索償概況
先看爭議問題，而不只是診斷名稱
可能相關的情況
需要核對的權益
法律協助可能有用的情況
對索償的實際意義
本頁用於把醫學診斷與實際工作要求、工作能力證明、治療記錄和保險公司決定聯繫起來。重點是先找出證據缺口，而不是假設診斷本身已經證明索償。
相關索償處理程序
其他可能需要一併考慮的索償
工傷索償往往是首先要處理的問題，但某些情況可能引出另一條保險或人身傷害索償處理程序。只有在這種重疊可能真正影響判斷時，才列出以下連結。
評估依據
- NSW Guidelines for the Evaluation of Permanent Impairment, paras 1.8-1.12：評估方法由 NSW Guidelines 決定；AMA5 只在被採納且未被修改的範圍內使用。
- NSW Guidelines para 1.12：AMA5 Chapter 18 的疼痛方法不適用；慢性疼痛透過基礎已診斷病症評估，而 CRPS 按相關 NSW 方法評估。
- NSW Guidelines para 1.15：評估通常應等到最大醫療改善（MMI）後才進行，也就是病況已穩定，並且未來一年內不太可能有重大改變。
- NSW Guidelines paras 4.1 and 4.5：脊椎永久損傷使用診斷相關估計（DRE）方法評估。AMA5 sections 15.8-15.13 中的脊椎活動範圍模型，不得用於 NSW 工傷賠償。
- NSW Guidelines paras 4.14-4.15：運動節段完整性改變（AOMSI）須由允許採用的放射影像或結構性所見確立，並且必須與創傷有關，而不能只屬發育或退化性改變。
- NSW Guidelines paras 4.18, 4.20-4.21 and 4.27-4.29：DRE 類別取決於有支持的臨床所見。單靠影像，以及單靠放射痛，都不能確立神經根病變；肌電圖（EMG）不是 NSW 類別區分因素。
- NSW Guidelines paras 4.30-4.38 and Tables 4.2-4.3：對骨折、脊椎手術、骨盆、骶髂關節損傷及尾骨損傷適用 NSW 特別規則。
- AMA5 Chapter 15 Tables 15-3, 15-4 and 15-5 提供腰椎、胸椎及頸椎 DRE 範圍，但須受 NSW 修改規定限制。
- NSW Guidelines Chapter 5 適用 AMA5 Chapter 13，但須受 NSW 修正限制。Paragraph 5.4 要求有支持的意識、認知、溝通，以及以神經系統為基礎的情緒或行為損傷，均須評估並合併，且不得重複評級。
- NSW Guidelines para 5.9：創傷性腦損傷（TBI）的腦部評估要求有嚴重或高能量頭部撞擊，並且至少有一項具醫學驗證的重要 Glasgow Coma Scale 異常、創傷後失憶期，或顱內 CT/MRI 病理發現。
- NSW Guidelines paras 5.2-5.3：脊髓損傷使用 AMA5 Chapter 15 Table 15-6，而周邊神經則使用相關上肢、下肢或脊椎條文。
可能評估哪些傷害或病症？
記錄應說明具體傷害類型，而不只是籠統寫身體部位或「疼痛」。診斷明確後，才能判斷應採用哪些證據和評估方法。
- 脊髓損傷可能影響步態和站立姿勢、手臂或腿部功能、協調、呼吸、膀胱、腸道及性功能。這不同於單一脊神經根受壓。
- 脊髓病灶的節段和完全程度，決定哪些功能可能受影響。
- 馬尾以及雙側神經根或腰骶叢損傷，也可能造成神經源性器官功能障礙，但需要各自的客觀證據。
哪些症狀和醫學檢查結果重要？
評估中重要的醫學所見取決於保險公司已接納的診斷和適用的 NSW 評估方法。相關所見應可重複，並與工人的實際功能表現一致。
脊髓損傷檢查應識別爭議中的功能：認知或溝通、步態或協調、腦神經功能、癲癇復發、感覺喪失、運動喪失或另一個已界定系統。
脊髓損傷的客觀所見可包括符合解剖位置的局部感覺喪失、可量度的無力、反射改變、肌肉萎縮、腦神經徵象或可重複的功能測試。
影像、神經心理學測試及 EMG/NCS 可支持脊髓損傷評估，但每項結果都必須與病史、臨床檢查及解剖模式相符。
通常需要哪些檢查和資料
每項檢查都應針對明確的臨床問題。影像或檢驗結果只有在與體格檢查、診斷和功能限制相符時，才較有說明力。
- 救護車、急症及醫院紀錄，包括在相關時的 Glasgow Coma Scale、創傷後失憶和急性神經系統觀察。
- 與爭議功能相符的神經科醫生、復康科醫生、神經心理學家、言語治療師、前庭、泌尿科或其他專科報告。
- CT/MRI、神經心理學測試、前庭測試或 EMG/NCS，應連同臨床檢查一起解讀，而不是孤立解讀。
- 顯示記憶、溝通、社區獨立能力、自我照顧、癲癇安全、步態、感覺或運動後果的功能紀錄。
這一身體部位的 WPI 通常如何評估
WPI 應按照該傷害適用的 NSW 永久損傷評估方法進行。診斷名稱或手術記錄本身不會自動決定百分比。
NSW paragraph 5.2 指示脊髓損傷使用 AMA5 Chapter 15 Table 15-6，而不是一般的 Chapter 13 百分比。
所選的脊髓功能數值，會與相應的頸椎或腰椎 DRE II-V，或胸椎 DRE II-IV 合併，以取得確切總數。
只有在存在所需的脊髓、馬尾、雙側神經根或腰骶叢證據時，腸道、膀胱及性功能障礙才使用 Table 15-6 的相關部分。
脊髓損傷不同於脊神經根損傷。神經根病變涉及神經根，使用 NSW DRE 臨床準則；脊髓永久損傷可能涉及步態、雙側肢體、呼吸或神經源性器官功能。
頸椎、胸椎和腰椎 DRE 範圍
應先根據醫學證據確定適用的 DRE 類別，再查看相應脊柱區域的範圍。診斷名稱、影像結果或疼痛評分本身不會自動適用該類別的最高數值。
| 類別 | 腰椎 | 胸椎 | 頸椎 | 該類別在實際評估中的含義 |
|---|---|---|---|---|
| DRE I | 0% WPI | 0% WPI | 0% WPI | 可以報告症狀，但檢查沒有顯示較高 DRE 類別所需的客觀所見。 |
| DRE II | 5-8% WPI | 5-8% WPI | 5-8% WPI | 有合資格傷害，並有防護性動作、痙攣、不對稱活動喪失或無法核實的神經根性主訴等所見，但沒有較高類別所需的客觀神經根病變或 AOMSI。某些較輕骨折也屬於此類。 |
| DRE III | 10-13% WPI | 15-18% WPI | 15-18% WPI | 通常適用於已確立客觀神經根病變，或指定骨折或 NSW 減壓術後規則將傷害列入此類別的情況。 |
| DRE IV | 20-23% WPI | 20-23% WPI | 25-28% WPI | 通常涉及 AOMSI，或沒有 DRE V 神經系統特徵的嚴重壓縮性骨折。NSW 也把成功和不成功的脊椎融合術歸入 DRE IV。 |
| DRE V | 25-28% WPI | 25-28% WPI | 35-38% WPI | 嚴重 AMA5 類別一般要求同時有神經根病變及 AOMSI，或符合條件並伴有神經受損的嚴重骨折。NSW 不會只因融合術後神經根病變持續，就把融合術移至 DRE V。 |
來源：NSW 永久損傷評估指引第 4 章；經 NSW 修訂的 AMA5 第 15 章表 15-3、15-4 和 15-5。
評估方法示例
以下示例以改寫方式說明資料來源中的評估方法，只用於解釋方法，不預測個人評估結果。
示例 1
脊髓永久損傷與區域 DRE 數值
假設資料： 一名工人有醫學上已確立的胸髓損傷，並有穩定的步態及下肢影響。同一損傷也有證據支持的胸椎 DRE 類別。
評估方法： 脊髓功能按 AMA5 section 15.7 and Table 15-6 評估，這是 NSW paragraphs 4.6 and 5.2 所指示的方法。允許採用的脊髓數值其後與相應胸椎 DRE 數值合併，且不得把同一功能喪失重複評級。
示例結果： 不能只從「脊髓損傷」這幾個字推斷確切結果。必須有 Table 15-6 的功能所見和正確胸椎 DRE 類別。這個說明並不是任何個別索償的估算。
來源： NSW Guidelines paras 4.6 and 5.2-5.6；AMA5 section 15.7 and Tables 15-4 and 15-6
哪些情況通常不會增加 WPI
並非每項症狀或影像異常都能單獨計入 WPI。哪些所見可以評定、哪些結果可以合併，應按 NSW 規定的方法判斷。
椎間盤突出、脊椎疼痛或單側神經根症狀，並不等同脊髓損傷。
膀胱、腸道或性功能症狀如果沒有客觀神經學連繫，不能確立 Table 15-6 永久損傷。
脊椎 DRE 數值不得省略，也不得用另一方法再次計算同一喪失。
證據清單
有用的記錄應持續、具體地描述傷害，並將臨床所見與工作事件、治療、康復和工作能力問題聯繫起來。
- 專科報告，說明病灶、受影響功能、適用表格或類別，以及最大醫療改善（MMI）。
- 與所申索病況相關的早期事故和醫院紀錄、影像及客觀測試結果。
- 把病況轉化為日常功能影響的神經心理學、言語、職業治療、步態、前庭、感覺或運動所見。
- 顯示穩定性、復發和一致性的藥物、復康及縱向紀錄。
- 關於記憶、溝通、監督、平衡、感覺、力量、駕駛及安全限制的工作及家中證據。
這種傷害在工作中通常如何發生
工作機制應記錄實際細節。工作是否造成或加重傷害，取決於發生時間、既往病史、實際工作內容和醫學意見。
跌倒、壓傷、車輛或機械事故造成創傷性脊髓損傷.
影響脊髓的骨折、脫位或椎管受傷.
已獲承認的手術或創傷後併發症影響脊髓功能.
嚴重脊椎受傷，另有步態、肢體、呼吸或神經源性器官後果.
保險公司常見的爭議
應直接回應保險公司書面決定中的具體理由，並以證據處理因果關係、診斷、治療、工作能力或永久損傷方面的爭議。
病況究竟是脊髓病灶、馬尾損傷、神經根損傷還是周邊神經病況.
哪些脊髓功能有客觀且穩定的受損.
膀胱、腸道、性功能或呼吸症狀是否在神經學上有連繫.
同一功能喪失是否已與區域 DRE 數值重複計算.
治療和手術問題
治療資料應說明需要處理的臨床問題、預期功能改善，以及已經考慮的合理替代方案。手術本身並不代表責任已獲接納，也不會產生固定 WPI。
脊椎及神經專科照護、復康及設備檢討.
在證據支持時，處理活動能力、壓瘡預防及護理、呼吸、膀胱、腸道或性功能後果.
根據穩定的神經系統病況作長期功能及職業規劃.
每週補償金和工作能力
工作能力資料應說明工人在實際崗位中能夠安全、持續完成哪些工作，而不是只使用籠統的「輕便工作」標籤。
步態、轉移動作、肢體控制、手部靈活度、耐力及需要協助的程度.
膀胱、腸道、呼吸及皮膚護理需要如何影響出勤和工作場所出入.
任何建議職責是否安全、可持續，並與設備及照護需要相容.
NSW Work Injury Claim 可以如何協助
下一步取決於保險公司的具體決定，以及現有資料能否回應其理由。法律協助可幫助整理證據並選擇適當程序。
識別神經學節段，並區分脊髓、馬尾、神經根及周邊神經損傷.
整理按功能劃分的專科報告，而不是依賴診斷標籤.
檢查 Table 15-6 與區域 DRE 的合併是否重複計算功能.
把長期治療、工作能力及永久損傷問題作為不同決定事項檢視.
有關脊髓損傷索償的常見問題
工作如何導致或加重脊髓損傷？
就脊髓損傷而言，相關工作經過可能包括跌倒、壓傷、車輛或機械事故造成創傷性脊髓損傷；骨折、脫位或椎管受傷影響脊髓；以及已獲承認的手術或創傷後併發症影響脊髓功能。索償仍取決於實際時間線和醫療證據。紀錄應說明發生了甚麼變化、症狀何時開始或惡化，以及已診斷病況如何影響工人的工作職責。
脊髓損傷的 WPI 如何評估？
就脊髓損傷而言，NSW paragraph 5.2 指示使用 AMA5 Chapter 15 Table 15-6，而不是一般的 Chapter 13 百分比。脊髓損傷檢查應識別爭議中的功能：認知或溝通、步態或協調、腦神經功能、癲癇復發、感覺喪失、運動喪失或另一個已界定系統。評估人員必須把 NSW Guidelines 適用於保險公司已承認且穩定的病況；診斷或一次手術本身並不能決定百分比。
哪些紀錄對脊髓損傷評估最有用？
脊髓損傷評估通常需要專科報告，說明病灶、受影響功能、適用表格或類別，以及最大醫療改善（MMI）；與所申索病況相關的早期事故和醫院紀錄、影像及客觀測試結果；把病況轉化為日常功能影響的神經心理學、言語、職業治療、步態、前庭、感覺或運動所見；以及顯示穩定性、復發和一致性的藥物、復康及縱向紀錄。這些紀錄在描述同一診斷、檢查所見、治療歷史和實際工作限制時最有幫助。
保險公司通常會爭議脊髓損傷的哪些問題？
就脊髓損傷而言，常見問題包括病況究竟是脊髓病灶、馬尾損傷、神經根損傷還是周邊神經病況；哪些脊髓功能有客觀且穩定的受損；以及膀胱、腸道、性功能或呼吸症狀是否在神經學上有連繫。回應時應針對保險公司列明的理由，提出相關時間線、臨床所見、檢查資料和職責證據，而不是只依賴診斷本身。
脊髓損傷如何影響每週補償金和符合醫療限制的合適工作？
脊髓損傷的工作能力證據，可能需要說明步態、轉移動作、肢體控制、手部靈活度、耐力和需要協助的程度，膀胱、腸道、呼吸及皮膚護理需要如何影響出勤和工作場所出入，以及任何建議職責是否安全、可持續，並與設備及照護需要相容。工作能力證明應說明工人可以安全且可持續地做甚麼。之後應把建議職責與這些限制和工作的真實要求核對。
哪些事項本身不能確立脊髓損傷的 WPI？
就脊髓損傷而言，椎間盤突出、脊椎疼痛或單側神經根症狀，並不等同脊髓損傷。WPI 取決於保險公司已承認的工傷、客觀所見，以及病況穩定後 NSW Guidelines 要求採用的方法。
需要協助冷靜評估索償狀況嗎？
如果您收到保險公司的決定，或不確定傷害證據之間如何銜接，我們可以協助找出問題、整理文件並考慮下一步。ILARS 資助獲批後，符合條件的法律費用和必要支出才可能獲得涵蓋。