概要
評価の一般的な進め方
血液系の永久機能障害は、NSW Chapter 12による修正を受けたAMA5 Chapter 9を用います。評価者は、該当する疾患、安定した症状、検査および治療の証拠を特定し、そのうえで永久的な末端臓器への影響を別個に評価しなければなりません。
この身体機能系統で評価する傷病と診断
紹介状と報告書には、保険者が認めた診断を正確に記載する必要があります。症状が似ていても、評価方法が同じとは限りません。
- 貧血および輸血依存性の血液疾患
- 多血症、骨髄線維症および白血球疾患
- 継続的な治療を要する出血性疾患、血小板疾患および血栓性疾患
- 機能的無脾症、および血液疾患により生じた別個に評価可能な臓器への影響
後遺障害評価を行える時期
評価は、医学的に最大限改善した状態（MMI）に達した後にのみ行うべきです。NSW Guidelines第1.15項は、治療の有無にかかわらず、状態が十分に安定しており、今後1年の間に大きく変化する可能性が低い状態を説明しています。
十分な治療またはリハビリテーションによって永久機能障害が実質的に変わる可能性がある場合、NSW Guidelines第1.16項は評価を延期すべきであるとしています。報告書では、その評価時期が適切である理由を説明する必要があります。
継続的な検査値と治療に関する証拠により、安定した経過パターンが示されるべきです。感染、手術、またはその他の一時的な病気の間に生じた急性の血球数の変化は、それだけでは永久機能障害の基準値にはなりません。
適用される NSW と AMA の評価方法
NSW労災補償の後遺障害評価ガイドラインとAMA5が異なる場合は、NSWの規則が優先します。これは医学的評価の方法であり、自己採点のためのものではありません。
NSW Guidelines Chapter 12は、置換および修正された基準を加えたうえで、AMA5 Chapter 9を適用します。貧血については、NSW Table 12.1がAMA5 Table 9-2に置き換わります。
Table 12.1は、症状、輸血前ヘモグロビン値、および輸血の必要性に基づく4つの等級を用います。ヘモグロビン値は目安であり、労働者が危険な水準に達するまで待つよう指示するものではありません。
評価者は、臨床判断を用いて、等級と正確なWPIの両方を示さなければなりません。併存疾患は実際に輸血が行われるかどうかに影響することがあるため、等級の選択では、1つの検査値を機械的に読むのではなく、臨床上の必要性を説明する必要があります。
出血性疾患、血小板疾患および血栓性疾患には、NSWのClass 3およびClass 4基準を伴うAMA5 Table 9-4を用います。治療への依存、ならびに時折の介助または継続的ケアの必要性は、これらの高い等級の中心的な要素です。
血液疾患によって生じた臓器の永久機能障害は、その臓器に対応する身体システムの章で評価し、認められる場合に限り、造血系のWPIと合算します。
評価医が実際に測定する事項
WPI割合は、認定された傷病に関係し、安定して再現可能な所見まで確認できる必要があります。
- 安定した症状、継続的な全血球計算、ヘモグロビン値、および当該疾患に特有のその他の検査結果
- 関連する場合の、輸血前ヘモグロビン値、ならびに輸血の頻度および量
- 瀉血、抗凝固療法、補充療法またはその他の継続的治療と、その臨床上の影響
- 出血、血栓性または血小板関連のエピソード、および日常生活動作で必要とされる介助の程度
- 該当する身体システムの章に基づいて評価された、客観的な臓器機能障害
測定結果を WPI に換算する方法
NSW Table 12.1 Class 1は0-10% WPIです：症状がなく、ヘモグロビン100-120 g/Lで、輸血は不要です。Class 2は11-30%です：症状は最小限で、ヘモグロビン80-100 g/Lで、輸血は不要です。
Class 3は31-70% WPIです：中等度から著明な症状があり、輸血前ヘモグロビンの目安は50-80 g/Lで、通常4-6週間ごとに2-3単位が必要です。Class 4は71-100%です：同様の症状およびヘモグロビン基準を満たし、通常2週間ごとに2-3単位が必要です。
評価者は、臨床状況全体から、その等級内の正確なWPIを特定し、輸血パターンの目安から外れる場合はその理由を説明します。
機能的無脾症は3% WPIであり、併合値表を用いて、別に認められるWPIと合算します。
確認済みのクラス・表の例
以下は公表された方法を短く示すもので、個別の評価結果を予測するものではありません。
| 所見またはクラス | 公表値または方法 | 出典 |
|---|---|---|
| 貧血 Class 1 | 0-10% WPI | NSW Guidelines Table 12.1 |
| 貧血 Class 2 | 11-30% WPI | NSW Guidelines Table 12.1 |
| 貧血 Class 3 | 31-70% WPI | NSW Guidelines Table 12.1 |
| 貧血 Class 4 | 71-100% WPI | NSW Guidelines Table 12.1 |
| 機能的無脾症 | 3% WPI | NSW Guidelines第12.8項 |
計算例
評価方法の適用例
以下は公表された評価方法を説明するために事実関係と表現を改めた例であり、他の労働者のWPI見込みではありません。
説明例：貧血の等級は幅のある範囲であり、診断名ごとの固定値ではありません
仮定した所見： ある労働者には、保険者が補償対象として認めた安定した貧血があり、症状は最小限で、継続的なヘモグロビン値は約90 g/L、輸血の必要はありません。専門医は、所見が安定しており、保険者が補償対象として認めた状態に起因する理由を説明しています。
方法と計算： これらの仮定された所見は、11-30% WPIの範囲であるNSW Table 12.1 Class 2に該当します。評価者は臨床判断を用いて、その範囲内の正確な位置を選択し、説明しなければなりません。90 g/Lが機械的に1つの割合へ対応するわけではありません。
この例が示すこと： 一時的な病気の間の単一の低い結果だけでは、同じ等級は成立しません。また、併存疾患により輸血が実施できなかった場合には、理由を示した臨床判断が必要です。この言い換えによる説明例は、評価値の見積りではありません。
方法の出典： NSW Guidelines第12.3-12.7項およびTable 12.1
説明例：血液疾患と臓器機能喪失には別々の方法を用います
仮定した所見： 保険者が補償対象として認めた安定した造血系疾患により、別個に確認された永久的な臓器機能障害が生じています。
方法と計算： 血液系の等級はNSW Chapter 12に基づいて評価します。臓器の永久機能障害は、それ自体の章に基づいて評価し、重複がないか確認したうえで、認められる場合は併合値表で合算します。
この例が示すこと： 各値は算術的に加算されず、同じ機能上の結果を二重に評価してはいけません。これは説明例にすぎません。
方法の出典： NSW Guidelines第12.2項；AMA5 併合値表
それだけでは WPI を確定できない事項
医学的・実務的に重要な場合でも、適用方法が求める測定値やクラス要件の代わりにはなりません。
- 安定した診断済み疾患を伴わない、1回の異常な血液検査結果
- 症状、治療、継続的な検査結果および等級の証拠を伴わない診断名だけ
- 臨床的な理由付けなく選択された、広い等級範囲の上限
- 記録された医学的禁忌または必要性を考慮せずに、輸血頻度を機械的に読むこと
- 臓器への影響の値を算術的に加算すること、または同じ結果を二重に数えること
証拠資料の確認表
評価医には、認定傷病、安定性、測定可能な障害、既存障害の控除を検討できるだけの資料が必要です。
- 保険者が補償対象として認めた傷害または疾病の説明、および保険者による責任受諾に関する決定
- 同時期に作成されたGP、病院、および治療専門医の記録
- 関連する検査、病理検査、処置報告、および治療歴
- 過去の永久機能障害評価、および既存の永久機能障害に関する証拠
- 安定性、および実質的改善がなお見込まれるかどうかを説明する現在の臨床意見
- 安定したパターンを示す血液内科報告書および継続的な検査結果
- 輸血前の検査結果、輸血、瀉血、抗凝固療法および治療スケジュール
- 出血、血栓性またはその他の重要なエピソードに関する病院記録
- 臓器への影響についての専門医報告書およびWPI計算
主な争点
- 1回の異常な検査結果が永久的なクラスとして扱われている
- 広いクラスの中で選ばれた点数の理由が説明されていない
- 末端臓器の永久機能障害が省かれている、または重複している
- 合算表ではなく、通常の足し算で合算している
評価報告書で確認する点
この評価ガイドの出典
公表されたNSWガイドラインがAMA5を修正する場合はNSWの規則が優先します。AMAの表番号は方法を特定するためのもので、著作権のある表全体は転載していません。
- NSW Guidelines Chapter 12、第12.1-12.12項およびTable 12.1: 貧血の等級、臨床判断、無脾症、血小板疾患、出血性疾患、血栓性疾患および臓器への影響に関するルール
- AMA5 Chapter 9, especially Table 9-4: 出血性疾患、血小板疾患および血栓性疾患の等級枠組み。NSWの修正を前提とする
- AMA5 併合値表, pp 604-606: 別個のWPI値について認められる合算
割合に依拠する前に注意すべき報告書の問題
方法と、報告書に依拠する前の確認
- どのNSWまたはAMA5のクラスが適用されますか？
- どの検査および治療の証拠がそれを裏付けていますか？
- そのクラス内で特定のWPIが選ばれた理由は何ですか？
- 末端臓器のWPIは評価され、正しく合算されていますか？
WPI基準値と請求方針の関係
SIRAの資料では、身体的傷病の後遺障害一時金は通常11%以上のWPI、主たる心理的傷害は通常15%以上のWPIが必要とされています。二次的心理的傷害には別の取扱いが適用されます。これらの基準を満たしても支給が保証されるわけではなく、認定された傷病と現在の証拠に照らして受給要件を確認する必要があります。
低いWPI評価も、週次補償、医療費の支給期間、紛争対応、労災損害賠償の基準について助言を受ける必要性に影響し得ます。評価結果を採用する前に、評価方法、根拠、法的な影響を確認してください。
よくある質問
貧血の診断には固定された1つのWPIがありますか？
いいえ。NSW Table 12.1にはクラスと範囲があります。評価者は、症状、検査所見、輸血の必要性、臨床判断を用いて、具体的なWPIを示します。
機能的無脾症はどのように評価されますか？
NSW Guidelines第12.8項は3% WPIを割り当て、認められるその他の永久機能障害がある場合はそれと合算することを求めています。
末端臓器への影響はどのように扱われますか？
末端臓器への影響は、関連する身体機能系の章に基づいて評価され、認められる場合に限り血液系のWPIと合算されます。
血液検査は1回で十分ですか？
通常は十分ではありません。報告書では、安定した診断、継時的な所見、治療、および該当するクラスが求める基準を扱うべきです。
一般情報について
このページは一般情報であり、個別の法律助言ではありません。WPI割合に依拠する、一時金の提案を受け入れる、または保険者の決定に回答する前に、ご自身の状況について助言を受けてください。
このページは NSW Work Injury Claims（Stephen Young Lawyersの業務名）が確認しています。
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割合が認定された傷病、治療経過、画像、手術、職務内容、現在の制限と合わない場合は、保険者の立場を受け入れる前に報告書を確認してください。