請求の概要
診断名だけでなく、まず争点を確認します
関係し得る場面
確認すべき給付・事項
法的助言が有用な場面
請求実務での意味
このページは、医学的診断を実際の職務上の要求、就労能力証明、治療記録、保険者の決定と結び付けて確認するためのものです。診断名だけで請求が証明されると考えず、先に証拠の不足点を確認します。
評価の根拠資料
- NSW Guidelines for the Evaluation of Permanent Impairment, paras 1.8-1.12: 評価方法はNSW Guidelinesが定め、AMA5は採用され、かつNSWで修正されていない範囲でのみ使用されます。
- NSW Guidelines para 1.12: AMA5 Chapter 18の疼痛評価は除外されています。慢性疼痛は、診断された基礎疾患を通じて評価され、CRPSは該当するNSWの方法で評価されます。
- NSW Guidelines para 1.15: 評価は通常、最大医学的改善（MMI）に達するまで待つべきです。これは、状態が安定し、今後1年で大きく変化する可能性が低いことを意味します。
- NSW Guidelinesでは、聴覚、視覚、呼吸器、皮膚および全身性の状態について異なる章が用いられます。適用される章は、補償対象として認められた診断およびばく露の証拠と一致していなければなりません。
- NSW ガイドライン パラ 8.5-8.7: 喘息には、最大限の治療下での反復検査から得られた修正 AMA5 表 5-9 および 5-10 スコアが使用されます。気管支負荷試験と PC20 は採点されません。
- NSW ガイドライン パラ 8.12: じん肺は、通常の第 8 章 WPI 手続ではなく、別個の NSW 粉塵疾患法に基づいて扱われます。
- NSW Guidelinesでは、聴覚、視覚、呼吸器、皮膚、全身性の状態について異なる章が用いられます。適用される章は、保険者が補償対象として認めた診断およびばく露の証拠と一致していなければなりません。
- 法的責任テストと永久減損法では、異なる質問に答えます。職場での曝露を確立すること自体は、WPI の章、クラス、または割合を選択するものではありません。
評価対象となり得る傷病
記録には、身体部位や「痛み」という大まかな記載だけでなく、具体的な傷病名を示す必要があります。診断が明確であって初めて、必要な証拠と評価方法を判断できます。
- 職業性喘息・仕事で悪化した喘息は、単一の機能障害カテゴリーではありません。補償対象として認められた診断では、影響を受けた構造または身体システムと、評価対象となる永久的な後遺影響を特定する必要があります。
- 裏付けのある業務上の機序：粉じん、小麦粉、イソシアネート、清掃用薬剤、煙霧、煙、またはその他の呼吸器感作物質や刺激物へのばく露。
- 裏付けのある業務上の機序：持続する気道症状に続く急性の吸入ばく露事象。
- 職業性喘息・仕事で悪化した喘息では、広い傷害名を異なる評価方法にまとめて使わないよう、個別の診断と結果として生じた状態をそれぞれ記録する必要があります。
重要となる症状と医学的所見
評価で重要となる所見は、保険者が認めた診断と適用される NSW の評価方法によって異なります。所見には再現性があり、労働者の実際の機能状態と整合している必要があります。
職業性喘息・仕事で悪化した喘息に関連する所見：喘息と業務との関係を特定する呼吸器専門医の意見。
職業性喘息・仕事で悪化した喘息に関連する所見：気管支拡張薬への反応を含むスパイロメトリーおよび臨床上必要なその他の気道検査。
職業性喘息・仕事で悪化した喘息に関連する所見：信頼できる場合には勤務期間と非勤務期間を比較するピークフローまたは症状の記録。
粉じん、煙霧、温度、身体的負荷、呼吸用保護具の使用および緊急対応時のばく露。
通常確認される検査と資料
検査は、特定の臨床上の疑問に答えるために行うものです。画像や検査結果は、診察所見、診断、機能制限と一致している場合に、より有用です。
- 喘息と業務との関係を特定する呼吸器専門医の意見。
- 気管支拡張薬への反応を含むスパイロメトリーおよび臨床上必要なその他の気道検査。
- 信頼できる場合には勤務期間と非勤務期間を比較するピークフローまたは症状の記録。
- ばく露、安全データシート（SDS）、換気および個人用防護具（PPE）の記録。
この部位の WPI 評価方法
WPI は、その傷病に適用される NSW の永久障害評価方法に従って評価されます。診断名や手術歴だけで WPI の割合が自動的に決まるわけではありません。
呼吸器のWPIは、客観的な肺機能検査と、該当するNSW/AMA5の呼吸器評価方法を用います。
症状の頻度や吸入薬の使用だけで等級が決まるわけではありません。
検査の質、治療状況、および安定した最大医学的改善（MMI）が重要です。
呼吸器のWPIは状態ごとに判断されるため、スパイロメトリー、画像検査および専門医の解釈なしに推測すべきではありません。
補償対象として認められた疾病またはばく露による傷害に対応するNSW Guidelinesの章を使用します。
表・数値の例
ニューサウスウェールズ州喘息スコア
気管支拡張薬後の最適な FEV1 + FEV1 変化率 + 最小投薬量症状や吸入器の使用だけではスコアや WPI が選択されません。
出典：NSW Guidelines para 8.7; modified AMA5 Tables 5-9 and 5-10
気管支チャレンジとPC20
障害スコアには使用されませんこれらの検査は、たとえ臨床的に診断に関連していたとしても、ニューサウスウェールズ州の機能障害の計算から除外されます。
出典：NSW Guidelines para 8.6
評価方法の例
以下は、資料に示された評価方法を別の事実関係で説明する例です。個別のWPIを予測するものではありません。
例 1
再検査は喘息検査法の一部です
仮定した所見： ある労働者が喘息の診断に裏付けられ、治療が記録されている間に 6 か月以上にわたって 3 回の信頼できる気管支拡張薬後の検査を受けていると仮定します。呼吸器専門医は、管理に必要な最小限の薬剤も記録します。
評価方法： 評価者は、気管支拡張薬後の最良の FEV1、FEV1 変化率、および薬物成分を使用してニューサウスウェールズ州喘息スコアを計算し、修正された表を適用します。 PC20 の結果はそのスコアに追加されません。
例示上の結果： 実際の WPI は、検証されたテスト値と表計算によって異なります。この例示は方法を説明するものであり、読者のための推定ではありません。
出典： NSW Guidelines paras 8.5-8.7; modified AMA5 Tables 5-9 and 5-10
通常は WPI を高めない事情
すべての症状や画像上の異常が単独で WPI に算入されるわけではありません。何を評価でき、どの所見を併合できるかは、NSW の所定の方法で判断します。
業務が喘息を引き起こしたのか、それとも通常の症状と時期が重なっただけなのかについて争いがあること自体は、支配的な機能障害評価方法で求められる測定値や基準に代わるものではありません。
関連する物質とばく露レベルが立証されているかどうかについて争いがあること自体は、支配的な機能障害評価方法で求められる測定値や基準に代わるものではありません。
治療、休業期間、画像所見または診断名だけでは、職業性喘息・仕事で悪化した喘息のWPI結果を立証するものではありません。
証拠チェックリスト
有用な記録は、傷病の経過を一貫して具体的に示し、臨床所見を業務上の出来事、治療、回復状況、就労能力の問題と結び付けるものです。
- 呼吸器の診察、薬物療法およびばく露管理計画。
仕事でこの傷害が通常どのように起こるか
業務上の受傷機序は、実際の作業内容が分かるよう具体的に記録する必要があります。仕事が傷病を生じさせた、または悪化させたかは、時期、既往歴、実際の職務、医学的意見を踏まえて判断されます。
粉じん、小麦粉、イソシアネート、清掃用薬剤、煙霧、煙、またはその他の呼吸器感作物質や刺激物へのばく露.
持続する気道症状に続く急性の吸入ばく露事象.
ばく露証拠と臨床証拠に裏付けられた、既存の喘息に対する業務上の悪化.
保険者が争うことの多い点
保険者の書面上の理由を直接確認し、因果関係、診断、治療、就労能力、永久障害のうち争われている点に対応する証拠で答える必要があります。
業務が喘息を引き起こしたのか、それとも通常の症状と時期が重なっただけなのか.
関連する物質とばく露レベルが立証されているかどうか.
現在の呼吸器に関する制限が客観的検査で裏付けられているかどうか.
治療と手術に関する問題
治療資料には、対象となる臨床上の問題、期待される機能改善、検討された合理的な代替方法を示す必要があります。手術だけで責任や一定の WPI が認められるわけではありません。
医学的に必要な場合の感作物質または刺激物からの隔離.
週次の所得補償と就労能力
就労能力の資料では、実際の職務で安全かつ継続的にできることを具体的に示す必要があります。「軽作業」という大まかな分類だけでは十分でない場合があります。
代替業務に有効な呼吸器保護の管理策があるかどうか.
症状と薬剤により安定して出勤できるかどうか.
NSW Work Injury Claim が支援できること
次の対応は、保険者の具体的な決定と、その理由に答える証拠があるかによって異なります。法的支援は、資料を整理し、適切な手続を検討する際に役立つことがあります。
疑われる原因物質とばく露パターンを特定する.
有効な肺機能検査と専門医による解釈を手配する.
提案された業務を、呼吸器に関する制限および管理策と比較する.
職業性喘息・仕事で悪化した喘息の請求に関するよくある質問
業務はどのように職業性喘息・仕事で悪化した喘息を引き起こしたり悪化させたりしますか。
職業性喘息・仕事で悪化した喘息では、関連する職歴として、粉じん、小麦粉、イソシアネート、清掃用薬剤、煙霧、煙、またはその他の呼吸器感作物質や刺激物へのばく露、持続する気道症状に続く急性の吸入ばく露事象、さらにばく露証拠と臨床証拠に裏付けられた、既存の喘息に対する業務上の悪化が含まれる場合があります。ただし、請求は実際の時系列と医学的証拠に左右されます。記録では、何が変化したのか、症状がいつ始まった、または悪化したのか、診断された状態が労働者の業務にどのように影響しているのかを明らかにする必要があります。
職業性喘息・仕事で悪化した喘息のWPIはどのように評価されますか。
職業性喘息・仕事で悪化した喘息では、呼吸器のWPIは、客観的な肺機能検査と、該当するNSW/AMA5の呼吸器評価方法を用います。職業性喘息・仕事で悪化した喘息に関連する所見には、喘息と業務との関係を特定する呼吸器専門医の意見があります。評価者は、補償対象として認められ、安定した状態にNSW Guidelinesを適用しなければなりません。診断名や手術だけで割合が決まるわけではありません。
職業性喘息・仕事で悪化した喘息の評価では、どの記録が最も役立ちますか。
職業性喘息・仕事で悪化した喘息の評価では一般に、喘息と業務との関係を特定する呼吸器専門医の意見、気管支拡張薬への反応を含むスパイロメトリーおよび臨床上必要なその他の気道検査、信頼できる場合には勤務期間と非勤務期間を比較するピークフローまたは症状の記録、ならびにばく露、安全データシート（SDS）、換気および個人用防護具（PPE）の記録が必要になります。これらの記録は、同じ診断、診察所見、治療歴、実際の就労上の制限を説明している場合に最も役立ちます。
職業性喘息・仕事で悪化した喘息について、保険者は一般に何を争いますか。
職業性喘息・仕事で悪化した喘息では、業務が喘息を引き起こしたのか、それとも通常の症状と時期が重なっただけなのか、関連する物質とばく露レベルが立証されているかどうか、そして現在の呼吸器に関する制限が客観的検査で裏付けられているかどうかが、よく争点になります。対応では、診断名だけに頼るのではなく、関連する時系列、臨床所見、検査結果、業務に関する証拠を用いて、保険者が示した理由に答える必要があります。
職業性喘息・仕事で悪化した喘息は週次の所得補償や医学的制限に合う適切な業務にどのように影響しますか。
職業性喘息・仕事で悪化した喘息に関する就労能力の証拠では、粉じん、煙霧、温度、身体的負荷、呼吸用保護具の使用および緊急対応時のばく露、代替業務に有効な呼吸器保護の管理策があるかどうか、そして症状と薬剤により安定して出勤できるかどうかを扱う必要がある場合があります。就労能力証明書には、労働者が安全かつ継続的にできることを記載すべきです。そのうえで、提案された業務がそれらの制限と実際の仕事上の要求に合っているか確認する必要があります。
職業性喘息・仕事で悪化した喘息について、それだけではWPIを立証できないものは何ですか。
職業性喘息・仕事で悪化した喘息では、検査の質、治療状況、および安定した最大医学的改善（MMI）が重要です。WPIは、状態が安定した後に、補償対象として認められた傷害、客観的所見、およびNSW Guidelinesで求められる方法に基づいて判断されます。
請求状況を落ち着いて確認する支援が必要ですか？
保険者の決定を受けた場合や、傷病に関する証拠がどのようにつながるのか分からない場合、問題点を特定し、書類を整理し、次の対応を検討する支援ができます。ILARSの資金援助が承認された場合に限り、対象となる法律費用と必要な実費がカバーされることがあります。