請求の概要
診断名だけでなく、まず争点を確認します
関係し得る場面
確認すべき給付・事項
法的助言が有用な場面
請求実務での意味
このページは、医学的診断を実際の職務上の要求、就労能力証明、治療記録、保険者の決定と結び付けて確認するためのものです。診断名だけで請求が証明されると考えず、先に証拠の不足点を確認します。
評価の根拠資料
- NSW Guidelines for the Evaluation of Permanent Impairment, paras 1.8-1.12：評価方法はNSW Guidelinesが定め、AMA5は採用され、かつNSWで修正されていない範囲でのみ使用されます。
- NSW Guidelines para 1.12：AMA5 Chapter 18の疼痛評価は除外されます。慢性疼痛は診断された基礎疾患を通じて評価され、CRPSは該当するNSWの方法で評価されます。
- NSW Guidelines para 1.15：評価は通常、最大医学的改善（MMI）に達するまで待つべきです。これは、状態が安定し、今後一年で大きく変化する可能性が低いことを意味します。
- NSW Guidelines Chapter 3は、NSWによる修正を受けた形でAMA5 Chapter 17を適用します。Paragraphs 3.2-3.7は、最も具体的で有効な方法を用いること、複数の方法が適用される場合には最も高い有効な評価を選ぶこと、組み合わせ前に共通の単位にそろえること、および下肢について40% WPIを上限とすることを求めています。
- NSW Guidelines para 1.24：日常生活動作を、算定された下肢機能障害率を増減させる目的で使用してはなりません。機能面の例は測定内容を説明するためのものであり、追加の割合ではありません。
- NSW Guidelines paras 3.16-3.18：一貫しない関節可動域（ROM）の所見は無効です。同一関節内の異なる運動面の値は加算されます。関節強直では、NSWで補正された最適肢位の表と肢位による加算を使用します。
- NSW Guidelines paras 3.19-3.24：機能障害評価上の関節炎とは、画像上確認される軟骨喪失を意味します。疼痛だけから推定することはできず、関節炎の方法は、歩行、萎縮、筋力または関節可動域と組み合わせることはできません。
- NSW Guidelines paras 3.10-3.15 and 3.32-3.35：歩行は最後の手段です。歩行、萎縮、筋力検査および末梢神経の方法は下肢機能を重複して評価する可能性があり、Table 17-2の組み合わせ不可の規則に従わなければなりません。CRPSにはAMA5 Chapter 18の疼痛評価ではなく、NSW Chapter 17の方法を使用します。
- NSW Guidelines paras 3.26-3.30 and Tables 3.2-3.4：NSWは、診断に基づく推定、脛骨プラトー骨折、股関節・膝・足首の置換術、足首の動き、強直、後足部アライメント、足底筋膜炎の評価を修正しています。
評価対象となり得る傷病
記録には、身体部位や「痛み」という大まかな記載だけでなく、具体的な傷病名を示す必要があります。診断が明確であって初めて、必要な証拠と評価方法を判断できます。
- 下肢CRPSは、骨折、手術、挫滅損傷または神経損傷の後に生じることがあり、感覚、血管運動、発汗・浮腫、運動または栄養性変化を伴うことがあります。
- CRPS 1型では、特定された神経病変は必要ありません。CRPS 2型は、認められた神経損傷の後に生じます。
- この状態は、通常の受傷後疼痛、孤立した神経喪失、廃用、感染、血管疾患と区別しなければなりません。
重要となる症状と医学的所見
評価で重要となる所見は、保険者が認めた診断と適用される NSW の評価方法によって異なります。所見には再現性があり、労働者の実際の機能状態と整合している必要があります。
NSW Chapter 17では、動き、感覚、そして2型では運動成分を計算する前に、診断基準、持続期間および診察証拠を満たす必要があります。
下肢複合性局所疼痛症候群（CRPS）では、関節可動域（ROM）は通常、関連する各運動面で3回測定し、そのうち最も大きい有効な結果を用います。反復測定値または診察間の所見に実質的な不一致がある場合、ROMは有効な機能障害評価の指標ではありません。
下肢複合性局所疼痛症候群（CRPS）に真の脚長が関連する場合、手測定は最大値を用いる規則の例外であり、3回の測定値を平均します。有効な基準となる場合には、反対側の関節または下肢も比較します。
下肢複合性局所疼痛症候群（CRPS）を徒手筋力低下で評価する場合、評価者は英国医学研究評議会（MRC）の0から5までの6段階グレードを用います。これらのグレードは等間隔ではなく順序尺度であり、NSWの方法ではAMA5 Table 17-8を使用します。電気診断の結果は徒手筋力検査に代わるものではありません。
下肢複合性局所疼痛症候群（CRPS）の機能障害報告書では、ROMの代わりに、または限られた場合にはROMと併せて、診断に基づく推定、画像上の軟骨喪失による方法、置換術スコア、真の肢長差、片側萎縮、筋力グレード、名称の付いた神経の欠損、または歩行による方法が必要になることがあります。
通常確認される検査と資料
検査は、特定の臨床上の疑問に答えるために行うものです。画像や検査結果は、診察所見、診断、機能制限と一致している場合に、より有用です。
- 実際の関節、骨折、腱、靱帯、軟骨、人工関節・人工物、または神経の状態を特定する荷重位X線、CT、MRI、超音波、または手術記録。
- ゴニオメーターによる反復測定、安定性検査、アライメント所見、およびその比較が有効な場合の健側との比較。
- 状態が最大医学的改善（MMI）に達しているかを示す整形外科、リハビリテーションおよび理学療法の記録。
- 歩行、立位、階段、膝をつく動作、しゃがみ込み、運転、持ち上げおよび不整地に関する就労能力証明書と業務内容の証拠。これらは請求への影響を説明しますが、全身障害率（WPI）の計算を変えるものではありません。
この部位の WPI 評価方法
WPI は、その傷病に適用される NSW の永久障害評価方法に従って評価されます。診断名や手術歴だけで WPI の割合が自動的に決まるわけではありません。
下肢複合性局所疼痛症候群（CRPS）では、NSW Guidelines Chapter 3が、NSWによる補正を前提としてAMA5 Chapter 17を適用します。最も具体的で有効な方法を用い、複数の有効な方法が当てはまる場合には、Table 17-2が組み合わせを認める場合を除き、通常は最も高い有効な評価を選択します。
下肢複合性局所疼痛症候群（CRPS）についてROMが有効な場合、同じ関節の異なる運動面の値を加算します。同じ下肢内の部位別の値は同じ単位で表し、WPIへ換算する前に組み合わせます。
下肢複合性局所疼痛症候群（CRPS）の評価で関節炎を用いるには、画像上測定された軟骨喪失が必要です。膝では、最も障害の大きい区画のみを使用します。関節炎は、同じ機能喪失について歩行、萎縮、筋力またはROMと組み合わせることはできません。
下肢複合性局所疼痛症候群（CRPS）では、歩行は引き続き最後の手段として用いる単独の方法です。萎縮、徒手筋力検査、末梢神経機能障害および歩行は筋力低下を重複して評価する可能性があり、積み重ねることはできません。診断に基づく推定は、Table 17-2が認める場合にのみ組み合わせます。
下肢複合性局所疼痛症候群（CRPS）の計算は、NSW paragraph 1.24により、日常生活動作を理由として変更することはできません。機能面の説明は証拠の意味を説明する助けになりますが、増額または減額ではありません。
表・数値の例
下肢CRPSの評価方法
1型：認められる動きの成分に感覚成分を加える。2型：認められる動きの成分に、名称の付いた神経の感覚および運動成分を加えるNSW労災補償では、AMA5 Chapter 18の疼痛割合を別に用いることはできません。
出典：NSW Guidelines paras 1.12, 3.35 and Chapter 17
評価方法の例
以下は、資料に示された評価方法を別の事実関係で説明する例です。個別のWPIを予測するものではありません。
例 1
下肢CRPS 2型の四肢計算
仮定した所見： NSWのCRPS基準を満たした後、足首の動きについて4% LEI、内側足底神経の感覚成分について5% LEI、運動成分について1% LEIと仮定します。
評価方法： 認められる下肢成分は、単純に加算するのではなく組み合わせます。これらの仮定値では、併合値表により、丸め後に10% LEIとなり、その後AMA5 Table 17-3で換算します。
例示上の結果： 10% LEIは4% WPIに換算されます。AMA5 Chapter 18の疼痛割合は加算されません。この言い換えた例示は、個別の請求についての見積りではありません。
出典： NSW Guidelines paras 1.12, 3.35 and Chapter 17; AMA5 Tables 16-10, 16-11, 17-3 and 17-37; 提供されたAMA5付属資料からの言い換え
通常は WPI を高めない事情
すべての症状や画像上の異常が単独で WPI に算入されるわけではありません。何を評価でき、どの所見を併合できるかは、NSW の所定の方法で判断します。
重度の疼痛だけでは、NSWのCRPS診断要件と測定可能な四肢所見がない限り、CRPSのWPIは成立しません。
有効な下肢評価方法がない限り、疼痛、圧痛、腫れ、または歩行困難だけで割合は生じません。
画像検査上の名称、手術名、または手術の推奨は、固定されたWPI結果ではありません。
就労制限、週次給付、受傷前の仕事に戻れないことは、請求上重要な問題ですが、それ自体は機能障害の測定値ではありません。
日常生活動作を、算定された下肢評価を増減させるために使用することはできません。
証拠チェックリスト
有用な記録は、傷病の経過を一貫して具体的に示し、臨床所見を業務上の出来事、治療、回復状況、就労能力の問題と結び付けるものです。
- 補償対象として認められた傷害の内容、日付、および身体部位または診断を限定する保険者の決定。
- 関連する側、レベル、区画および手技を含む画像検査報告書と手術報告書。
- 選択された方法で必要となる、動き、安定性、アライメント、周径、肢長または神経学的測定の反復記録。
- 表、部位別単位、認められる組み合わせ、換算および丸めを特定する計算ワークシート。
仕事でこの傷害が通常どのように起こるか
業務上の受傷機序は、実際の作業内容が分かるよう具体的に記録する必要があります。仕事が傷病を生じさせた、または悪化させたかは、時期、既往歴、実際の職務、医学的意見を踏まえて判断されます。
骨折、手術、挫滅損傷、または保険者が補償対象として認めた神経損傷の後に、認められたCRPS所見が続いていること.
保険者が争うことの多い点
保険者の書面上の理由を直接確認し、因果関係、診断、治療、就労能力、永久障害のうち争われている点に対応する証拠で答える必要があります。
NSWの診断要件を満たしているか.
その状態がCRPS 1型、CRPS 2型、または通常の受傷後疼痛なのか.
AMA5第18章の疼痛評価が誤って加算されていないか.
動き、神経、萎縮または歩行所見が重複していないか.
治療と手術に関する問題
治療資料には、対象となる臨床上の問題、期待される機能改善、検討された合理的な代替方法を示す必要があります。手術だけで責任や一定の WPI が認められるわけではありません。
根拠がある場合の疼痛およびリハビリテーション専門医による管理、脱感作、段階的な機能回復治療.
週次給付と就労能力
就労能力の資料では、実際の職務で安全かつ継続的にできることを具体的に示す必要があります。「軽作業」という大まかな分類だけでは十分でない場合があります。
立位、歩行、階段、膝をつく動作、しゃがみ込み、運転および荷物の運搬.
不安全な移動要求を避ける安全な業務.
関連する場合の通勤および薬の影響.
部分的な就労能力が過大に評価されている場合の週次給付決定.
NSW Work Injury Claim が支援できること
次の対応は、保険者の具体的な決定と、その理由に答える証拠があるかによって異なります。法的支援は、資料を整理し、適切な手続を検討する際に役立つことがあります。
診断と受傷機序を明確にする.
業務内容と医学的制限を比較する.
治療または就労能力に関する争いに対応する.
状態が安定した時点でWPIの証拠を準備する.
下肢複合性局所疼痛症候群（CRPS）の請求に関するよくある質問
仕事が下肢複合性局所疼痛症候群（CRPS）を引き起こしたり悪化させたりすることはありますか？
下肢複合性局所疼痛症候群（CRPS）では、関連する業務歴として、骨折、手術、挫滅損傷、または保険者が補償対象として認めた神経損傷の後に、認められたCRPS所見が続いている場合が含まれることがあります。ただし、請求は実際の時系列と医学的証拠によって判断されます。記録では、何が変化したのか、症状がいつ始まり、または悪化したのか、診断された状態が労働者の業務にどのように影響しているのかを特定する必要があります。
下肢複合性局所疼痛症候群（CRPS）のWPIはどのように評価されますか？
下肢複合性局所疼痛症候群（CRPS）では、NSW Guidelines Chapter 3が、NSWによる補正を前提としてAMA5 Chapter 17を適用します。最も具体的で有効な方法を用い、複数の有効な方法が当てはまる場合には、Table 17-2が組み合わせを認める場合を除き、通常は最も高い有効な評価を選択します。NSW Chapter 17では、動き、感覚、そして2型では運動成分を計算する前に、診断基準、持続期間および診察証拠を満たす必要があります。評価者は、補償対象として認められた安定した状態にNSW Guidelinesを適用しなければなりません。診断または手術だけで割合が決まるわけではありません。
下肢複合性局所疼痛症候群（CRPS）の評価で最も役立つ記録は何ですか？
下肢複合性局所疼痛症候群（CRPS）の評価では通常、補償対象として認められた傷害の内容、日付、および身体部位または診断を限定する保険者の決定、関連する側、レベル、区画および手技を含む画像検査報告書と手術報告書、選択された方法で必要となる、動き、安定性、アライメント、周径、肢長または神経学的測定の反復記録、ならびに表、部位別単位、認められる組み合わせ、換算および丸めを特定する計算ワークシートが必要になることが多いです。これらの記録は、同じ診断、診察所見、治療歴および実際の就労制限を説明している場合に最も有用です。
下肢複合性局所疼痛症候群（CRPS）について、保険者はどのような点をよく争いますか？
下肢複合性局所疼痛症候群（CRPS）では、NSWの診断要件を満たしているか、その状態がCRPS 1型、CRPS 2型、または通常の受傷後疼痛なのか、そしてAMA5 Chapter 18の疼痛評価が誤って加算されていないかが、よく問題になります。対応では、診断名だけに頼るのではなく、保険者が示した理由に対し、関連する経過、臨床所見、検査結果および業務内容の証拠で答える必要があります。
下肢複合性局所疼痛症候群（CRPS）は週次給付や適切な業務にどのように影響しますか？
下肢複合性局所疼痛症候群（CRPS）の就労能力に関する証拠では、立位、歩行、階段、膝をつく動作、しゃがみ込み、運転および荷物の運搬、不安全な移動要求を避ける安全な業務、関連する場合には通勤や薬の影響を扱う必要があることがあります。就労能力証明書には、労働者が安全かつ継続的に何をできるのかを記載するべきです。そのうえで、提案された業務を、それらの制限と実際の仕事の要求に照らして確認します。
下肢複合性局所疼痛症候群（CRPS）には固定されたWPI割合が自動的に認められますか？
いいえ。下肢複合性局所疼痛症候群（CRPS）について確認済みの一例は、下肢CRPSの評価方法です。1型では認められる動きの成分に感覚成分を加え、2型では認められる動きの成分に、名称の付いた神経の感覚および運動成分を加えます。これはNSW Guidelines paras 1.12, 3.35 and Chapter 17に基づきます。この値は、記載された基準を満たす場合にのみ適用されます。重度の疼痛だけでは、NSWのCRPS診断要件と測定可能な四肢所見がない限り、CRPSのWPIは成立しません。
請求状況を落ち着いて確認する支援が必要ですか？
保険者の決定を受けた場合や、傷病に関する証拠がどのようにつながるのか分からない場合、問題点を特定し、書類を整理し、次の対応を検討する支援ができます。ILARSの資金援助が承認された場合に限り、対象となる法律費用と必要な実費がカバーされることがあります。