労災傷病後の慢性疼痛、体力低下、回復

まず認定済みの傷病を確認する

認定済みの脊椎、関節、神経又は他の身体診断と、その治療・制限の経過から確認します。

認定通知、傷病日、診断名、就労制限を保管します。元の傷病が認定されても、後の症状や診断まで自動的に認定されたことにはなりません。

後から生じた診断・状態

回復過程には関連しつつ異なる次の問題があります。

• 持続痛と睡眠障害による集中力・持久力低下
• 長期の不活動後の筋力、心肺体力又は作業耐性の低下
• 体重変化による移動又はリハビリの困難
• 動作への恐怖、自信低下又は二次性不安・抑うつ
• 専門又は多職種治療を要する明確な疼痛診断

医学的な因果関係の説明

治療チームは元の傷病と制限が後の機能問題にどう寄与したかを説明し、受傷前活動、他疾患、薬剤、食事、睡眠、仕事外要因も検討します。

医師は、後の診断が元の傷病、治療又はリハビリとどのようにつながるのかを説明し、既往歴、仕事外の出来事その他の合理的な原因も検討する必要があります。単に「関連する」と書くだけでは十分でないことがあります。

確認できる時系列を作る

治療、活動制限、リハビリ、睡眠・薬剤変化、改善期、就労試行、後の診断を記録し、全ての変動を悪化と決めつけません。

初発症状、申告、検査、診断、治療を正確に時系列化します。記録の間隔だけで請求が否定されるとは限りませんが、事実に即した一貫した説明が必要です。

治療・リハビリの記録

疼痛管理、段階的運動、心理治療又は多職種リハビリには明確な目標、期待する機能改善、進捗測定が必要です。

治療申請では、対象となる診断、労災との関係、期待される機能改善、検討済みの代替方法を明確にします。

保険会社が認めた範囲

保険会社は背部傷病を認めても、後の疼痛診断、心理状態又は体力低下への治療を争うことがあります。正式に請求・判断されたか確認します。

後の状態について明確な判断がなければ、その状態について補償を求める意思を保険会社に伝え、書面の責任判断を求めます。就労能力証明書への記載だけで自動認定されるわけではありません。

よくある争点

保険会社は元の傷病を認めても、次のような理由で後の状態を争うことがあります。

• 持続痛が認定病変と臨床所見に裏付けられるか
• 体力低下が傷病又は他の健康要因によるか
• 心理症状が身体傷病の結果か別原因か
• 治療が合理的に必要で機能改善を見込めるか
• 症状があっても適切な仕事を継続できるか

WPI と重複評価の防止

NSWではAMA5第18章の疼痛評価を用いません。認定済み基礎診断の身体系統で評価し、疼痛の強さだけで率を決めず、二次性心理障害もWPI評価しません。

同一傷病又は同一事故による有効な身体障害は、NSW指針が認める場合に結合し、単純に足し算しません。同じ機能喪失を重複評価できず、二次性心理傷害はWPI評価の対象外です。

週次補償、治療、就労能力

就労能力は、持続可能な時間、出勤、速度、集中、姿勢耐性、薬剤影響、活動後の回復を検討し、短い一回の試行だけで判断しません。

結果は、認定済み傷病、就労能力証明、賃金資料、治療証拠及び現行NSW規則によります。後の診断だけで給付又は治療承認が保証されるものではありません。

証拠資料の確認項目

資料は元の傷病、後の診断、実際の機能変化をつなぐ必要があります。次の記録を整理します。

• 認定判断と就労能力証明
• GP、専門医、疼痛外来、理学療法、心理治療記録
• 薬剤履歴と記録された副作用
• 機能・リハビリ評価と段階的プログラムの結果
• 時間、業務、症状、回復時間を示す就労試行記録
• 基礎身体診断の客観所見と報告