概要
評価の一般的な進め方
心血管系の評価では、NSW Chapter 15で修正された、AMA5の関連する心臓、大動脈または動脈のカテゴリーを用います。広いカテゴリー範囲の中から特定の割合を選ぶには理由付けが必要であり、部位別の血管障害率は、WPIになる前に換算が必要な場合があります。
この身体機能系統で評価する傷病と診断
紹介状と報告書には、保険者が認めた診断を正確に記載する必要があります。症状が似ていても、評価方法が同じとは限りません。
- 保険者が補償対象として認めた冠動脈、心筋、心膜、弁膜、または先天性の心臓機能障害
- 因果関係が認められている大動脈疾患、高血圧に関連する心臓障害、または心筋症
- 体循環または肺動脈の疾患、および安定した末梢血管機能障害
- 上肢または下肢の血管性機能喪失、および胸郭出口症候群。これらはそれぞれ指定された部位別の方法で評価されます
後遺障害評価を行える時期
評価は、医学的に最大限改善した状態（MMI）に達した後にのみ行うべきです。NSW Guidelines第1.15項は、治療の有無にかかわらず、状態が十分に安定しており、今後1年の間に大きく変化する可能性が低い状態を説明しています。
適切な治療またはリハビリテーションによって永久機能障害が実質的に変わる可能性がある場合、NSW Guidelines第1.16項は評価を延期すべきであるとしています。報告書では、その時点で評価することが適切である理由を説明する必要があります。
医学的に最大限改善した状態にあるといえるためには、心血管の状態について十分な検査・評価が行われ、安定している必要があります。最近の処置、薬剤の変更、不安定狭心症、代償不全、または予定されている手術がある場合には、評価の延期が必要になることがあります。
適用される NSW と AMA の評価方法
NSW労災補償の後遺障害評価ガイドラインとAMA5が異なる場合は、NSWの規則が優先します。これは医学的評価の方法であり、自己採点のためのものではありません。
NSW Guidelines Chapter 15は、NSWの修正を加えたうえでAMA5 Chapters 3および4を適用します。具体的に用いる表は、保険者が補償対象として認めた心臓、大動脈、肺動脈、体循環動脈、または末梢血管の状態によって異なります。
心血管の表は、客観的な疾患基準を、機能分類、治療および症状と併せて用います。関連する測定には、画像検査、血管造影、弁の測定、血圧への影響、駆出率、および利用可能なMETs（代謝当量）での運動耐容能が含まれることがあります。
AMA5の心血管カテゴリーには、幅のある割合範囲が設けられています。NSW第15.2項は、臨床判断を行い、裏付けられた範囲内で具体的な割合を明示することを求めています。診断名や1つの検査値だけで、その等級の上限が自動的に正当化されるわけではありません。
永久機能障害の評価だけを目的として運動負荷検査を依頼することは、評価者の役割ではありません。臨床上すでに実施されている検査は有用な場合がありますが、検査が不十分であれば、信頼できる評価をまだ行えないことがあります。
胸郭出口症候群は、一般的な心血管の割合としてではなく、AMA5 Chapter 16およびNSW Chapter 2に基づいて評価します。
評価医が実際に測定する事項
WPI割合は、認定された傷病に関係し、安定して再現可能な所見まで確認できる必要があります。
- 保険者が補償対象として認めた診断に関連する、心電図（ECG）、心エコー、駆出率、弁または大動脈の画像検査、血管造影、およびその他の検査
- NYHA式の機能制限。症状を生じる労作の程度、および通常の活動が制限されているかどうかを含みます
- 関連する場合には、臨床上利用できるMETsまたは酸素摂取量（VO2）で示された運動耐容能を、表の他の基準と併せて解釈したもの
- 食事療法、薬物療法、手術または処置、および治療にもかかわらず症状が残っているかどうか
- 該当する場合には、末梢脈拍、血管画像、浮腫、皮膚または組織への影響、および上肢または下肢の部位別評価方法
測定結果を WPI に換算する方法
NSW Chapter 15を適用した後、その状態を該当するAMA5の心血管等級に位置付け、必要なすべての臨床基準、治療基準および機能基準を踏まえて、その範囲内で正確なWPIを選択します。
表が追加の基準を求めている場合、より重い等級に該当する特徴が1つあるだけでは、必ずしも評価全体がその等級に移るわけではありません。報告書では、一見矛盾する要素をどのように整合させたかを説明する必要があります。
AMA5 Tables 4-4および4-5は、WPIではなく、上肢または下肢の機能障害値を示します。上肢の値はTable 16-3で、下肢の値はTable 17-3で換算します。
その他の認められる身体システムの永久機能障害は、それぞれの値をWPIに換算し、重複がないことを確認した後に限り合算します。
確認済みのクラス・表の例
以下は公表された方法を短く示すもので、個別の評価結果を予測するものではありません。
| 所見またはクラス | 公表値または方法 | 出典 |
|---|---|---|
| 冠動脈性心疾患Class 3の例 | 30-49% WPI | AMA5 Table 3-6a、NSW Chapter 15の適用を前提 |
| 上肢の血管性機能障害 | AMA5 Table 16-3でUEIをWPIに換算 | NSW Guidelines第15.7項 |
| 下肢の血管性機能障害 | AMA5 Table 17-3でLEIをWPIに換算 | NSW Guidelines第15.7項 |
計算例
評価方法の適用例
以下は公表された評価方法を説明するために事実関係と表現を改めた例であり、他の労働者のWPI見込みではありません。
説明例：重度の運動負荷結果が1つあるだけでは、心臓の等級全体は決まりません
仮定した所見： 保険者が補償対象として認めた安定した冠動脈疾患のある労働者に、客観的な動脈閉塞があり、狭心症を防ぐための薬剤が必要で、強い労作で症状が出現し、既存の運動負荷結果は約4 METsです。
方法と計算： 閉塞、薬剤の必要性、および症状のパターンは、AMA5 Table 3-6aのClass 3を裏付けます。この範囲は30-49% WPIです。4 METsという結果は、より重い特徴ですが、それだけではClass 4の要件をすべて満たすものではありません。証拠全体から相当といえる場合には、Class 3の上位寄りの点を裏付ける可能性があります。
この例が示すこと： 評価者は、1つの数値から等級を選ぶのではなく、表の基準を特定し、正確な点を説明しなければなりません。この言い換えによる説明例は、評価値の見積りではありません。
方法の出典： NSW Guidelines第15.1-15.5項；AMA5 Chapter 3, Table 3-6a
それだけでは WPI を確定できない事項
医学的・実務的に重要な場合でも、適用方法が求める測定値やクラス要件の代わりにはなりません。
- 選択した表で必要とされる客観的証拠を伴わない、胸痛、動悸、息切れ、疲労、または心疾患という診断名
- METs値、駆出率、または画像検査の単一結果を、残りの基準を考慮せずに等級全体として扱うこと
- 四肢の機能障害率を誤ってWPIとして報告すること
- 永久機能障害率を作り出す目的だけで依頼された運動負荷検査
- 十分な検査または心血管の安定性が確認される前の評価
証拠資料の確認表
評価医には、認定傷病、安定性、測定可能な障害、既存障害の控除を検討できるだけの資料が必要です。
- 保険者が補償対象として認めた傷害または疾病の説明、および保険者による責任受諾に関する決定
- 同時期に作成されたGP、病院、および治療専門医の記録
- 関連する検査、病理検査、処置報告、および治療歴
- 過去の永久機能障害評価、および既存の永久機能障害に関する証拠
- 安定性、および実質的改善がなお見込まれるかどうかを説明する現在の臨床意見
- 診断、安定性、および適用される等級を特定する循環器専門医または血管専門医の報告書
- 心電図（ECG）、心エコー、駆出率、血管造影、弁、大動脈、および血管に関する検査報告書
- 既存の運動負荷検査、薬剤、食事療法、処置、および治療反応に関する記録
- 関連する場合には、UEIまたはLEIからの換算を示す部位別の血管診察記録および計算シート
主な争点
- 必要な客観的証拠なしに診断が割合評価されている
- 四肢の割合が、換算されないままWPIとして報告されている
- 広い範囲内で選ばれた割合の理由が説明されていない
- 検査が不十分であるにもかかわらず評価が進められている
評価報告書で確認する点
この評価ガイドの出典
公表されたNSWガイドラインがAMA5を修正する場合はNSWの規則が優先します。AMAの表番号は方法を特定するためのもので、著作権のある表全体は転載していません。
- NSW Guidelines Chapter 15、第15.1-15.8項: 臨床判断、MMI、検査、運動負荷検査、および四肢の換算
- AMA5 Chapter 3（Tables 3-1および3-5から3-11を含む）: NSWによる修正を前提とした、心臓および大動脈の等級評価方法
- AMA5 Chapter 4およびTables 4-4から4-5: NSWの換算規則を前提とした、動脈および部位別血管の評価方法
割合に依拠する前に注意すべき報告書の問題
方法と、報告書に依拠する前の確認
- AMA5のどの心血管系カテゴリーが使われましたか？
- その範囲内の具体的な点が選ばれた理由は何ですか？
- 部位別の血管障害率は正しく換算されましたか？
- 検査は十分で、状態は安定していますか？
WPI基準値と請求方針の関係
SIRAの資料では、身体的傷病の後遺障害一時金は通常11%以上のWPI、主たる心理的傷害は通常15%以上のWPIが必要とされています。二次的心理的傷害には別の取扱いが適用されます。これらの基準を満たしても支給が保証されるわけではなく、認定された傷病と現在の証拠に照らして受給要件を確認する必要があります。
低いWPI評価も、週次補償、医療費の支給期間、紛争対応、労災損害賠償の基準について助言を受ける必要性に影響し得ます。評価結果を採用する前に、評価方法、根拠、法的な影響を確認してください。
よくある質問
心血管系の診断があれば自動的にWPIが成立しますか？
いいえ。報告書は、安定した臨床所見と検査に、関連するカテゴリーを適用しなければなりません。
評価医はWPIを計算するためだけに負荷試験を指示できますか？
NSW Guidelines第15.3項は、永久機能障害評価だけを目的として運動負荷試験を指示することは評価医の役割ではないとしています。既存の検査は、それでも有用な場合があります。
脚の血管障害はどのように換算されますか？
血管の表から得られる下肢の値は、AMA5 Table 17-3を通じてWPIに換算しなければなりません。
胸郭出口症候群はどのように評価されますか？
NSW Guidelines第15.8項は、胸郭出口症候群をAMA5 Chapter 16およびNSW Chapter 2の上肢の評価方法で扱うよう指示しています。
一般情報について
このページは一般情報であり、個別の法律助言ではありません。WPI割合に依拠する、一時金の提案を受け入れる、または保険者の決定に回答する前に、ご自身の状況について助言を受けてください。
このページは NSW Work Injury Claims（Stephen Young Lawyersの業務名）が確認しています。
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