請求の概要
診断名だけでなく、まず争点を確認します
関係し得る場面
確認すべき給付・事項
法的助言が有用な場面
請求実務での意味
このページは、医学的診断を実際の職務上の要求、就労能力証明、治療記録、保険者の決定と結び付けて確認するためのものです。診断名だけで請求が証明されると考えず、先に証拠の不足点を確認します。
評価の根拠資料
- NSW Guidelines for the Evaluation of Permanent Impairment, paras 1.8-1.12: 評価方法はNSW Guidelinesが定め、AMA5は採用され、かつNSWで修正されていない範囲でのみ使用されます。
- NSW Guidelines para 1.12: AMA5 Chapter 18の疼痛評価は除外されます。慢性疼痛は、診断された基礎疾患を通じて評価され、CRPSは該当するNSWの方法で評価されます。
- NSW Guidelines para 1.15: 評価は通常、最大医学的改善（MMI）に達するまで待つべきです。これは、状態が安定し、今後1年で大きく変化する可能性が低いことを意味します。
- NSW Guidelinesでは、聴覚、視覚、呼吸器、皮膚および全身性の状態について異なる章が用いられます。適用される章は、保険者が補償対象として認めた診断およびばく露証拠と一致していなければなりません。
- NSW Guidelines hearing chapter: 耳鳴りは、測定された聴力低下と区別しなければなりません。数値として扱う場合は、現在のNSWの聴覚に関する規則を確認する必要があります。
評価対象となり得る傷病
記録には、身体部位や「痛み」という大まかな記載だけでなく、具体的な傷病名を示す必要があります。診断が明確であって初めて、必要な証拠と評価方法を判断できます。
- 耳鳴りとは、対応する外部音源がないのに、鳴る音、ブーンという音、ハム音、またはその他の音を感じる状態です。片側性、両側性、断続的または持続的なことがあります。
- 突発的な音響外傷、累積的な騒音ばく露、頭部または耳の傷害、薬剤、または別の耳の状態に続いて生じることがあります。
- 耳鳴りは聴力低下と併存することがありますが、一方が他方を証明するものではなく、二重に数えるべきではありません。
重要となる症状と医学的所見
評価で重要となる所見は、保険者が認めた診断と適用される NSW の評価方法によって異なります。所見には再現性があり、労働者の実際の機能状態と整合している必要があります。
訴えられている音を直接測定する客観的検査はありません。臨床医は、発症時期、左右の別、持続性、関連する聴覚所見、および病歴が時間の経過を通じて一貫しているかどうかを記録します。
聴力検査と耳の診察は、症状の重さだけから数値を割り当てるためではなく、付随する聴力低下または別の状態を特定する助けになります。
睡眠、集中力および意思疎通への影響は、実際上の影響を説明することがありますが、それ自体でWPIの行を選択するものではありません。
通常確認される検査と資料
検査は、特定の臨床上の疑問に答えるために行うものです。画像や検査結果は、診察所見、診断、機能制限と一致している場合に、より有用です。
- 発症と経過を記録した、当時のGP、聴覚検査および耳鼻咽喉科（ENT）の記録。
- 聴力図および関連する耳の診察所見。
- 日付を付した業務上の騒音または音響事故の履歴。
- 競合する原因が関係する場合の、薬剤歴およびその他の医学的既往歴。
この部位の WPI 評価方法
WPI は、その傷病に適用される NSW の永久障害評価方法に従って評価されます。診断名や手術歴だけで WPI の割合が自動的に決まるわけではありません。
耳鳴りを、症状スコアや叙述的な説明からWPIに換算すべきではありません。
認められる数値上の扱いがある場合は、現在のNSWの聴覚評価方法と、測定された聴力低下との関係に照らして確認しなければなりません。
支配的な数値規則を確認済みの出典資料で確認できないため、このページでは意図的に割合を示していません。
表・数値の例
軽度の耳鳴り
耳鳴り追加なし耳鳴りを報告すること自体は、測定された聴覚障害の追加を正当化するものではありません。
出典：NSW Guidelines Example 9.2
評価方法の例
以下は、資料に示された評価方法を別の事実関係で説明する例です。個別のWPIを予測するものではありません。
例 1
耳鳴りは、BHI から WPI への変換前に考慮されます。
仮定した所見： 有効な聴力測定により、該当する控除後 20.1% の BHI が得られ、医師は重度の仕事関連の耳鳴りに対して 4% の BHI 許容値を支持すると仮定します。
評価方法： 調整後の数値は 24.1% BHI です。 NSW 表 9.1 は、24.1% BHI を 12% WPI に変換します。 4% の耳鳴り加算は 4% WPI とは記載されていません。
例示上の結果： 医学的証拠に応じて、加算が減ったり、支給されなかったりする場合があります。この言い換えによる例示は、読者のための推定ではありません。
出典： NSW Guidelines paras 9.9-9.14, Example 9.1 and Table 9.1
通常は WPI を高めない事情
すべての症状や画像上の異常が単独で WPI に算入されるわけではありません。何を評価でき、どの所見を併合できるかは、NSW の所定の方法で判断します。
騒音の多い勤務シフト後に耳鳴りがすることだけでは、永久機能障害は立証されません。
睡眠または集中力の困難は、聴覚WPIに自動的に加算されるものではありません。
正常またはほぼ正常な聴力図は、耳鳴りを証明するものでも否定するものでもありません。ただし、そのページで耳鳴りを測定された聴力低下として扱うことはできません。
証拠チェックリスト
有用な記録は、傷病の経過を一貫して具体的に示し、臨床所見を業務上の出来事、治療、回復状況、就労能力の問題と結び付けるものです。
- 発症時期に近い記録で、耳鳴りとばく露または事故を説明しているもの。
- 関連する聴覚所見を含む、現在の聴覚検査および耳鼻咽喉科（ENT）の資料。
- 騒音ばく露の時系列および関連する聴覚保護具の記録。
- 提案される数値評価について依拠する、現在のNSWの規則。
仕事でこの傷害が通常どのように起こるか
業務上の受傷機序は、実際の作業内容が分かるよう具体的に記録する必要があります。仕事が傷病を生じさせた、または悪化させたかは、時期、既往歴、実際の職務、医学的意見を踏まえて判断されます。
突発的な音響事象の後に、耳鳴り、ブーンという音、またはその他の知覚音が生じること.
測定された聴力低下の有無にかかわらず耳鳴りが生じる、業務上の騒音への段階的なばく露.
保険者が補償対象として認めた頭部、耳、または薬剤関連の出来事で、医学的な鑑別が必要なもの.
保険者が争うことの多い点
保険者の書面上の理由を直接確認し、因果関係、診断、治療、就労能力、永久障害のうち争われている点に対応する証拠で答える必要があります。
耳鳴りが業務上のばく露とともに始まったのか、別の原因によるものか.
直接測定できる客観的検査がなくても、その訴えが持続しており臨床的に信用できるものか.
耳鳴りが聴力低下と混同されている、または聴力低下として二重に数えられているかどうか.
NSWで適用される基準を示さずに、請求された割合が引用されているかどうか.
治療と手術に関する問題
治療資料には、対象となる臨床上の問題、期待される機能改善、検討された合理的な代替方法を示す必要があります。手術だけで責任や一定の WPI が認められるわけではありません。
臨床上適切な場合の、聴覚検査または耳鼻咽喉科（ENT）での診察、補聴または音の管理方法、睡眠への支援.
職場での騒音ばく露と聴覚保護具の見直し.
週次の所得補償と就労能力
就労能力の資料では、実際の職務で安全かつ継続的にできることを具体的に示す必要があります。「軽作業」という大まかな分類だけでは十分でない場合があります。
集中力、睡眠に関連する疲労、意思疎通、静かな環境または騒音のある環境への耐性.
症状が安全上重要な注意力を安定して維持する能力に影響するかどうか。当時の記録による裏付けが必要です.
永久的な就労不能を前提にせず、役立つ可能性のある実務上の管理策.
NSW Work Injury Claim が支援できること
次の対応は、保険者の具体的な決定と、その理由に答える証拠があるかによって異なります。法的支援は、資料を整理し、適切な手続を検討する際に役立つことがあります。
ばく露歴とともに、耳鳴りの発症と経過を記録する.
適切な聴覚検査または耳鼻咽喉科（ENT）の評価を受ける.
耳鳴り、聴力低下および就労能力への影響が混同されないようにする.
耳鳴りの請求に関するよくある質問
業務は耳鳴りをどのように引き起こし、または悪化させることがありますか？
耳鳴りでは、関連する業務歴として、突発的な音響事象の後に耳鳴り、ブーンという音、またはその他の知覚音が生じた場合、測定された聴力低下の有無にかかわらず耳鳴りが生じる業務上の騒音への段階的なばく露、および保険者が補償対象として認めた頭部、耳、または薬剤関連の出来事で医学的な鑑別が必要なものが含まれることがあります。ただし、請求は実際の時系列と医学的証拠によって判断されます。記録では、何が変化したのか、症状がいつ始まり、または悪化したのか、診断された状態が労働者の職務にどのように影響しているのかを特定する必要があります。
耳鳴りのWPIはどのように評価されますか？
耳鳴りでは、症状スコアや叙述的な説明からWPIに換算すべきではありません。訴えられている音を直接測定する客観的検査はありません。臨床医は、発症時期、左右の別、持続性、関連する聴覚所見、および病歴が時間の経過を通じて一貫しているかどうかを記録します。評価者は、保険者が補償対象として認めた安定した状態にNSW Guidelinesを適用しなければなりません。診断名や手術だけで割合が決まるわけではありません。
耳鳴りの評価では、どの記録が最も役立ちますか？
耳鳴りの評価では一般に、発症時期に近い記録で耳鳴りとばく露または事故を説明しているもの、関連する聴覚所見を含む現在の聴覚検査および耳鼻咽喉科（ENT）の資料、騒音ばく露の時系列および関連する聴覚保護具の記録、ならびに提案される数値評価について依拠する現在のNSWの規則が必要になります。これらの記録は、同じ診断、診察所見、治療歴および実際の就労制限を説明している場合に最も役立ちます。
保険者は耳鳴りについて、一般に何を争いますか？
耳鳴りでは、よくある争点として、耳鳴りが業務上のばく露とともに始まったのか別の原因によるものか、直接測定できる客観的検査がなくてもその訴えが持続しており臨床的に信用できるものか、さらに耳鳴りが聴力低下と混同されている、または聴力低下として二重に数えられているかどうかがあります。対応では、診断名だけに頼るのではなく、保険者が示した理由に対し、関連する時系列、臨床所見、検査結果および職務内容の証拠で答える必要があります。
耳鳴りは週次の所得補償と適切な業務にどのように影響しますか？
耳鳴りに関する就労能力の証拠では、集中力、睡眠に関連する疲労、意思疎通、静かな環境または騒音のある環境への耐性、症状が安全上重要な注意力を安定して維持する能力に影響するかどうか、当時の記録による裏付け、さらに永久的な就労不能を前提にせず役立つ可能性のある実務上の管理策を扱う必要がある場合があります。就労能力証明書には、労働者が安全かつ継続的に行えることを記載すべきです。そのうえで、提案された業務を、それらの制限と実際の仕事上の要求に照らして確認する必要があります。
耳鳴りについて、それだけではWPIを立証しないものは何ですか？
耳鳴りでは、騒音の多い勤務シフト後に耳鳴りがすることだけでは、永久機能障害は立証されません。WPIは、状態が安定した後に、保険者が補償対象として認めた傷害、客観的所見、およびNSW Guidelinesが求める方法に基づいて判断されます。
請求状況を落ち着いて確認する支援が必要ですか？
保険者の決定を受けた場合や、傷病に関する証拠がどのようにつながるのか分からない場合、問題点を特定し、書類を整理し、次の対応を検討する支援ができます。ILARSの資金援助が承認された場合に限り、対象となる法律費用と必要な実費がカバーされることがあります。