索償概況
先看爭議問題，而不只是診斷名稱
可能相關的情況
需要核對的權益
法律協助可能有用的情況
對索償的實際意義
本頁用於把醫學診斷與實際工作要求、工作能力證明、治療記錄和保險公司決定聯繫起來。重點是先找出證據缺口，而不是假設診斷本身已經證明索償。
相關索償處理程序
其他可能需要一併考慮的索償
工傷索償往往是首先要處理的問題，但某些情況可能引出另一條保險或人身傷害索償處理程序。只有在這種重疊可能真正影響判斷時，才列出以下連結。
評估依據
- NSW Guidelines for the Evaluation of Permanent Impairment, paras 1.8-1.12: NSW Guidelines 決定評估方法；AMA5 只在已被採納且未經 NSW 修改的範圍內使用。
- NSW Guidelines para 1.12: AMA5 Chapter 18 的疼痛評估不適用；慢性疼痛透過基礎診斷傷情評估，而 CRPS 則按相關 NSW 方法評估。
- NSW Guidelines para 1.15: 評估通常應等到最大醫學改善（MMI）後才進行，也就是病況已經穩定，並且未來一年內不太可能有重大變化。
- NSW Guidelines paras 4.1 and 4.5: 脊椎永久損傷程度按診斷相關估計（DRE）方法評估。AMA5 sections 15.8-15.13 的脊椎活動度（ROM）模型不得用於 NSW 工傷賠償。
- NSW Guidelines paras 4.14-4.15: 運動節段完整性改變（AOMSI）須由允許使用的放射影像或結構性所見確立，並且必須與創傷有關，不能只基於發育性或退化性改變。
- NSW Guidelines paras 4.18, 4.20-4.21 and 4.27-4.29: DRE 類別取決於有證據支持的臨床所見。單靠影像，或單靠放射痛，不能確立神經根病變；EMG 並不是 NSW 分類的區分因素。
- NSW Guidelines paras 4.30-4.38 and Tables 4.2-4.3: 骨折、脊椎手術、骨盆、骶髂關節損傷及尾骨損傷適用特別 NSW 規則。
- AMA5 Chapter 15 Tables 15-3, 15-4 and 15-5 提供腰椎、胸椎及頸椎 DRE 範圍，但須受 NSW 修改內容規限。
可能評估哪些傷害或病症？
記錄應說明具體傷害類型，而不只是籠統寫身體部位或「疼痛」。診斷明確後，才能判斷應採用哪些證據和評估方法。
- 椎骨損傷可能包括壓縮性骨折、爆裂性骨折、終板骨折、橫突骨折、棘突骨折或後方構件骨折，可伴有或不伴有椎管破壞、AOMSI 或神經功能受損。
- 骨折類型和殘留變形很重要。沒有所需的影像和神經學所見，單靠骨折標籤或疼痛嚴重程度，不能確定 DRE 類別。
- 對於多節段壓縮性骨折，NSW 會先把每個節段的椎體高度喪失百分比相加，再選擇骨折分級範圍。
哪些症狀和醫學檢查結果重要？
評估中重要的醫學所見取決於保險公司已接納的診斷和適用的 NSW 評估方法。相關所見應可重複，並與工人的實際功能表現一致。
置中的 X 光片應在最受壓位置量度椎體高度喪失，並以相鄰正常椎體推算出的正常高度作比較。
膀胱、腸道、鞍區感覺、步行耐受能力或脊髓徵象等神經系統紅旗特徵，在選擇任何 WPI 處理流程前都需要專科證據。
就脊椎骨折而言，屈曲是向前彎，伸展是向後彎，側屈是向側邊彎，旋轉是轉動頸部或軀幹。這些觀察有助分類傷害，但不會透過已被排除的 AMA5 脊椎活動度（ROM）模型換算。
脊椎骨折索償中的可能神經根病變，一般需要至少兩項有證據支持的準則，包括一項主要臨床體徵，例如反射不對稱、局部肌力減弱、可重現的皮節感覺喪失、神經張力徵象或肌肉萎縮。
脊椎骨折的影像應與節段、側別和臨床模式相符。退化性或椎間盤所見可以同時存在，但不一定能確立已獲承認的工傷或較高的 DRE 類別。
如果脊椎骨折曾接受手術治療，必須分別記錄手術類型、涉及節段數目、重複手術，以及殘留的客觀神經學所見。
通常需要哪些檢查和資料
每項檢查都應針對明確的臨床問題。影像或檢驗結果只有在與體格檢查、診斷和功能限制相符時，才較有說明力。
- 如果聲稱曾進行融合、骨折固定或減壓手術，手術紀錄、入院紀錄和術後影像是核心證據。
- MRI 或 CT 顯示脊椎節段、椎間盤、椎管、椎間孔或骨折所見。
- 記錄肌力、反射、感覺和神經根分佈的神經系統檢查。
- 如曾手術，手術報告和術後專科覆查。
- 顯示坐著、站立、彎腰、搬抬、駕駛和出勤限制的工作能力證明及工作職責證據。
這一身體部位的 WPI 通常如何評估
WPI 應按照該傷害適用的 NSW 永久損傷評估方法進行。診斷名稱或手術記錄本身不會自動決定百分比。
根據 NSW 第 4.30 段，多節段總壓縮低於 25% 屬 DRE II，25-50% 屬 DRE III，超過 50% 屬 DRE IV；已核實的神經根病變會把骨折評估提高一個類別。之後由相應脊椎區域的 DRE 範圍決定 WPI。
NSW Guidelines Chapter 4 以診斷相關估計（DRE）方法評估脊椎骨折，AMA5 Chapter 15 只按 NSW 修改後的方式使用。
NSW 第 4.5 及 4.13 段排除 AMA5 脊椎活動度（ROM）模型。因此，多節段疾病、復發或手術，不會把脊椎骨折評估改為 ROM。
就脊椎骨折而言，DRE I 為 0% WPI。DRE II 需要有超出單純症狀的合資格所見，而 DRE III 通常涉及客觀神經根病變，或另一項明確列出的骨折或減壓手術後病況。 同一脊椎區域內存在多個DRE所見時，應選擇最高的有效類別，不能把它們作為獨立WPI數值相加。
只有在證據支持運動節段完整性改變（AOMSI）、融合手術或特定嚴重骨折所見時，脊椎骨折評估才會達到 DRE IV。AOMSI 由允許採用的結構性或放射影像證據確立，不是由一般床邊活動幅度喪失確立。
DRE V 留給符合其嚴重神經學和結構性準則的情況。融合手術後仍持續的神經根病變，按 NSW Table 4.2 處理，而不是自動把脊椎骨折提升至 DRE V。
任何被歸因於脊椎骨折的手臂或腿部症狀，都必須與客觀神經根所見相符。放射性疼痛、MRI 標籤或單一異常檢查結果，本身不足以確立神經根病變。
頸椎、胸椎和腰椎 DRE 範圍
應先根據醫學證據確定適用的 DRE 類別，再查看相應脊柱區域的範圍。診斷名稱、影像結果或疼痛評分本身不會自動適用該類別的最高數值。
| 類別 | 腰椎 | 胸椎 | 頸椎 | 該類別在實際評估中的含義 |
|---|---|---|---|---|
| DRE I | 0% WPI | 0% WPI | 0% WPI | 可能有症狀陳述，但檢查並未顯示較高 DRE 類別所需的客觀所見。 |
| DRE II | 5-8% WPI | 5-8% WPI | 5-8% WPI | 有合資格傷害，並有防護性動作、痙攣、不對稱活動喪失或不可核實的神經根性主訴等所見，但沒有較高類別所需的客觀神經根病變或 AOMSI。某些較輕骨折也屬於此類。 |
| DRE III | 10-13% WPI | 15-18% WPI | 15-18% WPI | 通常適用於已確立客觀神經根病變，或某項特定骨折或 NSW 減壓手術後規則把傷害歸入此類的情況。 |
| DRE IV | 20-23% WPI | 20-23% WPI | 25-28% WPI | 通常涉及 AOMSI，或不具 DRE V 神經學特徵的嚴重壓縮性骨折。NSW 亦把成功和不成功的脊椎融合手術歸入 DRE IV。 |
| DRE V | 25-28% WPI | 25-28% WPI | 35-38% WPI | 嚴重 AMA5 類別一般需要神經根病變合併 AOMSI，或符合條件且伴有神經功能受損的嚴重骨折。NSW 不會只因融合手術後神經根病變持續，就把融合手術提升至 DRE V。 |
來源：NSW 永久損傷評估指引第 4 章；經 NSW 修訂的 AMA5 第 15 章表 15-3、15-4 和 15-5。
評估方法說明
以下以不含推測數值的方式說明評估次序，並不預測 WPI 結果。
- 已接納的傷情和檢查結果
- 椎骨損傷可能包括壓縮性骨折、爆裂性骨折、終板骨折、橫突骨折、棘突骨折或後方構件骨折，可伴有或不伴有椎管破壞、AOMSI 或神經功能受損。 置中的 X 光片應在最受壓位置量度椎體高度喪失，並以相鄰正常椎體推算出的正常高度作比較。
- 應採用的評估方法
- 根據 NSW 第 4.30 段，多節段總壓縮低於 25% 屬 DRE II，25-50% 屬 DRE III，超過 50% 屬 DRE IV；已核實的神經根病變會把骨折評估提高一個類別。之後由相應脊椎區域的 DRE 範圍決定 WPI。
- 為何不能預先假設百分比
- 單靠背痛或頸痛，如沒有可評估的脊椎診斷或客觀所見，通常不會增加 WPI。
哪些情況通常不會增加 WPI
並非每項症狀或影像異常都能單獨計入 WPI。哪些所見可以評定、哪些結果可以合併，應按 NSW 規定的方法判斷。
單靠背痛或頸痛，如沒有可評估的脊椎診斷或客觀所見，通常不會增加 WPI。
掃描報告中的退化性字眼本身不是評級；評估必須把已獲承認的工傷與臨床所見連繫起來。
沒有客觀神經根病變的放射性疼痛，通常不應在 WPI 評估中被視為神經根病變。
工作能力限制並不等同於永久損傷百分比。
證據清單
有用的記錄應持續、具體地描述傷害，並將臨床所見與工作事件、治療、康復和工作能力問題聯繫起來。
- MRI/CT/X-ray 報告，以及實際依據的脊椎節段。
- 神經系統檢查結果：肌力、反射、感覺和神經張力測試。
- 解釋診斷、因果關係、治療和最大醫學改善（MMI）的專科報告。
- 如曾進行減壓、融合或其他脊椎手術，需有手術報告。
- 顯示搬抬、彎腰、扭轉、坐著、站立、震動或駕駛要求的工作職責證據。
這種傷害在工作中通常如何發生
工作機制應記錄實際細節。工作是否造成或加重傷害，取決於發生時間、既往病史、實際工作內容和醫學意見。
高力度跌倒或壓傷事故.
伴隨嚴重症狀的重體力搬抬事故.
車輛或機械事故.
保險公司常見的爭議
應直接回應保險公司書面決定中的具體理由，並以證據處理因果關係、診斷、治療、工作能力或永久損傷方面的爭議。
是否承認所有由工傷引起的後續症狀.
手術和復康是否仍然屬合理必要.
長期工作能力是否被高估.
治療和手術問題
治療資料應說明需要處理的臨床問題、預期功能改善，以及已經考慮的合理替代方案。手術本身並不代表責任已獲接納，也不會產生固定 WPI。
外科覆查、復康、疼痛管理和長期限制規劃.
每週補償金和工作能力
工作能力資料應說明工人在實際崗位中能夠安全、持續完成哪些工作，而不是只使用籠統的「輕便工作」標籤。
搬抬、彎腰、坐著、站立、駕駛和輪班耐受能力.
避免反覆加重傷情的合適工作安排.
與實際工作要求相符的工作能力證明.
基於實際工作能力的每週補償金決定.
NSW Work Injury Claim 可以如何協助
下一步取決於保險公司的具體決定，以及現有資料能否回應其理由。法律協助可幫助整理證據並選擇適當程序。
在回應前先找出確切爭議事項.
整理醫療、影像和工作任務證據.
檢查每週補償金和工作能力決定.
在證據支持時，考慮治療、WPI 和爭議處理選項.
有關脊椎骨折索償的常見問題
工作如何導致或加重脊椎骨折？
對於脊椎骨折，相關工作史可能包括高力度跌倒或壓傷事故、伴隨嚴重症狀的重體力搬抬事故，以及車輛或機械事故。索償仍取決於實際時間順序和醫學證據。紀錄應說明發生了甚麼變化、症狀何時開始或加重，以及已診斷傷情如何影響工人的工作職責。
脊椎骨折的 WPI 如何評估？
對於脊椎骨折，根據 NSW 第 4.30 段，多節段總壓縮低於 25% 屬 DRE II，25-50% 屬 DRE III，超過 50% 屬 DRE IV；已核實的神經根病變會把骨折評估提高一個類別。之後由相應脊椎區域的 DRE 範圍決定 WPI。置中的 X 光片應在最受壓位置量度椎體高度喪失，並以相鄰正常椎體推算出的正常高度作比較。評估人員必須把 NSW Guidelines 應用於已獲承認且穩定的傷情；診斷或手術本身並不決定百分比。
哪些紀錄對脊椎骨折評估最有用？
脊椎骨折評估通常需要 MRI/CT/X-ray 報告，以及實際依據的脊椎節段；神經系統檢查結果，包括肌力、反射、感覺和神經張力測試；解釋診斷、因果關係、治療和最大醫學改善（MMI）的專科報告；以及如曾進行減壓、融合或其他脊椎手術，提供手術報告。當這些紀錄描述的是同一診斷、檢查結果、治療經過和實際工作限制時，最有幫助。
保險公司通常會爭議脊椎骨折的哪些問題？
對於脊椎骨折，常見問題包括是否承認所有由工傷引起的後續症狀、手術和復康是否仍然屬合理必要，以及長期工作能力是否被高估。回應時應針對保險公司列明的理由，以相關時間順序、臨床所見、檢查資料和工作職責證據處理，而不是只依賴診斷名稱。
脊椎骨折如何影響每週補償金和合適工作？
脊椎骨折的工作能力證據可能需要說明搬抬、彎腰、坐著、站立、駕駛和輪班耐受能力，避免反覆加重傷情的合適工作安排，以及與實際工作要求相符的工作能力證明。工作能力證明應說明工人可以安全且可持續地做甚麼。之後應按這些限制和工作的實際要求，核對擬議工作安排。
哪些事項本身不能確立脊椎骨折的 WPI？
對於脊椎骨折，單靠背痛或頸痛，如沒有可評估的脊椎診斷或客觀所見，通常不會增加 WPI。WPI 取決於已獲承認的工傷、客觀所見，以及病情穩定後 NSW Guidelines 要求使用的方法。
需要協助冷靜評估索償狀況嗎？
如果您收到保險公司的決定，或不確定傷害證據之間如何銜接，我們可以協助找出問題、整理文件並考慮下一步。ILARS 資助獲批後，符合條件的法律費用和必要支出才可能獲得涵蓋。