請求の概要
診断名だけでなく、まず争点を確認します
関係し得る場面
確認すべき給付・事項
法的助言が有用な場面
請求実務での意味
このページは、医学的診断を実際の職務上の要求、就労能力証明、治療記録、保険者の決定と結び付けて確認するためのものです。診断名だけで請求が証明されると考えず、先に証拠の不足点を確認します。
評価の根拠資料
- NSW永久機能障害評価ガイドライン第1.8-1.12段落：評価方法はNSWガイドラインが定め、AMA5は採用され、かつNSWで修正されていない範囲でのみ使用されます。
- NSWガイドライン第1.12段落：AMA5第18章の疼痛評価は除外されます。慢性疼痛は診断された基礎疾患を通じて評価され、CRPSは該当するNSWの方法で評価されます。
- NSWガイドライン第1.15段落：評価は通常、最大医学的改善（MMI）に達するまで待つべきです。これは、状態が安定し、今後一年で大きく変化する可能性が低いことを意味します。
- NSWガイドライン第3章は、NSWによる修正を前提としてAMA5第17章を適用します。第3.2-3.7段落は、最も具体的で有効な方法を用いること、複数の方法が適用される場合には最も高い有効な評価を選ぶこと、組み合わせ前に共通の単位にそろえること、および下肢では40% WPIを上限とすることを求めています。
- NSWガイドライン第1.24段落：計算された下肢機能障害を増減させるために、日常生活動作を用いてはなりません。機能面の例は測定内容を説明するものであり、追加の割合ではありません。
- NSWガイドライン第3.16-3.18段落：一貫しない関節可動域（ROM）の所見は無効です。同一関節内の異なる運動面の値は加算されます。関節強直では、修正されたNSWの最適肢位表と肢位による加算を用います。
- NSWガイドライン第3.19-3.24段落：機能障害評価上、関節炎とは画像上の軟骨喪失を意味します。疼痛から推定することはできず、関節炎の方法は、歩行、萎縮、筋力または関節可動域（ROM）と組み合わせることはできません。
- NSWガイドライン第3.10-3.15段落および第3.32-3.35段落：歩行は最後の手段です。歩行、萎縮、筋力検査および末梢神経の方法は、下肢機能を重複して評価する可能性があり、表17-2の組み合わせ不可の規則に従わなければなりません。CRPSには、AMA5第18章の疼痛評価ではなく、NSW第17章の方法を用います。
- NSWガイドライン第3.26-3.30段落および表3.2-3.4：NSWは、診断に基づく推定、脛骨プラトー骨折、股関節・膝・足首の人工関節置換、足首の動き、強直、後足部アライメント、足底筋膜炎の評価を修正しています。
評価対象となり得る傷病
記録には、身体部位や「痛み」という大まかな記載だけでなく、具体的な傷病名を示す必要があります。診断が明確であって初めて、必要な証拠と評価方法を判断できます。
- 永続的な歩行異常は、主要関節の破壊、切断、重度の筋肉または神経の喪失、または補償対象として認められた別の下肢状態の後に生じることがあります。
- 基礎となる原因は診断されていなければなりません。治療中の一時的な跛行や、疼痛を理由に杖を使うという選択は、安定した歩行機能障害と同じではありません。
- 歩行の方法に依拠する場合、歩行補助具は永続的に必要なものでなければなりません。
重要となる症状と医学的所見
評価で重要となる所見は、保険者が認めた診断と適用される NSW の評価方法によって異なります。所見には再現性があり、労働者の実際の機能状態と整合している必要があります。
NSWは、AMA5表17-5から信頼性の低いトレンデレンブルグ項目を削除しており、病態に基づくより具体的な方法が適切に適用できる場合には、その方法を用いることを求めています。
歩行異常では、関節可動域（ROM）は通常、関連する各運動面で3回測定し、そのうち最大の有効結果を用います。反復測定値または診察間の所見に実質的な不一致がある場合、ROMは有効な機能障害パラメータではありません。
歩行異常に真の脚長が関連する場合、手測定は最大値を用いる規則の例外であり、3回の測定値を平均します。有効な基準となる場合には、反対側の関節または下肢も比較します。
歩行異常を徒手筋力低下で評価する場合、評価者は医学研究評議会（英国医学研究評議会（MRC））の0から5までの6段階のグレードを用います。これらのグレードは等間隔ではなく順序尺度であり、NSWの方法ではAMA5表17-8を用います。電気診断の結果は徒手筋力検査に代わるものではありません。
歩行異常の機能障害報告書では、ROMの代わりに、または限られた場合にはROMと併せて、診断に基づく推定、画像上の軟骨喪失法、置換術スコア、真の脚長差、片側萎縮、筋力グレード、名称の付いた神経の欠損、または歩行法が必要になることがあります。
通常確認される検査と資料
検査は、特定の臨床上の疑問に答えるために行うものです。画像や検査結果は、診察所見、診断、機能制限と一致している場合に、より有用です。
- 実際の関節、骨折、腱、靱帯、軟骨、人工関節・人工物、または神経の状態を特定する荷重位X線、CT、MRI、超音波、または手術記録。
- ゴニオメーターによる反復測定、安定性検査、アライメント所見、およびその比較が有効な場合の健側との比較。
- 状態が最大医学的改善（MMI）に達しているかを示す整形外科、リハビリテーションおよび理学療法の記録。
- 歩行、立位、階段、膝をつく動作、しゃがみ込み、運転、持ち上げおよび不整地に関する就労能力証明書と業務証拠。これらは請求への影響を説明しますが、全身障害率（WPI）の計算を変えるものではありません。
この部位の WPI 評価方法
WPI は、その傷病に適用される NSW の永久障害評価方法に従って評価されます。診断名や手術歴だけで WPI の割合が自動的に決まるわけではありません。
歩行異常では、NSWガイドライン第3章が、NSWの修正を前提としてAMA5第17章を適用します。最も具体的で有効な方法を用い、複数の有効な方法が適用される場合には、表17-2が組み合わせを認める場合を除き、通常は最も高い有効な評価を選択します。
歩行異常でROMが有効な場合、同一関節の異なる運動面の値を加算します。同じ下肢内の部位別の値は同じ単位で表し、WPIへ換算する前に組み合わせます。
歩行異常の評価で関節炎を扱うには、画像上測定された軟骨喪失が必要です。膝では、最も障害の大きい区画のみを用います。関節炎は、同じ喪失について歩行、萎縮、筋力またはROMと組み合わせることはできません。
歩行異常では、歩行は引き続き最後の手段としての単独方法です。萎縮、徒手筋力検査、末梢神経機能障害および歩行は、筋力低下を重複して評価する可能性があり、積み重ねることはできません。診断に基づく推定は、表17-2が認める場合にのみ組み合わせます。
歩行異常の計算は、NSWガイドライン第1.24段落に基づき、日常生活動作を理由に変更することはできません。機能面の説明は証拠を説明する助けになりますが、増額または減額ではありません。
表・数値の例
NSWの歩行ルール
最後の手段。単独で用い、別の第17章の下肢評価方法とは組み合わせない観察された歩行と補助具の永続的な使用は、補償対象として認められた病態と整合していなければなりません。
出典：NSWガイドライン第3.10-3.12段落
評価方法の例
以下は、資料に示された評価方法を別の事実関係で説明する例です。個別のWPIを予測するものではありません。
例 1
歩行異常：治癒した大腿骨骨折後の真の脚長短縮
仮定した所見： 治癒した骨折の後に、測定可能な構造的短縮を伴って跛行が残ったと仮定します。健側の脚は82 cmです。患側の脚の手測定3回の値は78 cm、77 cm、79 cmであり、平均は78 cm、真の差は4 cmとなります。
評価方法： この歩行異常の例では、手測定による肢長は3回の測定値の平均を用います。4 cmの差は、NSWで補正された表17-4の4-4.9 cmの行に該当します。
例示上の結果： これは、選択された歩行異常の方法が日常生活動作（ADL）による調整なしにどのように適用されるかを示すものです。補正後のNSWの行は7% WPI（18% LEI）です。NSWの補正が優先するため、これは旧来のAMA5の基本例とは意図的に異なります。これは例示であり、特定の労働者についての見積もりではありません。
出典： NSWガイドライン第3.8-3.9段落およびNSWで補正されたAMA5表17-4；AMA5第17章の例からの言い換え
通常は WPI を高めない事情
すべての症状や画像上の異常が単独で WPI に算入されるわけではありません。何を評価でき、どの所見を併合できるかは、NSW の所定の方法で判断します。
真の脚長短縮が有効で具体的な方法を提供する場合、結果を高めるために歩行評価へ置き換えたり加算したりすることはできません。
有効な下肢評価方法がない限り、疼痛、圧痛、腫れまたは歩行困難だけで割合は生じません。
画像検査上の名称、手術名、または手術の推奨は、固定されたWPI結果ではありません。
就労制限、週次給付、負傷前の仕事に戻れないことは、請求上重要な問題ですが、それ自体は機能障害の測定値ではありません。
日常生活動作を用いて、計算された下肢評価を増減することはできません。
証拠チェックリスト
有用な記録は、傷病の経過を一貫して具体的に示し、臨床所見を業務上の出来事、治療、回復状況、就労能力の問題と結び付けるものです。
- 補償対象として認められた傷害の説明、日付、および身体部位または診断を限定する保険者の決定。
- 関連する側、レベル、区画、手技を含む画像報告書および手術報告書。
- 選択された方法で必要となる、動き、安定性、アライメント、周径、脚長、または神経学的測定の反復記録。
- 表、部位単位、認められる組み合わせ、換算、丸めを特定する計算ワークシート。
仕事でこの傷害が通常どのように起こるか
業務上の受傷機序は、実際の作業内容が分かるよう具体的に記録する必要があります。仕事が傷病を生じさせた、または悪化させたかは、時期、既往歴、実際の職務、医学的意見を踏まえて判断されます。
保険者が補償対象として認めた重大な関節、骨、筋肉または神経の損傷により、永続的な歩行異常が残ること.
切断または重度の下肢外傷で、まず特定の評価方法を検討する必要がある場合.
保険者が争うことの多い点
保険者の書面上の理由を直接確認し、因果関係、診断、治療、就労能力、永久障害のうち争われている点に対応する証拠で答える必要があります。
跛行が一貫しており永続的か.
より具体的な評価方法が適用されるか.
補助具の使用が医学的に必要か.
歩行評価が別の下肢評価と不適切に組み合わされていないか.
治療と手術に関する問題
治療資料には、対象となる臨床上の問題、期待される機能改善、検討された合理的な代替方法を示す必要があります。手術だけで責任や一定の WPI が認められるわけではありません。
理学療法、装具、注射または専門医による治療.
根拠がある場合の修復術、再建術、固定術または人工関節置換術などの手術.
階段、運転、安全な移動を踏まえたリハビリテーション計画.
段階的な復職中の再燃への対応.
週次給付と就労能力
就労能力の資料では、実際の職務で安全かつ継続的にできることを具体的に示す必要があります。「軽作業」という大まかな分類だけでは十分でない場合があります。
立位、歩行、階段、膝をつく動作、しゃがみ込み、運転および荷物の運搬.
不安全な移動要求を避ける安全な業務.
関連する場合の通勤と薬の影響.
部分的な就労能力が過大に評価されている場合の週次給付決定.
NSW Work Injury Claim が支援できること
次の対応は、保険者の具体的な決定と、その理由に答える証拠があるかによって異なります。法的支援は、資料を整理し、適切な手続を検討する際に役立つことがあります。
診断と受傷機序を明確にする.
業務内容と医学的制限を比較する.
治療または就労能力に関する争いに対応する.
状態が安定した時点でWPIの証拠を準備する.
歩行異常の請求に関するよくある質問
仕事が歩行異常を引き起こしたり悪化させたりすることはありますか？
歩行異常では、関連する業務歴として、保険者が補償対象として認めた重大な関節、骨、筋肉または神経の損傷により永続的な歩行異常が残った場合や、切断または重度の下肢外傷でまず特定の評価方法を検討する必要がある場合が含まれることがあります。ただし、請求は実際の時系列と医学的証拠によって判断されます。記録では、何が変化したのか、症状がいつ始まったか、または悪化したのか、診断された状態が労働者の業務にどのように影響しているのかを特定する必要があります。
歩行異常ではWPIはどのように評価されますか？
歩行異常では、歩行異常の評価として、NSWガイドライン第3章がNSWの修正を前提としてAMA5第17章を適用します。最も具体的で有効な方法を用い、複数の有効な方法が適用される場合には、表17-2が組み合わせを認める場合を除き、通常は最も高い有効な評価を選択します。NSWは、AMA5表17-5から信頼性の低いトレンデレンブルグ項目を削除しており、病態に基づくより具体的な方法が適切に適用できる場合には、その方法を用いることを求めています。評価者は、補償対象として認められ、安定した状態にNSWガイドラインを適用しなければなりません。診断または手術だけで割合が決まるわけではありません。
歩行異常の評価で特に役立つ記録は何ですか？
歩行異常の評価では通常、補償対象として認められた傷害の説明、日付、身体部位または診断を限定する保険者の決定、関連する側、レベル、区画、手技を含む画像報告書および手術報告書、選択された方法で必要となる動き、安定性、アライメント、周径、脚長、または神経学的測定の反復記録、ならびに表、部位単位、認められる組み合わせ、換算、丸めを特定する計算ワークシートが必要になることが多いです。これらの記録は、同じ診断、診察所見、治療歴、実際の就労制限を説明している場合に最も有用です。
歩行異常について、保険者は何を争うことが多いですか？
歩行異常では、跛行が一貫しており永続的か、より具体的な評価方法が適用されるか、補助具の使用が医学的に必要かが、よく問題になります。対応では、診断名だけに頼るのではなく、保険者が示した理由に対し、関連する時系列、臨床所見、検査結果および業務証拠を用いて答える必要があります。
歩行異常は週次給付や適切な業務にどのように影響しますか？
歩行異常に関する就労能力の証拠では、立位、歩行、階段、膝をつく動作、しゃがみ込み、運転および荷物の運搬、安全でない移動要求を避ける安全な業務、ならびに関連する場合の通勤と薬の影響を扱う必要がある場合があります。就労能力証明書には、労働者が安全かつ継続的に何をできるのかを記載すべきです。そのうえで、提案された業務を、それらの制限と仕事の実際の要求に照らして確認します。
歩行異常には固定されたWPI割合が自動的に認められますか？
いいえ。歩行異常について確認できる一例は、NSWの歩行ルールです。NSWガイドライン第3.10-3.12段落に基づき、歩行は最後の手段であり、単独で用い、別の第17章の下肢評価方法とは組み合わせません。この値は、示された基準を満たす場合にのみ適用されます。真の脚長短縮が有効で具体的な方法を提供する場合、結果を高めるために歩行評価へ置き換えたり加算したりすることはできません。
請求状況を落ち着いて確認する支援が必要ですか？
保険者の決定を受けた場合や、傷病に関する証拠がどのようにつながるのか分からない場合、問題点を特定し、書類を整理し、次の対応を検討する支援ができます。ILARSの資金援助が承認された場合に限り、対象となる法律費用と必要な実費がカバーされることがあります。