請求の概要
診断名だけでなく、まず争点を確認します
関係し得る場面
確認すべき給付・事項
法的助言が有用な場面
請求実務での意味
このページは、医学的診断を実際の職務上の要求、就労能力証明、治療記録、保険者の決定と結び付けて確認するためのものです。診断名だけで請求が証明されると考えず、先に証拠の不足点を確認します。
評価の根拠資料
- NSW永久機能障害評価ガイドライン第1.8-1.12段落：評価方法はNSWガイドラインが定め、AMA5はNSWで採用され、かつ修正されていない範囲でのみ使用されます。
- NSWガイドライン第1.12段落：AMA5第18章の疼痛評価は除外されています。慢性疼痛は、診断された基礎疾患を通じて評価されますが、CRPSは関連するNSWの方法で評価されます。
- NSWガイドライン第1.15段落：評価は通常、最大医学的改善（MMI）に達するまで待つべきです。これは、状態が安定し、今後一年で大きく変化する可能性が低いことを意味します。
- NSWガイドライン第1.24段落：日常生活動作への影響を、適用される上肢の方法で算出された上肢機能障害率を増減させるために用いてはなりません。
- NSWガイドライン第1.26段落および第2.8段落：数値は各変換段階で丸められます。指の障害率は手の障害率へ、手およびその他の部位別数値は上肢機能障害率へ変換され、AMA5表16-3により上肢機能障害率がWPIへ変換されます。
- NSWガイドライン第2.5段落および第2.20段落：自動運動はゴニオメーターまたは傾斜計で測定します。受動運動は臨床上の比較のためにのみ記録され、信頼できない測定値は繰り返し測定する必要があります。負傷していない反対側の肢が、その労働者の通常の基準値となる場合があります。
- NSWガイドライン第2.8-2.13段落：同一の関節内の数値は加算します。同じ肢の部位別数値は、組み合わせる前に共通の単位で表す必要があります。末梢神経病変のみで生じた欠損は、異常な運動として重ねて評価せず、筋力は認められるまれな場合に限って使用されます。
- NSWガイドライン第2.14-2.21段落：NSWは、AMA5第16章の肩、上腕二頭筋、インピンジメント、関節面骨折、上顆炎、CRPSの方法を修正しています。
- NSWガイドライン第2.4段落：上肢の最大障害率は60% WPIで、肩関節からの切断に相当します。
評価対象となり得る傷病
記録には、身体部位や「痛み」という大まかな記載だけでなく、具体的な傷病名を示す必要があります。診断が明確であって初めて、必要な証拠と評価方法を判断できます。
- 人工肩関節置換術には、解剖学的な全置換術、リバース型全置換術、人工骨頭置換術または表面置換術があり、硬さ、不安定性、ゆるみ、神経合併症が残ることがあります。
- 手術は、該当するAMA5表16-27の診断に基づく人工関節置換術の方法によって評価されます。認められる運動機能障害は組み合わせることができますが、不安定性、亜脱臼または脱臼を人工関節置換術の数値にさらに加算することはできません。
- 肩の症状は、頚椎神経根症や、名称の付いた末梢神経病変とも区別する必要があります。
重要となる症状と医学的所見
評価で重要となる所見は、保険者が認めた診断と適用される NSW の評価方法によって異なります。所見には再現性があり、労働者の実際の機能状態と整合している必要があります。
人工肩関節置換術では、屈曲は腕を前方から頭上へ持ち上げる動き、伸展は後方へ手を伸ばす動き、外転は腕を横へ持ち上げる動き、内転は腕を体に近づける動きを意味します。
人工肩関節置換術が回旋に影響する場合、外旋の制限により頭の後ろへ手を回すことや洗髪が難しくなり、内旋の制限により背中へ手を回すことや着替えが難しくなることがあります。これらは機能を説明する例であり、追加の割合を意味するものではありません。
NSWにおける人工肩関節置換術の診察では、腕を90°外転し、肘を90°屈曲した状態で内旋と外旋を測定します。90°が不可能な場合は、その労働者が左右対称に行える最大外転位で測定します。
人工肩関節置換術で換算の対象となるのは、再現性のある肩の自動運動だけです。受動運動、画像所見、疼痛、日常生活動作は臨床的背景にはなりますが、定められた計算に代えることはできません。
通常確認される検査と資料
検査は、特定の臨床上の疑問に答えるために行うものです。画像や検査結果は、診察所見、診断、機能制限と一致している場合に、より有用です。
- 自動の屈曲、伸展、外転、内転、内旋、外旋の測定を繰り返します。
- 超音波またはMRIにより、腱板、関節唇、上腕二頭筋または関節の病変を確認し、それが診察所見と一致するかを検討します。
- 修復術、安定化術、腱固定術、鎖骨切除術または人工関節置換術に関する手術報告書と、関連する場合のフォローアップ画像。
- 動きが安定したか、測定値が時間の経過とともに一貫しているかを示す理学療法記録。
この部位の WPI 評価方法
WPI は、その傷病に適用される NSW の永久障害評価方法に従って評価されます。診断名や手術歴だけで WPI の割合が自動的に決まるわけではありません。
人工肩関節置換術では、評価者はまず、再現性のある肩の自動運動と、特定の診断に基づくNSWの規則のどちらが、補償対象として認められた永久機能障害を最もよく表すかを特定します。手術を受けたことやMRI上の名称だけで割合が選ばれるわけではありません。
人工肩関節置換術に関する屈曲、伸展、外転、内転、内旋、外旋の数値は、上肢の結果をAMA5表16-3で換算する前に、肩関節内で加算されます。
人工肩関節置換術に名称の付いた神経病変が含まれる場合、その病変のみで生じた運動制限は重ねて評価しません。感覚神経と運動神経の所見は、該当する名称付き神経の方法に従います。
筋力は、疼痛のない人工肩関節置換術の評価で、可動域低下だけでは欠損を十分に反映しないまれな場合に限る代替方法です。疼痛や可動域制限を重複して評価するために加算するものではありません。
手を伸ばす、着替える、洗髪するといった例は人工肩関節置換術による機能を説明する助けになりますが、NSWガイドライン第1.24段落により、算出された上肢の結果に日常生活動作による増減調整を加えることはできません。
表・数値の例
人工肩関節置換術の評価
診断に基づく人工関節置換術の数値に、認められる関節可動域の機能障害を加算したもの置換術は、固定された一つのWPIではありません。手術の種類と、認められる運動所見を評価する必要があり、不安定性、亜脱臼または脱臼をさらに加算してはいけません。
出典：NSWガイドライン第2.14段落およびAMA5表16-27
上肢機能障害率の最大値
60% WPIこれは上肢の最大値であり、通常の肩、肘、手首または手の請求で予想される評価値ではありません。
出典：NSWガイドライン第2.4段落
評価方法の例
以下は、資料に示された評価方法を別の事実関係で説明する例です。個別のWPIを予測するものではありません。
例 1
人工肩関節置換術：複数の運動面で肩の動きが低下している場合
仮定した所見： 安定した人工肩関節置換術後に自動運動の制限が残っていると仮定します。この例は、認められる運動の部分だけを示すもので、別個の人工関節置換術の数値を示すものではありません。最大医学的改善（MMI）の時点で、反復された自動測定により、屈曲156°、伸展20°、外転140°、内転40°、外旋50°、内旋40°が記録されています。
評価方法： この人工肩関節置換術の説明例では、対応するAMA5の肩運動図を用いると、仮定された喪失はそれぞれ1%、2%、2%、0%、1%、3%の上肢機能障害率に相当します。同じ肩関節の数値は加算されます。1 + 2 + 2 + 0 + 1 + 3 = 9% 上肢機能障害率です。
例示上の結果： これは、人工肩関節置換術に関する該当所見が上肢の換算手続でどのように扱われるかを示すものです。AMA5表16-3により、9%の上肢機能障害率は5% WPIへ換算されます。NSWガイドライン第1.24段落は、日常生活動作を理由とする追加の引上げまたは引下げを認めていません。この言い換えによる説明例は、個別の請求についての見積もりではありません。
出典： NSWガイドライン第1.24段落、第1.26段落、第2.5段落、第2.8段落および第2.14段落；AMA5図16-40から16-46および表16-3
通常は WPI を高めない事情
すべての症状や画像上の異常が単独で WPI に算入されるわけではありません。何を評価でき、どの所見を併合できるかは、NSW の所定の方法で判断します。
安定した測定可能な機能障害を伴わない疼痛、圧痛、脱力の訴え、または画像上の診断名。
受動運動の喪失を、自動運動の機能障害であるかのように用いること。
握力その他の筋力低下を用いて、疼痛、可動域制限、変形または神経障害を重複して評価すること。
算出された上肢の値に、日常生活動作による調整を加えたり差し引いたりすること。
同じ機能喪失を、神経の方法で一度評価し、さらに可動域制限としてもう一度評価すること。
証拠チェックリスト
有用な記録は、傷病の経過を一貫して具体的に示し、臨床所見を業務上の出来事、治療、回復状況、就労能力の問題と結び付けるものです。
- 補償対象として認められた傷害の説明、および身体部位と診断を特定する争議通知。
- 自動関節可動域の反復測定と、適切な場合の反対側との比較。
- 実際の腱、関節、骨折または人工関節置換術の状態に関する画像、手術報告書および治療記録。
- 神経病変が主張されている場合の感覚分布図、運動検査、静的二点識別または電気診断上の証拠。
- 影響を受ける実際の動きまたは神経機能を説明する職務内容と治療の記録。
仕事でこの傷害が通常どのように起こるか
業務上の受傷機序は、実際の作業内容が分かるよう具体的に記録する必要があります。仕事が傷病を生じさせた、または悪化させたかは、時期、既往歴、実際の職務、医学的意見を踏まえて判断されます。
保険者が補償対象として認めた骨折後の置換術.
保険者が補償対象として認めた肩の傷害後の外傷後関節炎.
保険者が補償対象として認めた腱板または関節の病変が改善せず、人工関節置換術へ進むこと.
保険者が争うことの多い点
保険者の書面上の理由を直接確認し、因果関係、診断、治療、就労能力、永久障害のうち争われている点に対応する証拠で答える必要があります。
置換術が保険者の認めた労災傷害に関連しているかどうか.
結果が最大医学的改善（MMI）に達しているかどうか.
表16-27のどの人工関節置換術項目が適用されるか.
不安定性または脱臼を加算せずに、運動が正しく組み合わされているかどうか.
治療と手術に関する問題
治療資料には、対象となる臨床上の問題、期待される機能改善、検討された合理的な代替方法を示す必要があります。手術だけで責任や一定の WPI が認められるわけではありません。
整形外科のフォローアップとリハビリテーション.
裏付けがある場合のゆるみ、不安定性、感染または神経合併症の見直し.
週次給付と就労能力
就労能力の資料では、実際の職務で安全かつ継続的にできることを具体的に示す必要があります。「軽作業」という大まかな分類だけでは十分でない場合があります。
頭上へ手を伸ばすこと、持ち上げ制限、反復使用、人工関節に関する注意事項.
NSW Work Injury Claim が支援できること
次の対応は、保険者の具体的な決定と、その理由に答える証拠があるかによって異なります。法的支援は、資料を整理し、適切な手続を検討する際に役立つことがあります。
診断、業務曝露、就労能力に関する証拠を分けて整理する.
適切な業務を、実際の手、手首、肘または肩への要求に照らして確認する.
治療拒否の理由とIMEの前提を確認する.
適切な場合にはWPIまたは争議対応の手順を検討する.
人工肩関節置換術の請求に関するよくある質問
業務はどのように人工肩関節置換術を引き起こし、または悪化させることがありますか？
人工肩関節置換術では、関連する業務歴として、保険者が補償対象として認めた骨折後の置換術、保険者が補償対象として認めた肩の傷害後の外傷後関節炎、保険者が補償対象として認めた腱板または関節の病変が改善せず人工関節置換術へ進んだことが含まれる場合があります。ただし、請求は実際の時系列と医学的証拠によって判断されます。記録では、何が変化したのか、症状がいつ始まり、または悪化したのか、診断された状態が労働者の職務にどのように影響しているのかを特定する必要があります。
人工肩関節置換術のWPIはどのように評価されますか？
人工肩関節置換術では、評価者はまず、再現性のある肩の自動運動と、特定の診断に基づくNSWの規則のどちらが、補償対象として認められた永久機能障害を最もよく表すかを特定します。手術を受けたことやMRI上の名称だけで割合が選ばれるわけではありません。人工肩関節置換術では、屈曲は腕を前方から頭上へ持ち上げる動き、伸展は後方へ手を伸ばす動き、外転は腕を横へ持ち上げる動き、内転は腕を体に近づける動きを意味します。評価者は、補償対象として認められ、安定した状態にNSWガイドラインを適用しなければなりません。診断名や手術だけで割合が決まるわけではありません。
人工肩関節置換術の評価で最も役立つ記録は何ですか？
人工肩関節置換術の評価では一般に、補償対象として認められた傷害の説明と身体部位・診断を特定する争議通知、自動関節可動域の反復測定と適切な場合の反対側との比較、実際の腱、関節、骨折または人工関節置換術の状態に関する画像、手術報告書、治療記録、さらに神経病変が主張されている場合の感覚分布図、運動検査、静的二点識別または電気診断上の証拠が必要になることがあります。これらの記録は、同じ診断、診察所見、治療経過、実際の就労制限を説明している場合に最も役立ちます。
保険者は人工肩関節置換術について、どのような点をよく争いますか？
人工肩関節置換術では、置換術が保険者の認めた労災傷害に関連しているか、結果が最大医学的改善（MMI）に達しているか、表16-27のどの人工関節置換術項目が適用されるかが、よく問題になります。対応する際は、診断名だけに頼るのではなく、関連する時系列、臨床所見、検査、職務内容の証拠を用いて、保険者が示した理由に答える必要があります。
人工肩関節置換術は週次給付や適切な業務にどのように影響しますか？
人工肩関節置換術に関する就労能力の証拠では、頭上へ手を伸ばすこと、持ち上げ制限、反復使用、人工関節に関する注意事項を扱う必要がある場合があります。就労能力証明書には、労働者が安全かつ継続的にできることを記載すべきです。そのうえで、提案された業務を、それらの制限と実際の仕事上の要求に照らして確認する必要があります。
人工肩関節置換術では、自動的に固定されたWPIの割合が認められますか？
いいえ。人工肩関節置換術について確認されている一例は、NSWガイドライン第2.14段落およびAMA5表16-27に基づく人工肩関節置換術の評価であり、診断に基づく人工関節置換術の数値に、認められる関節可動域の機能障害を加算したものです。その数値は、示された基準を満たす場合にのみ適用されます。安定した測定可能な機能障害を伴わない疼痛、圧痛、脱力の訴え、または画像上の診断名だけでは足りません。
請求状況を落ち着いて確認する支援が必要ですか？
保険者の決定を受けた場合や、傷病に関する証拠がどのようにつながるのか分からない場合、問題点を特定し、書類を整理し、次の対応を検討する支援ができます。ILARSの資金援助が承認された場合に限り、対象となる法律費用と必要な実費がカバーされることがあります。