索赔概况
先看争议问题，而不只是诊断名称
可能相关的情况
需要核对的权益
法律协助可能有用的情况
对索赔的实际意义
本页用于把医学诊断与实际工作要求、工作能力证明、治疗记录和保险公司决定联系起来。重点是先找出证据缺口，而不是假设诊断本身已经证明索赔。
相关索赔途径
其他可能需要一并考虑的索赔
工伤赔偿申请往往是首先要处理的问题，但某些情况可能引出另一条保险或人身伤害索赔处理程序。只有在这种重叠可能真正影响判断时，才列出以下链接。
评估依据
- 《NSW永久损伤评估指南》（NSW Guidelines for the Evaluation of Permanent Impairment）第1.8-1.12段：评估方法由NSW Guidelines规定；AMA5仅在被采纳且未被修改的范围内使用。
- NSW Guidelines第1.12段：不包括AMA5第18章关于疼痛的评估；慢性疼痛通过其基础的已诊断病情评估，而CRPS按相关NSW方法评估。
- NSW Guidelines第1.15段：评估通常应等到达到最大医疗改善（MMI）后进行，也就是病情稳定，并且未来一年内不太可能发生实质性变化。
- NSW Guidelines第4.1段和第4.5段：脊柱永久损伤程度使用诊断相关估计（DRE）方法评估。NSW工伤赔偿中不得使用AMA5第15.8-15.13节的脊柱活动范围模型。
- NSW Guidelines第4.14-4.15段：运动节段完整性改变（AOMSI）由允许的影像学或结构性发现确定，并且必须与创伤有关，不能仅与发育性或退行性改变有关。
- NSW Guidelines第4.18段、第4.20-4.21段和第4.27-4.29段：DRE类别取决于有支持的临床发现。单凭影像，或单凭放射痛，不能确立神经根病；EMG不是NSW用来区分类别的标准。
- NSW Guidelines第4.30-4.38段及表4.2-4.3：骨折、脊柱手术、骨盆、骶髂关节损伤和尾骨损伤适用NSW特别规则。
- AMA5第15章表15-3、15-4和15-5提供腰椎、胸椎和颈椎DRE范围，但受NSW修改内容约束。
- NSW Guidelines第5章适用AMA5第13章，但受NSW修改内容约束。第5.4段要求对有支持的意识、认知、沟通以及基于神经系统的情绪或行为永久损伤进行评估并合并，且不得重复评级。
- NSW Guidelines第5.9段：TBI脑部评估需要有严重或高能量头部撞击，并且至少存在一项经医学核实的重要异常，例如Glasgow Coma Scale异常、创伤后遗忘期，或颅内CT/MRI病变。
- NSW Guidelines第5.2-5.3段：脊髓损伤使用AMA5第15章表15-6；周围神经则使用相关的上肢、下肢或脊柱规定。
可能评估哪些伤害或病症？
记录应说明具体伤害类型，而不只是笼统写身体部位或“疼痛”。诊断明确后，才能判断应采用哪些证据和评估方法。
- 脊髓损伤可影响步态和站立姿势、手臂或腿部功能、协调、呼吸、膀胱、肠道和性功能。它不同于单一脊神经根受压。
- 脊髓病变的节段和完全性决定哪些功能可能受影响。
- 马尾神经损伤、双侧神经根损伤或腰骶神经丛损伤也可能造成神经源性器官功能障碍，但需要各自的客观证据。
哪些症状和医学检查结果重要？
评估中重要的医学所见取决于保险公司已承认的诊断和适用的 NSW 评估方法。相关所见应可重复，并与工人的实际功能表现一致。
脊髓损伤检查应确定涉及哪一项功能：认知或沟通、步态或协调、颅神经功能、癫痫发作复发、感觉丧失、运动功能丧失，或另一个有明确定义的系统。
脊髓损伤的客观发现可包括符合解剖部位的局部感觉丧失、可测量的无力、反射改变、肌肉萎缩、颅神经体征或可重复的功能测试。
影像、神经心理测试和EMG/NCS可支持脊髓损伤评估，但每项结果都必须与病史、临床检查和解剖模式相匹配。
通常需要哪些检查和资料
每项检查都应针对明确的临床问题。影像或检验结果只有在与体格检查、诊断和功能限制相符时，才更有说明力。
- 救护车、急诊和医院记录，包括在相关情况下的Glasgow Coma Scale、创伤后遗忘和急性神经系统观察记录。
- 神经科医生、康复科医生、神经心理学家、语言病理学家、前庭、泌尿科或其他专科报告，并且应与所涉及的功能相匹配。
- CT/MRI、神经心理测试、前庭测试或EMG/NCS，应结合临床检查解释，而不是孤立解读。
- 显示记忆、沟通、社区独立性、自我照护、癫痫安全、步态、感觉或运动后果的功能记录。
这一身体部位的 WPI 通常如何评估
WPI 应按照该伤害适用的 NSW 永久损伤评估方法进行。诊断名称或手术记录本身不会自动决定百分比。
NSW第5.2段要求将脊髓损伤按AMA5第15章表15-6评估，而不是使用笼统的第13章百分比。
所选择的脊髓功能数值，会与相应的颈椎或腰椎DRE II-V，或胸椎DRE II-IV合并，以得出准确总数。
只有在存在所需的脊髓、马尾神经、双侧神经根或腰骶神经丛证据时，肠道、膀胱和性功能障碍才使用表15-6的相关部分。
脊髓损伤不同于脊神经根损伤。神经根病涉及神经根，并使用NSW DRE临床标准；脊髓永久损伤则可能涉及步态、双侧肢体、呼吸或神经源性器官功能。
颈椎、胸椎和腰椎 DRE 范围
应先根据医学证据确定适用的 DRE 类别，再查看相应脊柱区域的范围。诊断名称、影像结果或疼痛评分本身不会自动适用该类别的最高数值。
| 类别 | 腰椎 | 胸椎 | 颈椎 | 该类别在实际评估中的含义 |
|---|---|---|---|---|
| DRE I | 0% WPI | 0% WPI | 0% WPI | 可以报告症状，但检查未显示达到更高DRE类别所需的客观发现。 |
| DRE II | 5-8% WPI | 5-8% WPI | 5-8% WPI | 存在符合条件的损伤，并有例如保护性动作、痉挛、不对称活动丧失或不可核实的神经根性主诉等发现，但没有达到更高类别所需的客观神经根病或AOMSI。某些较轻骨折也归入此类。 |
| DRE III | 10-13% WPI | 15-18% WPI | 15-18% WPI | 通常适用于已确立客观神经根病，或特定骨折或NSW减压术后规则将损伤归入此类别的情况。 |
| DRE IV | 20-23% WPI | 20-23% WPI | 25-28% WPI | 通常涉及AOMSI，或不具备DRE V神经系统特征的严重压缩性骨折。NSW也将成功和不成功的脊柱融合归入DRE IV。 |
| DRE V | 25-28% WPI | 25-28% WPI | 35-38% WPI | 严重的AMA5类别通常要求同时存在神经根病和AOMSI，或符合条件且伴有神经功能受损的严重骨折。NSW不会仅因融合术后神经根病持续存在，就把脊柱融合提升至DRE V。 |
来源：NSW 永久损伤评估指南第 4 章；经 NSW 修订的 AMA5 第 15 章表 15-3、15-4 和 15-5。
评估方法示例
以下示例以改写方式说明资料来源中的评估方法，仅用于解释方法，不预测个人评估结果。
示例 1
脊髓永久损伤与区域性DRE数值
假设资料： 一名工人有医学上已确立的胸段脊髓损伤，并伴有稳定的步态和下肢影响。同一损伤也有证据支持的胸椎DRE类别。
评估方法： 按照NSW第4.6和5.2段的指引，脊髓功能根据AMA5第15.7节和表15-6评估。允许采用的脊髓数值随后与相应胸椎DRE数值合并，并且不得对同一项功能丧失重复评级。
示例结果： 不能仅凭“脊髓损伤”这几个字推断确切结果。必须有表15-6中的功能发现和正确的胸椎DRE类别。本示例不是对任何个人索赔的估算。
来源： NSW Guidelines第4.6和5.2-5.6段；AMA5第15.7节以及表15-4和15-6
哪些情况通常不会增加 WPI
并非每项症状或影像异常都能单独计入 WPI。哪些所见可以评定、哪些结果可以合并，应按 NSW 规定的方法判断。
椎间盘突出、脊柱疼痛或单侧神经根性症状，并不等同于脊髓损伤。
没有客观神经系统联系的膀胱、肠道或性功能症状，不能确立表15-6项下的永久损伤。
不得遗漏脊柱DRE数值，也不得在另一种方法下再次计算同一项损失。
证据清单
有用的记录应持续、具体地描述伤害，并将临床所见与工作事件、治疗、康复和工作能力问题联系起来。
- 专科报告，说明病变、受影响功能、适用表格或类别以及最大医疗改善（MMI）。
- 早期事故和医院记录、影像以及与所主张病情相关的客观测试结果。
- 神经心理、语言、OT、步态、前庭、感觉或运动发现，用来把病情转化为日常功能影响。
- 用药、康复和纵向记录，用来显示稳定性、复发情况和一致性。
- 关于记忆、沟通、监督、平衡、感觉、力量、驾驶和安全限制的工作及家庭证据。
这种伤害在工作中通常如何发生
工作机制应记录实际细节。工作是否造成或加重伤害，取决于发生时间、既往病史、真实工作内容和医学意见。
跌落、挤压、车辆或机器事故导致创伤性脊髓损伤.
骨折、脱位或椎管损伤影响脊髓.
已获承认的手术并发症或创伤后并发症影响脊髓功能.
严重脊柱损伤，并另有步态、肢体、呼吸或神经源性器官方面的后果.
保险公司常见的争议
应直接回应保险公司书面决定中的具体理由，并用证据处理因果关系、诊断、治疗、工作能力或永久损伤方面的争议。
该病情是脊髓病变、马尾神经损伤、神经根损伤还是周围神经病情.
哪些脊髓功能存在客观受损并已稳定.
膀胱、肠道、性功能或呼吸症状是否与神经系统有关.
同一项功能丧失是否已经在区域性DRE数值中重复计算.
治疗和手术问题
治疗资料应说明需要处理的临床问题、预期功能改善，以及已经考虑的合理替代方案。手术本身并不代表责任已获承认，也不会产生固定 WPI。
脊柱和神经专科治疗、康复以及设备复查.
在证据支持时，处理活动能力、压疮预防护理、呼吸、膀胱、肠道或性功能方面的后果.
基于稳定神经系统状况的长期功能和职业规划.
每周补偿金和工作能力
工作能力资料应说明工人在实际岗位中能够安全、持续完成哪些工作，而不是只使用笼统的“轻便工作”标签。
步态、转移、肢体控制、精细动作、耐力和是否需要协助.
膀胱、肠道、呼吸和皮肤护理需要如何影响出勤和进入工作场所.
任何拟安排的工作是否安全、可持续，并且与设备和护理要求相符.
NSW Work Injury Claim 可以如何协助
下一步取决于保险公司的具体决定，以及现有材料能否回应其理由。法律协助可帮助整理证据并选择适当程序。
确定神经系统节段，并区分脊髓、马尾神经、神经根和周围神经损伤.
整理针对具体功能的专科报告，而不是只依赖诊断标签.
检查表15-6与区域性DRE的合并计算是否重复计算了同一功能.
把长期治疗、工作能力和永久损伤问题作为不同决定分别审查.
有关脊髓损伤索赔的常见问题
工作如何导致或加重脊髓损伤？
对于脊髓损伤，相关工作经历可能包括跌落、挤压、车辆或机器事故导致创伤性脊髓损伤，骨折、脱位或椎管损伤影响脊髓，以及已获承认的手术并发症或创伤后并发症影响脊髓功能。索赔仍然取决于实际时间经过和医疗证据。记录应说明发生了什么变化、症状何时开始或加重，以及已诊断病情如何影响工人的工作职责。
脊髓损伤的WPI如何评估？
对于脊髓损伤，NSW第5.2段要求将脊髓损伤按AMA5第15章表15-6评估，而不是使用笼统的第13章百分比。脊髓损伤检查应确定涉及哪一项功能：认知或沟通、步态或协调、颅神经功能、癫痫发作复发、感觉丧失、运动功能丧失，或另一个有明确定义的系统。评估人必须将NSW Guidelines适用于已获承认且已经稳定的病情；诊断或手术本身并不决定百分比。
哪些记录对脊髓损伤评估最有用？
脊髓损伤评估通常需要专科报告，说明病变、受影响功能、适用表格或类别以及最大医疗改善（MMI）；早期事故和医院记录、影像以及与所主张病情相关的客观测试结果；神经心理、语言、OT、步态、前庭、感觉或运动发现，用来把病情转化为日常功能影响；以及用药、康复和纵向记录，用来显示稳定性、复发情况和一致性。当这些记录描述的是同一诊断、检查发现、治疗历史和实际工作限制时，最有帮助。
保险公司通常会对脊髓损伤争议什么？
对于脊髓损伤，常见问题包括该病情是脊髓病变、马尾神经损伤、神经根损伤还是周围神经病情，哪些脊髓功能存在客观受损并已稳定，以及膀胱、肠道、性功能或呼吸症状是否与神经系统有关。回应应针对保险公司说明的理由，提供相关时间经过、临床发现、检查和工作职责证据，而不是只依赖诊断。
脊髓损伤如何影响每周补偿金和合适工作安排？
脊髓损伤的工作能力证据可能需要说明步态、转移、肢体控制、精细动作、耐力和是否需要协助，膀胱、肠道、呼吸和皮肤护理需要如何影响出勤和进入工作场所，以及任何拟安排的工作是否安全、可持续，并且与设备和护理要求相符。工作能力证明应当说明工人能够安全且可持续地做什么。随后应根据这些限制和工作的真实要求检查拟安排的工作。
什么情况本身不能确立脊髓损伤的WPI？
对于脊髓损伤，椎间盘突出、脊柱疼痛或单侧神经根性症状，并不等同于脊髓损伤。WPI取决于已获承认的工伤、客观发现，以及病情稳定后NSW Guidelines要求使用的方法。
需要协助冷静评估索赔状况吗？
如果您收到保险公司的决定，或不确定伤害证据之间如何衔接，我们可以协助找出问题、整理文件并考虑下一步。ILARS 资助获批后，符合条件的法律费用和必要支出才可能获得涵盖。