概要
評価の一般的な進め方
顔面障害および醜状は、AMA5 Table 11-5に代わるNSW Table 6.1の下で評価されます。永久的な変形、構造的欠損、瘢痕、または顔面神経への影響が、まずクラスの文言を満たす必要があり、そのうえで、その範囲内の正確なWPIが選ばれます。
この身体機能系統で評価する傷病と診断
紹介状と報告書には、保険者が認めた診断を正確に記載する必要があります。症状が似ていても、評価方法が同じとは限りません。
- 熱傷、裂創、圧挫傷または手術の後に残る、永久的な顔面瘢痕、色素沈着、輪郭の変形、または組織欠損
- 鼻または外耳の一部の喪失または変形
- 頬部または前頭骨の陥凹を含む、顔面の支持構造の喪失
- 大部分の枝に影響する片側性または両側性の顔面神経麻痺
- 眼、または通常の顔面部位の喪失に美容上の変形を伴うもの。認められる場合には、機能喪失は別に評価されます
後遺障害評価を行える時期
評価は、医学的に最大限改善した状態（MMI）に達した後にのみ行うべきです。NSW Guidelines第1.15項は、治療の有無にかかわらず、状態が十分に安定しており、今後1年の間に大きく変化する可能性が低い状態を説明しています。
適切な治療またはリハビリテーションによって永久機能障害が実質的に変わる可能性がある場合、NSW Guidelines第1.16項は評価を延期すべきであるとしています。報告書では、その時点で評価することが適切である理由を説明する必要があります。
顔面は、創傷治癒、瘢痕の成熟、および見込まれる再建治療が安定した後に評価すべきです。臨床写真では、最終的な外観を一貫した条件で、かつ尊重ある方法で記録する必要があります。
適用される NSW と AMA の評価方法
NSW労災補償の後遺障害評価ガイドラインとAMA5が異なる場合は、NSWの規則が優先します。これは医学的評価の方法であり、自己採点のためのものではありません。
NSW Table 6.1は、顔面障害または顔面醜状について、AMA5 Table 11-5に代わって適用されます。NSWの4つの等級は、0-5%、6-10%、11-15%、および16-50% WPIです。
評価者は、永久的な構造喪失、変形、瘢痕、または顔面神経機能障害から等級を特定し、その重症度と機能への影響を用いて、その範囲内の正確なWPIを選択します。顔面は、顔面以外を対象とするTEMSKI瘢痕表では評価されません。
眼の喪失後の視力喪失など、別個の機能障害がある場合は、それ自体を支配する評価方法で評価し、NSW Table 6.1および他の章が認める場合に限り合算します。
外観に関する心理的苦痛は、臨床上重要である場合がありますが、顔面表による評価を、別個の二次的な精神医学的WPIに変えるものではありません。
評価医が実際に測定する事項
WPI割合は、認定された傷病に関係し、安定して再現可能な所見まで確認できる必要があります。
- 永久的な顔面瘢痕の部位、大きさ、色、質感、輪郭、色素沈着、および見えやすさ
- 支持構造の喪失、鼻または外耳の形状の明瞭さ、および通常の顔面部位の欠如
- 顔面神経麻痺の分布および重症度
- 一貫した条件下で撮影された臨床写真、ならびに再建手術または瘢痕治療の結果
- 別の身体システムの方法が適用される場合の、視覚、鼻の通気、または聴覚などの別個の客観的な機能喪失
測定結果を WPI に換算する方法
Class 1、0-5% WPIは、見える単純な瘢痕または色素沈着、軽度の片側性顔面麻痺、外観に影響する鼻の変形、または外耳の部分的な喪失もしくは変形などを対象とします。
Class 2、6-10% WPIは、皮膚障害を伴うかどうかにかかわらず、顔面の支持構造の喪失、または外耳の形状がほぼ完全に失われている状態を対象とします。
Class 3、11-15% WPIは、美容上の変形を伴う通常の顔面部位の欠如、重度の片側性顔面麻痺、または軽度の両側性顔面麻痺を対象とします。
Class 4、16-50% WPIは、社会的に受け入れられる外観を妨げるほどの広範または全体的な変形、重度の両側性顔面麻痺、または鼻の大部分もしくは全体の喪失に限って用いられます。
等級の範囲は選択肢の一覧ではありません。報告書では、裏付けられた所見から選択した正確な点を説明しなければならず、置き換えられたAMA5 Table 11-5の値を持ち込んではなりません。
確認済みのクラス・表の例
以下は公表された方法を短く示すもので、個別の評価結果を予測するものではありません。
| 所見またはクラス | 公表値または方法 | 出典 |
|---|---|---|
| NSW顔面Class 1 | 0-5% WPI | NSW Guidelines Table 6.1 |
| NSW顔面Class 2 | 6-10% WPI | NSW Guidelines Table 6.1 |
| NSW顔面Class 3 | 11-15% WPI | NSW Guidelines Table 6.1 |
| NSW顔面Class 4 | 16-50% WPI | NSW Guidelines Table 6.1 |
計算例
評価方法の適用例
以下は公表された評価方法を説明するために事実関係と表現を改めた例であり、他の労働者のWPI見込みではありません。
説明例：構造喪失により、正確な点を選ぶ前に顔面の等級を特定します
仮定した所見： ホスピタリティ業の労働者には、成熟した、保険者が補償対象として認めた顔面傷害があり、外耳の形状がほぼ完全に失われています。写真および手術記録は、安定した構造喪失を示しており、別個に補償対象として認められた聴覚障害はありません。
方法と計算： 外耳の形状がほぼ完全に失われている状態は、NSW Table 6.1のClass 2基準であり、6-10% WPIの範囲になります。評価者は、変形の程度および機能への影響から正確な値を選択し、その選択を説明します。
この例が示すこと： 外耳の部分的な変形であればClass 1に該当することがあります。一方、別個の聴力喪失がある場合は、NSW Chapter 9の別個の方法が必要です。この言い換えた説明例は見積りではありません。
方法の出典： NSW Guidelines第6.4項およびTable 6.1
それだけでは WPI を確定できない事項
医学的・実務的に重要な場合でも、適用方法が求める測定値やクラス要件の代わりにはなりません。
- NSWの顔面等級基準を適用せずに、瘢痕が見えるという事実だけを示すこと
- 一時的な発赤、腫れ、または治療によってなお実質的に変わる可能性のある外観
- 顔面障害に、顔面以外の皮膚に関する割合を用いること
- 心理的苦痛を二次的な精神医学的WPIとして加算すること
- NSW Table 6.1ではなく、置き換えられたAMA5 Table 11-5の値を用いること
証拠資料の確認表
評価医には、認定傷病、安定性、測定可能な障害、既存障害の控除を検討できるだけの資料が必要です。
- 保険者が補償対象として認めた傷害または疾病の説明、および保険者による責任受諾に関する決定
- 同時期に作成されたGP、病院、および治療専門医の記録
- 関連する検査、病理検査、処置報告、および治療歴
- 過去の永久機能障害評価、および既存の永久機能障害に関する証拠
- 安定性、および実質的改善がなお見込まれるかどうかを説明する現在の臨床意見
- 必要に応じた、形成外科、熱傷、顎顔面、耳鼻咽喉科（ENT）、または顔面神経専門医の報告書
- 手術および再建の記録、ならびに一貫した条件下で撮影された日付入りの臨床写真
- 客観的な顔面神経診察、および関連する場合の別個の視覚、聴覚、または気道の検査
- 既存の醜状に関する控除が提案される場合の、受傷前の写真または記録
主な争点
- NSW Table 6.1を適用せずに、外観だけに割合が付けられている
- 安定する前に、一時的な術後外観が評価されている
- NSWの置換表ではなく、置き換えられたAMA5の顔面の表が使われている
- 顔面の瘢痕と顔面以外の瘢痕の評価方法が重複している
評価報告書で確認する点
この評価ガイドの出典
公表されたNSWガイドラインがAMA5を修正する場合はNSWの規則が優先します。AMAの表番号は方法を特定するためのもので、著作権のある表全体は転載していません。
- NSW Guidelines Chapter 6、第6.4項およびTable 6.1: 置き換え後の顔面障害および顔面醜状の等級とWPI範囲
- AMA5 Chapter 11、第11.3節: 背景となる顔面診察のみ。AMA5 Table 11-5はNSW Table 6.1に置き換えられます
- 該当する場合、NSW Guidelines Chapter 10またはChapter 9: 認められる場合に限り合算できる、別個の視力喪失または聴力喪失
割合に依拠する前に注意すべき報告書の問題
方法と、報告書に依拠する前の確認
- NSW Table 6.1のどのクラス基準を満たしていますか？
- どの永久的な変形、構造的欠損、または機能への影響がそれを裏付けていますか？
- クラス範囲内でその正確な割合が選ばれた理由は何ですか？
- 評価の前に、さらなる再建治療が検討されていますか？
WPI基準値と請求方針の関係
SIRAの資料では、身体的傷病の後遺障害一時金は通常11%以上のWPI、主たる心理的傷害は通常15%以上のWPIが必要とされています。二次的心理的傷害には別の取扱いが適用されます。これらの基準を満たしても支給が保証されるわけではなく、認定された傷病と現在の証拠に照らして受給要件を確認する必要があります。
低いWPI評価も、週次補償、医療費の支給期間、紛争対応、労災損害賠償の基準について助言を受ける必要性に影響し得ます。評価結果を採用する前に、評価方法、根拠、法的な影響を確認してください。
よくある質問
目に見える顔面の瘢痕はすべてWPIの対象になりますか？
いいえ。永久的な結果がNSW Table 6.1の下で分類されなければならず、報告書はクラスと正確な割合を説明しなければなりません。
NSWの顔面醜状のクラス範囲はどのようなものですか？
NSW Table 6.1には、Class 1の0-5% WPI、Class 2の6-10%、Class 3の11-15%、Class 4の16-50%があり、それぞれに独自の基準があります。
通常の皮膚瘢痕の表は顔面に使われますか？
いいえ。顔面障害および醜状にはNSW Table 6.1を用います。TEMSKIによる皮膚の方法は、顔面以外の瘢痕および皮膚障害を扱います。
再建治療が完了する前に評価できますか？
評価は最大医学的改善（MMI）まで待つべきです。さらなる治療によって永久的な結果が実質的に変わる可能性がある場合、NSW Guidelines第1.16項は延期を支持しています。
一般情報について
このページは一般情報であり、個別の法律助言ではありません。WPI割合に依拠する、一時金の提案を受け入れる、または保険者の決定に回答する前に、ご自身の状況について助言を受けてください。
このページは NSW Work Injury Claims（Stephen Young Lawyersの業務名）が確認しています。
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割合が認定された傷病、治療経過、画像、手術、職務内容、現在の制限と合わない場合は、保険者の立場を受け入れる前に報告書を確認してください。