請求の概要
診断名だけでなく、まず争点を確認します
関係し得る場面
確認すべき給付・事項
法的助言が有用な場面
請求実務での意味
このページは、医学的診断を実際の職務上の要求、就労能力証明、治療記録、保険者の決定と結び付けて確認するためのものです。診断名だけで請求が証明されると考えず、先に証拠の不足点を確認します。
評価の根拠資料
- NSW Guidelines for the Evaluation of Permanent Impairment, paras 1.8-1.12：評価方法はNSW Guidelinesに従います。AMA5は、NSWで採用され、かつ修正されていない範囲でのみ使用されます。
- NSW Guidelines para 1.12：AMA5 Chapter 18の疼痛は除外されます。慢性疼痛は、その基礎にある診断済みの状態を通じて評価され、CRPSは該当するNSWの方法で評価されます。
- NSW Guidelines para 1.15：評価は通常、最大医学的改善（MMI）に達するまで待つべきです。これは、状態が安定し、今後1年で大きく変化する可能性が低いことを意味します。
- NSW Guidelines paras 4.1 and 4.5：脊椎の永久機能障害は、診断関連推定（DRE）法で評価されます。AMA5 sections 15.8-15.13の脊椎可動域（ROM）モデルは、NSW労災補償では使用してはなりません。
- NSW Guidelines paras 4.14-4.15：運動分節の完全性の変化（AOMSI）は、認められたX線画像上または構造上の所見から確認され、発達性変化や変性変化だけではなく、外傷に関連していなければなりません。
- NSW Guidelines paras 4.18, 4.20-4.21 and 4.27-4.29：DREカテゴリーは、裏付けのある臨床所見によって決まります。画像だけ、または放散痛だけでは神経根症は成立しません。EMGはNSWのカテゴリーを分ける基準ではありません。
- NSW Guidelines paras 4.30-4.38 and Tables 4.2-4.3：骨折、脊椎手術、骨盤、仙腸関節損傷、尾骨損傷には、NSWの特別ルールが適用されます。
- AMA5 Chapter 15 Tables 15-3, 15-4 and 15-5は、NSWによる修正を前提として、腰椎、胸椎、頸椎のDRE範囲を示しています。
評価対象となり得る傷病
記録には、身体部位や「痛み」という大まかな記載だけでなく、具体的な傷病名を示す必要があります。診断が明確であって初めて、必要な証拠と評価方法を判断できます。
- 椎骨損傷には、圧迫骨折、破裂骨折、終板骨折、横突起骨折、棘突起骨折、または後方要素骨折が含まれることがあります。脊柱管の損傷、AOMSI、または神経学的障害の有無は問いません。
- 骨折の型と残存変形は重要です。必要な画像所見と神経学的所見がなければ、骨折という名称や痛みの強さだけでDREカテゴリーを特定することはできません。
- 複数高位の圧迫骨折では、NSWは骨折帯域を選ぶ前に、各高位の椎体高減少率を加算します。
重要となる症状と医学的所見
評価で重要となる所見は、保険者が認めた診断と適用される NSW の評価方法によって異なります。所見には再現性があり、労働者の実際の機能状態と整合している必要があります。
適切に中心を合わせて撮影したX線画像では、最も圧迫された部位の椎体高減少を、隣接する正常椎骨から推定される正常高と比較して測定すべきです。
膀胱、腸管、会陰部の感覚、歩行耐容性、脊髄徴候などの警告すべき神経学的所見がある場合は、どのWPI手続の流れを選ぶ前にも専門医の証拠が必要です。
椎骨骨折では、屈曲は前に曲げること、伸展は後ろに反らすこと、側屈は横に曲げること、回旋は頸部または体幹を回すことを意味します。これらの観察は傷害の分類に役立ちますが、除外されているAMA5の脊椎ROMモデルに換算されるものではありません。
椎骨骨折の請求で神経根症の可能性を扱う場合、一般に少なくとも2つの裏付けられた基準が必要です。その中には、反射の左右差、局所的な筋力低下、再現性のある皮膚分節性の感覚低下、神経伸張徴候、筋萎縮などの主要な臨床徴候が含まれます。
椎骨骨折の画像所見は、高位、左右の側、臨床パターンと一致している必要があります。変性所見または椎間板所見があっても、それだけで保険者が補償対象として認めた傷害や、より高いDREカテゴリーが成立するわけではありません。
椎骨骨折が手術で治療された場合は、手術の種類、対象高位の数、再手術の有無、残存する客観的な神経学的所見を、それぞれ別に記録する必要があります。
通常確認される検査と資料
検査は、特定の臨床上の疑問に答えるために行うものです。画像や検査結果は、診察所見、診断、機能制限と一致している場合に、より有用です。
- 固定術、骨折固定術または除圧術が主張される場合、手術記録、入院記録、術後画像が中心的な資料になります。
- 脊椎の高位、椎間板、脊柱管、椎間孔、または骨折の所見を示すMRIまたはCT。
- 筋力、反射、感覚、神経根分布を記録した神経学的診察。
- 手術が行われた場合の手術報告書および術後の専門医レビュー。
- 座位、立位、前屈、持ち上げ、運転、出勤の制限を示す就労能力証明書および業務内容に関する証拠。
この部位の WPI 評価方法
WPI は、その傷病に適用される NSW の永久障害評価方法に従って評価されます。診断名や手術歴だけで WPI の割合が自動的に決まるわけではありません。
NSWの4.30項では、複数高位の圧迫の合計が25%未満ならDRE II、25-50%ならDRE III、50%を超える場合はDRE IVです。確認された神経根症があれば、骨折の評価は1カテゴリー上がります。その後、該当する脊椎部位のDRE範囲がWPIを決めます。
NSW Guidelines Chapter 4は、NSWによる修正後のAMA5 Chapter 15を用い、診断関連推定（DRE）法により椎骨骨折を評価します。
NSWの4.5項および4.13項は、AMA5の脊椎可動域（ROM）モデルを除外しています。そのため、多高位疾患、再発、手術があっても、椎骨骨折の評価がROM方式に切り替わるわけではありません。
椎骨骨折では、DRE Iは0% WPIです。DRE IIは症状だけを超える要件を満たす所見が必要であり、DRE IIIは多くの場合、客観的な神経根症、または特に列挙された別の骨折もしくは除圧術後の状態に関係します。 同じ脊椎部位に複数のDRE所見がある場合は、最も高い有効なカテゴリーを選び、別々のWPI値として加算しません。
椎骨骨折の評価がDRE IVに達するのは、証拠が運動分節の完全性の変化（AOMSI）、固定術、または指定された重度骨折所見を裏付ける場合に限られます。AOMSIは、認められた構造上またはX線画像上の証拠から確認されるもので、通常の診察室での動きの低下から確認されるものではありません。
DRE Vは、重度の神経学的および構造的基準を満たす場合に限られます。固定術後に神経根症が残る場合は、椎骨骨折が自動的にDRE Vへ移るのではなく、NSW Table 4.2によって扱われます。
椎骨骨折に起因するとされる腕または脚の症状は、客観的な神経根所見と一致していなければなりません。放散痛、MRI上のラベル、または1つの異常検査だけでは、それ自体で神経根症を成立させるものではありません。
頸椎・胸椎・腰椎の DRE 評価範囲
まず医学的根拠に基づいて DRE カテゴリーを特定し、その後に該当する脊椎部位の範囲を確認します。診断名、画像所見、痛みの程度だけでカテゴリー内の最高値が自動的に選ばれるわけではありません。
| カテゴリー | 腰椎 | 胸椎 | 頸椎 | 実際の評価におけるカテゴリーの意味 |
|---|---|---|---|---|
| DRE I | 0% WPI | 0% WPI | 0% WPI | 症状が報告されることはありますが、診察では、より高いDREカテゴリーに必要な客観的所見は示されていません。 |
| DRE II | 5-8% WPI | 5-8% WPI | 5-8% WPI | 防御姿勢、筋けいれん、左右非対称の可動域低下、または検証不能な神経根性の訴えなどの所見を伴う、要件を満たす傷害です。ただし、より高いカテゴリーに必要な客観的な神経根症またはAOMSIはありません。一定の比較的軽い骨折もここに含まれます。 |
| DRE III | 10-13% WPI | 15-18% WPI | 15-18% WPI | 一般に、客観的な神経根症が成立している場合、または指定された骨折もしくはNSWの除圧術後ルールにより傷害がこのカテゴリーに置かれる場合に適用されます。 |
| DRE IV | 20-23% WPI | 20-23% WPI | 25-28% WPI | 一般に、AOMSI、またはDRE Vの神経学的特徴を伴わない重度の圧迫骨折に関係します。NSWでは、成功した脊椎固定術と成功しなかった脊椎固定術のいずれもDRE IVに置かれます。 |
| DRE V | 25-28% WPI | 25-28% WPI | 35-38% WPI | AMA5の重度カテゴリーでは、一般に、AOMSIを伴う神経根症、または神経学的障害を伴う要件を満たす重度骨折が必要です。NSWでは、手術後に神経根症が残っているという理由だけで、固定術をDRE Vへ移すことはありません。 |
出典：NSW 永久障害評価ガイドライン第 4 章、および NSW により修正された AMA5 第 15 章の表 15-3、15-4、15-5。
評価方法の例
以下は、資料に示された評価方法を別の事実関係で説明する例です。個別のWPIを予測するものではありません。
例 1
2高位の腰椎圧迫骨折
仮定した所見： 最大医学的改善（MMI）の時点で、適切に中心を合わせた画像検査により、1つの腰椎高位で20%、次の高位で15%の椎体高減少が、隣接する正常椎骨を基準に測定されているとします。
評価方法： NSWの4.30項は、関係する各椎骨の椎体高減少率を加算します。仮定上の合計は35%で、25-50%の帯域に入るため、確認された神経根症によってカテゴリーが変わるかを検討する前の段階では腰椎DRE IIIとなります。
例示上の結果： 腰椎DRE IIIは10-13% WPIです。骨折の測定値、画像の質、神経学的所見は、評価者が確認しなければなりません。この例は、個別の請求についての見積もりではありません。
出典： NSW Guidelines paras 4.12 and 4.30; AMA5 Table 15-3
通常は WPI を高めない事情
すべての症状や画像上の異常が単独で WPI に算入されるわけではありません。何を評価でき、どの所見を併合できるかは、NSW の所定の方法で判断します。
評価可能な脊椎診断または客観的所見を伴わない背部痛や頸部痛だけでは、通常WPIは増加しません。
画像上の変性という記載だけでは評価値になりません。評価では、保険者が補償対象として認めた傷害を臨床所見と結び付ける必要があります。
客観的な神経根症を伴わない放散痛は、通常、WPIにおいて神経根症として扱うべきではありません。
就労能力上の制限は、永久機能障害の割合と同じものではありません。
証拠チェックリスト
有用な記録は、傷病の経過を一貫して具体的に示し、臨床所見を業務上の出来事、治療、回復状況、就労能力の問題と結び付けるものです。
- MRI/CT/X線報告書と、実際に根拠とする脊椎高位。
- 神経学的診察所見：筋力、反射、感覚、神経伸張テスト。
- 診断、因果関係、治療、最大医学的改善（MMI）を説明する専門医報告書。
- 除圧術、固定術、その他の脊椎手術が行われた場合の手術報告書。
- 持ち上げ、前屈、ひねり、座位、立位、振動、運転の負荷を示す業務内容の証拠。
仕事でこの傷害が通常どのように起こるか
業務上の受傷機序は、実際の作業内容が分かるよう具体的に記録する必要があります。仕事が傷病を生じさせた、または悪化させたかは、時期、既往歴、実際の職務、医学的意見を踏まえて判断されます。
高所または階段からの転落.
車両、フォークリフトまたは機械による衝撃.
重い物に打たれること、または押しつぶされること.
骨折が医学的に確認された、高負荷の手作業による取扱い事故.
保険者が争うことの多い点
保険者の書面上の理由を直接確認し、因果関係、診断、治療、就労能力、永久障害のうち争われている点に対応する証拠で答える必要があります。
骨折が急性、陳旧性または骨粗鬆症性のものか.
仕事が骨折を発生または悪化させたのか.
変形、神経学的な影響、または継続する治療が補償対象として認められているか.
見かけ上の骨癒合後に、就労能力が過大に評価されていないか.
治療と手術に関する問題
治療資料には、対象となる臨床上の問題、期待される機能改善、検討された合理的な代替方法を示す必要があります。手術だけで責任や一定の WPI が認められるわけではありません。
臨床的に裏付けがある場合の装具または活動制限、専門医による経過観察、リハビリテーションまたは固定術.
神経学的な影響または変形による影響がある場合の評価.
週次給付と就労能力
就労能力の資料では、実際の職務で安全かつ継続的にできることを具体的に示す必要があります。「軽作業」という大まかな分類だけでは十分でない場合があります。
持ち上げ、前屈、座位、立位、運転、シフト勤務への耐容性.
反復する悪化を避ける、医学的制限に合う適切な業務.
実際の仕事内容に合った就労能力証明書.
現実的な就労能力に基づく週次給付の決定.
NSW Work Injury Claim が支援できること
次の対応は、保険者の具体的な決定と、その理由に答える証拠があるかによって異なります。法的支援は、資料を整理し、適切な手続を検討する際に役立つことがあります。
対応する前に、争われている正確な問題を特定する.
医学的証拠、画像証拠、業務上の作業に関する証拠を整理する.
週次給付と就労能力に関する決定を確認する.
証拠が裏付ける場合に、治療、WPI、紛争対応の選択肢を検討する.
椎骨骨折の請求に関するよくある質問
仕事はどのように椎骨骨折を発生または悪化させることがありますか？
椎骨骨折では、関連する仕事歴として、高所または階段からの転落、車両、フォークリフトまたは機械による衝撃、重い物に打たれた、または押しつぶされたことが含まれることがあります。ただし、請求はなお、実際の時系列と医学的証拠によって左右されます。記録では、何が変化したのか、いつ症状が始まった、または悪化したのか、診断された状態が労働者の業務にどのように影響しているのかを特定する必要があります。
椎骨骨折のWPIはどのように評価されますか？
椎骨骨折では、NSWの4.30項により、複数高位の圧迫の合計が25%未満ならDRE II、25-50%ならDRE III、50%を超える場合はDRE IVです。確認された神経根症があれば、骨折の評価は1カテゴリー上がります。その後、該当する脊椎部位のDRE範囲がWPIを決めます。適切に中心を合わせて撮影したX線画像では、最も圧迫された部位の椎体高減少を、隣接する正常椎骨から推定される正常高と比較して測定すべきです。評価者は、保険者が補償対象として認めた安定した状態にNSW Guidelinesを適用しなければなりません。診断名や手術だけで割合が決まるわけではありません。
椎骨骨折の評価では、どの記録が最も役に立ちますか？
椎骨骨折の評価では一般に、MRI/CT/X線報告書と実際に根拠とする脊椎高位、神経学的診察所見（筋力、反射、感覚、神経伸張テスト）、診断、因果関係、治療、最大医学的改善（MMI）を説明する専門医報告書、そして除圧術、固定術、その他の脊椎手術が行われた場合の手術報告書が必要になります。これらの記録は、同じ診断、診察所見、治療歴、実際の就労制限を説明している場合に最も有用です。
保険者は椎骨骨折について、通常どのような点を争いますか？
椎骨骨折では、よくある争点として、骨折が急性、陳旧性または骨粗鬆症性のものか、仕事が骨折を発生または悪化させたのか、変形、神経学的な影響、または継続する治療が補償対象として認められているかがあります。対応では、診断だけに頼るのではなく、保険者が示した理由に対し、関連する時系列、臨床所見、検査、業務内容の証拠で答える必要があります。
椎骨骨折は、週次給付と適切な業務にどのように影響しますか？
椎骨骨折の就労能力に関する証拠では、持ち上げ、前屈、座位、立位、運転、シフト勤務への耐容性、反復する悪化を避ける医学的制限に合う適切な業務、そして実際の仕事内容に合った就労能力証明書を扱う必要があることがあります。証明書には、労働者が安全かつ継続的に何を行えるのかを記載すべきです。その上で、提示された業務がそれらの制限と実際の仕事上の要求に合っているかを確認する必要があります。
椎骨骨折について、それだけではWPIを成立させないものは何ですか？
椎骨骨折では、評価可能な脊椎診断または客観的所見を伴わない背部痛や頸部痛だけでは、通常WPIは増加しません。WPIは、状態が安定した後の、保険者が補償対象として認めた傷害、客観的所見、NSW Guidelinesが求める方法によって決まります。
請求状況を落ち着いて確認する支援が必要ですか？
保険者の決定を受けた場合や、傷病に関する証拠がどのようにつながるのか分からない場合、問題点を特定し、書類を整理し、次の対応を検討する支援ができます。ILARSの資金援助が承認された場合に限り、対象となる法律費用と必要な実費がカバーされることがあります。