請求の概要
診断名だけでなく、まず争点を確認します
関係し得る場面
確認すべき給付・事項
法的助言が有用な場面
請求実務での意味
このページは、医学的診断を実際の職務上の要求、就労能力証明、治療記録、保険者の決定と結び付けて確認するためのものです。診断名だけで請求が証明されると考えず、先に証拠の不足点を確認します。
評価の根拠資料
- NSW Guidelines for the Evaluation of Permanent Impairment, paras 1.8-1.12：評価方法はNSW Guidelinesに従います。AMA5は、NSWで採用され、かつ修正されていない範囲でのみ使用されます。
- NSW Guidelines para 1.12：AMA5 Chapter 18の疼痛は除外されます。慢性疼痛は、その基礎にある診断済みの状態を通じて評価され、CRPSは該当するNSWの方法で評価されます。
- NSW Guidelines para 1.15：評価は通常、最大医学的改善（MMI）に達するまで待つべきです。これは、状態が安定し、今後1年で大きく変化する可能性が低いことを意味します。
- NSW Guidelines paras 4.1 and 4.5：脊椎の永久機能障害は、診断関連推定（DRE）法で評価されます。AMA5 sections 15.8-15.13の脊椎可動域（ROM）モデルは、NSW労災補償では使用してはなりません。
- NSW Guidelines paras 4.14-4.15：運動分節の完全性の変化（AOMSI）は、認められたX線画像上または構造上の所見から確認され、発達性変化や変性変化だけではなく、外傷に関連していなければなりません。
- NSW Guidelines paras 4.18, 4.20-4.21 and 4.27-4.29：DREカテゴリーは、裏付けのある臨床所見によって決まります。画像だけ、または放散痛だけでは神経根症は成立しません。EMGはNSWのカテゴリーを分ける基準ではありません。
- NSW Guidelines paras 4.30-4.38 and Tables 4.2-4.3：骨折、脊椎手術、骨盤、仙腸関節損傷、尾骨損傷には、NSWの特別ルールが適用されます。
- AMA5 Chapter 15 Tables 15-3, 15-4 and 15-5は、NSWによる修正を前提として、腰椎、胸椎、頸椎のDRE範囲を示しています。
評価対象となり得る傷病
記録には、身体部位や「痛み」という大まかな記載だけでなく、具体的な傷病名を示す必要があります。診断が明確であって初めて、必要な証拠と評価方法を判断できます。
- 椎弓切除術は、脊柱管または神経構造を除圧するために椎弓の一部を取り除く手術です。椎間板切除術は、神経根を圧迫している椎間板組織を取り除く手術です。どちらの手術も単独で行われることがあり、固定術と併せて行われることもあります。
- WPIの方法は、何に対して手術が行われ、何が残っているかによって変わります。脊柱管狭窄症、解消した神経根症または持続する神経根症、固定術、追加高位、再手術は、それぞれ異なる扱いになります。
- 固定術を伴わない除圧術が、自動的にDRE IVになるわけではありません。NSW paragraph 4.37は、脊柱管狭窄症に対する除圧術と、手術後に神経根症が解消した事案をDRE IIIに位置付けます。固定術を含む事案はDRE IVです。
重要となる症状と医学的所見
評価で重要となる所見は、保険者が認めた診断と適用される NSW の評価方法によって異なります。所見には再現性があり、労働者の実際の機能状態と整合している必要があります。
膀胱、腸管、サドル領域の感覚、歩行耐容性、脊髄徴候などの危険信号となる神経学的特徴がある場合は、WPIの手続を選ぶ前に専門医の証拠が必要です。
神経根症については、皮膚分節性の感覚低下、反射の変化、筋力低下、または臨床的に一貫する神経伸張徴候など、客観的な神経根所見を確認します。
椎弓切除術と椎間板切除術では、屈曲は前に曲げること、伸展は後ろに反らすこと、側屈は横に曲げること、回旋は頸部または体幹を回すことを意味します。これらの観察は傷害の分類に役立ちますが、除外されているAMA5の脊椎ROMモデルに換算されるものではありません。
椎弓切除術と椎間板切除術の請求で神経根症の可能性を扱う場合、一般に少なくとも2つの裏付けられた基準が必要です。その中には、反射の左右差、局所的な筋力低下、再現性のある皮膚分節性の感覚低下、神経伸張徴候、筋萎縮などの主要な臨床徴候が含まれます。
椎弓切除術と椎間板切除術に関する画像所見は、高位、左右の側、臨床パターンと一致している必要があります。変性所見や椎間板所見があっても、それだけで保険者が補償対象として認めた傷害や、より高いDREカテゴリーが成立するわけではありません。
椎弓切除術と椎間板切除術が手術で治療された場合は、手術の種類、対象高位の数、再手術の有無、残存する客観的な神経学的所見を、それぞれ別に記録する必要があります。
通常確認される検査と資料
検査は、特定の臨床上の疑問に答えるために行うものです。画像や検査結果は、診察所見、診断、機能制限と一致している場合に、より有用です。
- 固定術、骨折固定、または除圧術が問題となる場合は、手術記録、入院記録、術後画像が中心的な資料になります。
- MRI所見では、椎間板または椎間孔の問題がある高位と左右の側を特定し、症状および神経学的診察と比較する必要があります。
- 脊椎高位、椎間板、脊柱管、椎間孔、または骨折の所見を示すMRIまたはCT。
- 筋力、反射、感覚、神経根分布を記録した神経学的診察。
- 手術が行われた場合の手術報告書および術後の専門医レビュー。
- 座位、立位、前屈、持ち上げ、運転、出勤の制限を示す就労能力証明書および業務内容に関する証拠。
この部位の WPI 評価方法
WPI は、その傷病に適用される NSW の永久障害評価方法に従って評価されます。診断名や手術歴だけで WPI の割合が自動的に決まるわけではありません。
NSWの手術ルールを適用する前に、手術記録は、その処置が除圧術のみ、椎間板切除術、固定術を伴う椎弓切除術、多高位手術、または再手術のいずれであったかを示していなければなりません。
MRI上の椎間板に関する記載だけでは足りません。NSWの脊椎WPIはDRE法を用い、評価者は臨床所見がガイドライン上の神経根症の定義を満たすかを検討しなければなりません。
NSW Guidelines Chapter 4は、NSWによる修正後のAMA5 Chapter 15を用い、診断関連推定（DRE）法により椎弓切除術と椎間板切除術を評価します。
NSW paragraphs 4.5 and 4.13は、AMA5の脊椎可動域（ROM）モデルを除外しています。そのため、多高位疾患、再発、手術があっても、椎弓切除術と椎間板切除術の評価がROM方式に切り替わるわけではありません。
椎弓切除術と椎間板切除術では、DRE Iは0% WPIです。DRE IIは症状だけを超える要件を満たす所見が必要であり、DRE IIIは多くの場合、客観的な神経根症、または特に列挙された骨折もしくは除圧術後の状態に関係します。 同じ脊椎部位に複数のDRE所見がある場合は、最も高い有効なカテゴリーを選び、別々のWPI値として加算しません。
椎弓切除術と椎間板切除術の評価がDRE IVに達するのは、証拠が運動分節の完全性の変化（AOMSI）、固定術、または指定された重度骨折所見を裏付ける場合に限られます。AOMSIは、認められた構造上またはX線画像上の証拠から確認されるもので、通常の診察室での動きの低下から確認されるものではありません。
DRE Vは、重度の神経学的および構造的基準を満たす場合に限られます。固定術後に神経根症が残る場合は、椎弓切除術と椎間板切除術が自動的にDRE Vへ移るのではなく、NSW Table 4.2によって扱われます。
椎弓切除術と椎間板切除術に起因するとされる腕または脚の症状は、客観的な神経根所見と一致していなければなりません。放散痛、MRI上のラベル、または1つの異常検査だけでは、それ自体で神経根症を成立させるものではありません。
頸椎・胸椎・腰椎の DRE 評価範囲
まず医学的根拠に基づいて DRE カテゴリーを特定し、その後に該当する脊椎部位の範囲を確認します。診断名、画像所見、痛みの程度だけでカテゴリー内の最高値が自動的に選ばれるわけではありません。
| カテゴリー | 腰椎 | 胸椎 | 頸椎 | 実際の評価におけるカテゴリーの意味 |
|---|---|---|---|---|
| DRE I | 0% WPI | 0% WPI | 0% WPI | 症状が報告されることはありますが、診察で、より高いDREカテゴリーに必要な客観的所見は示されていません。 |
| DRE II | 5-8% WPI | 5-8% WPI | 5-8% WPI | 防御性筋緊張、筋けいれん、左右非対称の可動域低下、または確認不能な神経根性の訴えなどの所見を伴う、要件を満たす傷害があるものの、より高いカテゴリーに必要な客観的神経根症またはAOMSIはない場合です。一定の比較的軽い骨折もここに含まれます。 |
| DRE III | 10-13% WPI | 15-18% WPI | 15-18% WPI | 一般に、客観的な神経根症が確認される場合、または指定された骨折もしくはNSWの除圧術後ルールにより、このカテゴリーに置かれる場合に適用されます。 |
| DRE IV | 20-23% WPI | 20-23% WPI | 25-28% WPI | 一般に、DRE Vの神経学的特徴を伴わないAOMSIまたは重度の圧迫骨折が問題となる場合です。NSWでは、成功した脊椎固定術と不成功に終わった脊椎固定術のいずれもDRE IVに位置付けます。 |
| DRE V | 25-28% WPI | 25-28% WPI | 35-38% WPI | 重度のAMA5カテゴリーであり、一般に、AOMSIを伴う神経根症、または神経学的障害を伴う要件を満たす重度骨折が必要です。NSWでは、固定術後に神経根症が残っているという理由だけで、固定術をDRE Vへ移すことはありません。 |
出典：NSW 永久障害評価ガイドライン第 4 章、および NSW により修正された AMA5 第 15 章の表 15-3、15-4、15-5。
表・数値の例
残存症状と神経根症を伴う脊椎手術
頸椎 3% WPI；胸椎 2% WPI；腰椎 3% WPI椎弓切除術と椎間板切除術では、これは手術と神経根症の基準を満たす場合に限る手術修正です。すべての脊椎手術に自動的に適用される評価値ではありません。
出典：NSW Guidelines Table 4.2
2番目以降の手術高位
追加高位ごとに1% WPIの修正椎弓切除術と椎間板切除術では、追加高位の修正に残存神経根症は必要ありません。Table 4.2の修正同士を組み合わせ、その後、併合値表を用いてDRE値と組み合わせます。
出典：NSW Guidelines Table 4.2
追加の脊椎手術
2回目の手術は2% WPI；3回目以降の手術は各1% WPI椎弓切除術と椎間板切除術では、これらの再手術修正に残存神経根症は必要ありません。単純に加算するのではなく、Table 4.2の下で組み合わせ、その後、基礎となるDRE値と組み合わせます。
出典：NSW Guidelines Table 4.2
評価方法の例
以下は、資料に示された評価方法を別の事実関係で説明する例です。個別のWPIを予測するものではありません。
例 1
神経根症が解消した後の腰椎除圧術
仮定した所見： 労働者が、保険者が補償対象として認めた神経根症に対し、単一高位の腰椎椎間板切除術を受けたと仮定します。最大医学的改善（MMI）の時点で、手術記録は除圧を確認しており、客観的な神経根症は解消しています。
評価方法： NSW paragraph 4.37は、神経根症が解消した手術例をDRE IIIに位置付けます。これは固定術として評価されず、除外されている脊椎ROMモデルも使用しません。
例示上の結果： 許容されるTable 4.2の修正を適用する前の腰椎DRE IIIの範囲は10-13% WPIです。最終的な点数は完全な証拠を必要とし、この例示だけで予測されるものではありません。
出典： NSW Guidelines paras 4.5, 4.13 and 4.37; AMA5 Table 15-3
通常は WPI を高めない事情
すべての症状や画像上の異常が単独で WPI に算入されるわけではありません。何を評価でき、どの所見を併合できるかは、NSW の所定の方法で判断します。
評価可能な脊椎診断または客観的所見を伴わない背部痛や頸部痛だけでは、通常WPIは増加しません。
画像上の変性という記載だけでは評価値になりません。評価では、保険者が補償対象として認めた傷害を臨床所見と結び付ける必要があります。
客観的な神経根症を伴わない放散痛は、通常、WPIにおいて神経根症として扱うべきではありません。
就労能力上の制限は、永久機能障害の割合と同じものではありません。
証拠チェックリスト
有用な記録は、傷病の経過を一貫して具体的に示し、臨床所見を業務上の出来事、治療、回復状況、就労能力の問題と結び付けるものです。
- MRI/CT/X線報告書と、実際に根拠とする脊椎高位。
- 神経学的診察所見：筋力、反射、感覚、神経伸張テスト。
- 診断、因果関係、治療、最大医学的改善（MMI）を説明する専門医報告書。
- 除圧術、固定術、その他の脊椎手術が行われた場合の手術報告書。
- 持ち上げ、前屈、ひねり、座位、立位、振動、運転の負荷を示す業務内容の証拠。
仕事でこの傷害が通常どのように起こるか
業務上の受傷機序は、実際の作業内容が分かるよう具体的に記録する必要があります。仕事が傷病を生じさせた、または悪化させたかは、時期、既往歴、実際の職務、医学的意見を踏まえて判断されます。
持ち上げ、ひねり、振動、または保険者が補償対象として認めた別の仕事上の傷害の後に生じた椎間板脱出または脊柱管狭窄症.
仕事に関連する椎間板損傷後に進行した神経根症状.
補償対象として認められた除圧術後の制限.
保険者が争うことの多い点
保険者の書面上の理由を直接確認し、因果関係、診断、治療、就労能力、永久障害のうち争われている点に対応する証拠で答える必要があります。
その手術が、保険者が補償対象として認めた仕事上の傷害に関係するのか、それとも変性に関係するのか.
神経根症が手術前から存在したのか、または手術後も残っているのか.
残存症状が治療、就労能力、またはWPI上の結果を裏付けるか.
保険者が、手術を特定の割合を自動的に証明または否定するものとして扱っていないか.
治療と手術に関する問題
治療資料には、対象となる臨床上の問題、期待される機能改善、検討された合理的な代替方法を示す必要があります。手術だけで責任や一定の WPI が認められるわけではありません。
裏付けがある場合の術後の外科的レビュー、創部と薬の管理、理学療法、段階的リハビリテーション.
神経症状が持続または再発する場合の追加画像検査またはレビュー.
週次給付と就労能力
就労能力の資料では、実際の職務で安全かつ継続的にできることを具体的に示す必要があります。「軽作業」という大まかな分類だけでは十分でない場合があります。
座位や運転に耐えられるか、前屈、持ち上げ、回旋、薬の影響、安定した出勤.
業務が術後の制限と段階的リハビリテーションに合っているか.
NSW Work Injury Claim が支援できること
次の対応は、保険者の具体的な決定と、その理由に答える証拠があるかによって異なります。法的支援は、資料を整理し、適切な手続を検討する際に役立つことがあります。
対応する前に、争われている正確な問題を特定する.
医学的証拠、画像証拠、業務上の作業に関する証拠を整理する.
週次給付と就労能力の決定を確認する.
証拠が裏付ける場合は、治療、WPI、紛争解決の選択肢を検討する.
椎弓切除術と椎間板切除術の請求に関するよくある質問
仕事はどのように椎弓切除術と椎間板切除術の原因または悪化要因になることがありますか？
椎弓切除術と椎間板切除術では、関係する仕事歴として、持ち上げ、ひねり、振動、または保険者が補償対象として認めた別の仕事上の傷害の後に生じた椎間板脱出または脊柱管狭窄症、仕事に関連する椎間板損傷後に進行した神経根症状、補償対象として認められた除圧術後の制限が含まれることがあります。ただし、請求はなお、実際の時系列と医学的証拠によって左右されます。記録では、何が変化したのか、いつ症状が始まった、または悪化したのか、診断された状態が労働者の業務にどのように影響しているのかを特定する必要があります。
椎弓切除術と椎間板切除術のWPIはどのように評価されますか？
椎弓切除術と椎間板切除術では、NSWの手術ルールを適用する前に、手術記録が、その処置が除圧術のみ、椎間板切除術、固定術を伴う椎弓切除術、多高位手術、または再手術のいずれであったかを示していなければなりません。膀胱、腸管、サドル領域の感覚、歩行耐容性、脊髄徴候などの危険信号となる神経学的特徴がある場合は、WPIの手続を選ぶ前に専門医の証拠が必要です。評価者は、保険者が補償対象として認めた安定した状態にNSW Guidelinesを適用しなければなりません。診断名や手術だけで割合が決まるわけではありません。
椎弓切除術と椎間板切除術の評価では、どの記録が最も役に立ちますか？
椎弓切除術と椎間板切除術の評価では、一般に、MRI/CT/X線報告書と実際に根拠とする脊椎高位、神経学的診察所見（筋力、反射、感覚、神経伸張テスト）、診断、因果関係、治療、最大医学的改善（MMI）を説明する専門医報告書、そして除圧術、固定術、その他の脊椎手術が行われた場合の手術報告書が必要になります。これらの記録は、同じ診断、診察所見、治療歴、実際の就労制限を説明している場合に最も有用です。
保険者は椎弓切除術と椎間板切除術について、通常どのような点を争いますか？
椎弓切除術と椎間板切除術では、よくある争点として、その手術が保険者が補償対象として認めた仕事上の傷害に関係するのか、それとも変性に関係するのか、神経根症が手術前から存在したのか、または手術後も残っているのか、残存症状が治療、就労能力、またはWPI上の結果を裏付けるかがあります。対応では、診断名だけに頼るのではなく、保険者が示した理由に対し、関連する時系列、臨床所見、検査、業務内容の証拠で答える必要があります。
椎弓切除術と椎間板切除術は、週次給付と適切な業務にどのように影響しますか？
椎弓切除術と椎間板切除術の就労能力に関する証拠では、座位や運転に耐えられるか、前屈、持ち上げ、回旋、薬の影響、安定した出勤、そして業務が術後の制限と段階的リハビリテーションに合っているかを扱う必要があることがあります。証明書には、労働者が安全かつ継続的に何を行えるのかを記載すべきです。その上で、提示された業務がそれらの制限と実際の仕事上の要求に合っているかを確認する必要があります。
椎弓切除術と椎間板切除術には、固定されたWPI割合が自動的に認められますか？
いいえ。椎弓切除術と椎間板切除術について確認されている一例は、残存症状と神経根症を伴う脊椎手術です。NSW Guidelines Table 4.2の下では、頸椎 3% WPI、胸椎 2% WPI、腰椎 3% WPIです。この値は、記載された基準を満たす場合に限って適用されます。評価可能な脊椎診断または客観的所見を伴わない背部痛や頸部痛だけでは、通常WPIは増加しません。
請求状況を落ち着いて確認する支援が必要ですか？
保険者の決定を受けた場合や、傷病に関する証拠がどのようにつながるのか分からない場合、問題点を特定し、書類を整理し、次の対応を検討する支援ができます。ILARSの資金援助が承認された場合に限り、対象となる法律費用と必要な実費がカバーされることがあります。