 8% WPI; >1cmの変位 12% WPI; 内固定／強直 5% WPIこれは仙腸関節の脱臼または脱臼骨折に用いるもので、表の条件を満たさない通常の腰痛や仙腸関節（SIJ）痛には用いません。
出典：NSW Guidelines Table 4.3
内固定または強直した複数の骨盤関節
3関節中2関節 8% WPI; 3関節すべて 10% WPIこれは骨盤関節の固定／強直に関する行であり、無関係の骨盤痛に適用すべきではありません。
出典：NSW Guidelines Table 4.3
複数の骨盤骨折の最大値
20% WPI複数の骨盤損傷は別々に評価して組み合わせますが、骨盤骨折の上限で制限されます。
出典：NSW Guidelines Table 4.3
評価方法の例
以下は、資料に示された評価方法を別の事実関係で説明する例です。個別のWPIを予測するものではありません。
例 1
測定された残存変位を伴う骨盤骨折
仮定した所見： 骨盤骨折が安定し、最大医学的改善（MMI）の時点での画像評価により1.5 cmの残存変位が示されていると仮定します。
評価方法： NSW Table 4.3は、治癒後の画像上の外観を用います。1 cmから2 cmの間の残存変位は、指定された骨盤骨の行に該当します。
例示上の結果： その行は5% WPIです。別の骨折パターン、仙腸関節損傷、または骨盤損傷の組み合わせがある場合は、それぞれ独自のTable 4.3分析が必要です。これは個別事案の評価ではありません。
出典： NSW Guidelines Table 4.3
通常は WPI を高めない事情
すべての症状や画像上の異常が単独で WPI に算入されるわけではありません。何を評価でき、どの所見を併合できるかは、NSW の所定の方法で判断します。
評価可能な脊椎診断または客観的所見を伴わない背部痛または頸部痛だけでは、通常WPIは増えません。
変性を示すスキャン記載だけでは評価値になりません。評価では、保険者が補償対象として認めた傷害を臨床所見と結び付ける必要があります。
客観的な神経根障害を伴わない放散痛は、通常、WPI上の神経根障害として扱うべきではありません。
就労能力上の制限は、永久機能障害の割合と同じではありません。
証拠チェックリスト
有用な記録は、傷病の経過を一貫して具体的に示し、臨床所見を業務上の出来事、治療、回復状況、就労能力の問題と結び付けるものです。
- MRI/CT/X線報告書、および根拠とされる実際の脊椎レベル。
- 神経学的診察所見：筋力、反射、感覚および神経伸張テスト。
- 診断、因果関係、治療および最大医学的改善（MMI）を説明する専門医報告書。
- 除圧術、固定術またはその他の脊椎手術が行われた場合の手術報告書。
- 持ち上げ、前屈、ひねり、座位、立位、振動または運転の負荷を示す業務証拠。
仕事でこの傷害が通常どのように起こるか
業務上の受傷機序は、実際の作業内容が分かるよう具体的に記録する必要があります。仕事が傷病を生じさせた、または悪化させたかは、時期、既往歴、実際の職務、医学的意見を踏まえて判断されます。
高所からの転落.
車両またはフォークリフトとの衝突.
機械または資材に押しつぶされる、または挟まれること.
骨盤への強い衝撃.
保険者が争うことの多い点
保険者の書面上の理由を直接確認し、因果関係、診断、治療、就労能力、永久障害のうち争われている点に対応する証拠で答える必要があります。
骨折が変位なく治癒したかどうか.
最大医学的改善（MMI）の時点で測定された残存変位.
仙腸関節またはその他の骨盤関節への影響が別に裏付けられているかどうか.
継続する症状が骨盤、股関節、脊椎または別の傷害から生じているかどうか.
治療と手術に関する問題
治療資料には、対象となる臨床上の問題、期待される機能改善、検討された合理的な代替方法を示す必要があります。手術だけで責任や一定の WPI が認められるわけではありません。
裏付けがある場合の骨折経過観察、固定、移動能力リハビリテーションおよび専門医レビュー.
保険者が補償対象として認めた場合の、関連する股関節、仙腸関節、神経または臓器損傷の管理.
週次給付と就労能力
就労能力の資料では、実際の職務で安全かつ継続的にできることを具体的に示す必要があります。「軽作業」という大まかな分類だけでは十分でない場合があります。
立位、歩行、階段、膝をつく動作、しゃがみ込み、運転および荷物の運搬.
不安全な移動負荷を避ける安全な業務.
関連する場合の通勤と薬の影響.
部分的な就労能力が過大に評価されている場合の週次給付決定.
NSW Work Injury Claim が支援できること
次の対応は、保険者の具体的な決定と、その理由に答える証拠があるかによって異なります。法的支援は、資料を整理し、適切な手続を検討する際に役立つことがあります。
診断と受傷機序を明確にする.
業務内容と医学的制限を比較する.
治療または就労能力に関する争いに対応する.
状態が安定した時点で全身障害率（WPI）の証拠を準備する.
骨盤骨折の請求に関するよくある質問
業務はどのように骨盤骨折を引き起こしたり悪化させたりしますか？
骨盤骨折では、関連する業務歴として、高所からの転落、車両またはフォークリフトとの衝突、機械または資材に押しつぶされる、または挟まれることが問題になる場合があります。ただし、請求は実際の経過と医学的証拠によって判断されます。記録では、何が変わったのか、症状がいつ始まり、または悪化したのか、診断された状態が労働者の職務にどのように影響しているのかを特定する必要があります。
骨盤骨折のWPIはどのように評価されますか？
骨盤骨折では、変位のない治癒後の骨盤骨折は0% WPIです。骨盤骨の骨折では、NSW Table 4.3に基づき、残存変位が1 cm未満なら2% WPI、1-2 cmなら5% WPI、2 cmを超える場合は8% WPIです。膀胱・腸管機能、鞍部（サドル領域）の感覚、歩行耐性または脊髄徴候などの警戒すべき神経学的特徴がある場合、WPIの手続を選ぶ前に専門医の証拠が必要です。評価者は、保険者が補償対象として認めた安定した状態にNSW Guidelinesを適用しなければなりません。診断名や手術だけで割合が決まるわけではありません。
骨盤骨折の評価では、どの記録が最も有用ですか？
骨盤骨折の評価では一般に、MRI/CT/X線報告書と根拠とされる実際の脊椎レベル、神経学的診察所見（筋力、反射、感覚および神経伸張テスト）、診断、因果関係、治療および最大医学的改善（MMI）を説明する専門医報告書、さらに除圧術、固定術またはその他の脊椎手術が行われた場合の手術報告書が必要になることが多いです。これらの記録は、同じ診断、診察所見、治療歴および実際の就労制限を説明している場合に最も有用です。
保険者は骨盤骨折について、どのような点をよく争いますか？
骨盤骨折でよく問題になるのは、骨折が変位なく治癒したか、最大医学的改善（MMI）の時点で測定された残存変位、仙腸関節またはその他の骨盤関節への影響が別に裏付けられているかです。対応では、診断名だけに頼るのではなく、保険者が示した理由に対し、関連する経過、臨床所見、検査結果、業務内容の証拠で答える必要があります。
骨盤骨折は、週次給付や適切な業務にどのように影響しますか？
骨盤骨折の就労能力に関する証拠では、立位、歩行、階段、膝をつく動作、しゃがみ込み、運転、荷物の運搬、不安全な移動負荷を避ける安全な業務、関連する場合には通勤や薬の影響を扱う必要がある場合があります。就労能力証明書には、労働者が安全かつ継続的にできることを記載するべきです。そのうえで、提案された業務を、それらの制限と実際の仕事の要求に照らして確認する必要があります。
骨盤骨折は自動的に固定されたWPI割合を受けますか？
いいえ。骨盤骨折について確認できる一例は、変位のない治癒後の骨盤骨折：0% WPI（NSW Guidelines Table 4.3）です。その値は、記載された条件が満たされる場合にのみ適用されます。評価可能な脊椎診断または客観的所見を伴わない背部痛や頸部痛だけでは、通常WPIは増えません。
請求状況を落ち着いて確認する支援が必要ですか？
保険者の決定を受けた場合や、傷病に関する証拠がどのようにつながるのか分からない場合、問題点を特定し、書類を整理し、次の対応を検討する支援ができます。ILARSの資金援助が承認された場合に限り、対象となる法律費用と必要な実費がカバーされることがあります。