請求の概要
診断名だけでなく、まず争点を確認します
関係し得る場面
確認すべき給付・事項
法的助言が有用な場面
請求実務での意味
このページは、医学的診断を実際の職務上の要求、就労能力証明、治療記録、保険者の決定と結び付けて確認するためのものです。診断名だけで請求が証明されると考えず、先に証拠の不足点を確認します。
評価の根拠資料
- NSW Guidelines for the Evaluation of Permanent Impairment, paras 1.8-1.12: 評価方法はNSW Guidelinesが定め、AMA5はNSWで採用され、かつ修正されていない範囲でのみ用いられます。
- NSW Guidelines para 1.12: AMA5 Chapter 18の疼痛評価は除外されています。慢性疼痛は、診断された基礎疾患を通じて評価され、CRPSは該当するNSWの方法に従って評価されます。
- NSW Guidelines para 1.15: 評価は通常、最大医学的改善（MMI）に達するまで待つべきです。これは、状態が安定し、今後一年で大きく変化する見込みが低いことを意味します。
- NSW Guidelines para 1.24: 日常生活動作への影響を理由に、適用される上肢の方法で算定された上肢機能障害を増減してはなりません。
- NSW Guidelines paras 1.26 and 2.8: 数値は各変換段階で丸められます。指の機能障害は手の機能障害へ、手およびその他の部位別の値は上肢機能障害へ変換され、AMA5 Table 16-3により上肢機能障害がWPIへ変換されます。
- NSW Guidelines paras 2.5 and 2.20: 自動運動はゴニオメーターまたは傾斜計で測定します。他動運動は臨床上の比較のためだけに記録され、信頼性の低い測定値は再測定すべきです。負傷していない反対側の肢が、その労働者にとっての通常の基準となる場合があります。
- NSW Guidelines paras 2.8-2.13: 同一の関節内の値は加算されます。同じ肢の部位別の値は、組み合わせる前に共通の単位で表す必要があります。末梢神経病変のみで生じた欠損は、異常運動としても重ねて評価しません。筋力は、認められるまれな場合に限って用いられます。
- NSW Guidelines paras 2.14-2.21: NSWは、AMA5 Chapter 16における肩、上腕二頭筋、インピンジメント、関節面骨折、上顆炎およびCRPSの評価方法を修正しています。
- NSW Guidelines para 2.4: 上肢の最大機能障害は60% WPIであり、肩関節離断による切断に相当します。
評価対象となり得る傷病
記録には、身体部位や「痛み」という大まかな記載だけでなく、具体的な傷病名を示す必要があります。診断が明確であって初めて、必要な証拠と評価方法を判断できます。
- 上顆炎は、外側上顆または内側上顆における腱付着部の疾患で、抵抗をかけた手関節または指の動きによって誘発されることがよくあります。肘関節炎、靱帯不安定性、橈骨管症候群、尺骨神経障害、頸椎からの関連痛とは区別する必要があります。
- NSWの上顆炎に関する特定の値を用いるには、少なくとも18か月の症状、上顆に限局した圧痛、誘発テストの陽性所見が必要です。
重要となる症状と医学的所見
評価で重要となる所見は、保険者が認めた診断と適用される NSW の評価方法によって異なります。所見には再現性があり、労働者の実際の機能状態と整合している必要があります。
上顆炎では、肘の屈曲は手を口に近づける動き、伸展は腕を伸ばす動きを意味します。
上顆炎の診察では、回内は手のひらを下に向ける動き、回外は手のひらを上に向ける動きを意味します。これらの前腕回旋は、手関節の計算ではなく、肘の部位に属します。
評価者は、上顆炎に関係する自動運動をゴニオメーターで測定し、信頼性の低い測定値を繰り返し測定し、正常な反対側と比較することがあります。他動運動は、機能障害の数値ではなく、臨床上の背景情報にとどまります。
通常確認される検査と資料
検査は、特定の臨床上の疑問に答えるために行うものです。画像や検査結果は、診察所見、診断、機能制限と一致している場合に、より有用です。
- 正確な診断と最大医学的改善（MMI）に至る経過を示す、同時期のGP、専門医、理学療法またはハンドセラピーの記録。
- 腱、関節唇、関節、骨折または手術所見を説明する場合の、超音波、MRI、X線、CT、手術報告書または人工関節置換の記録。
- 臨床的に関連する場合の神経伝導検査またはEMG。単独で用いるのではなく、感覚および運動の診察所見と合わせて解釈します。
- 自動運動の反復測定と、痛み、防御反応または不一致が診察に影響したかどうかについての明確な記録。
- 該当する場合に、頭上へのリーチ、持ち上げ、押す、引く、握る、キーボード作業、工具使用、前腕回旋を説明する職務上の証拠。
この部位の WPI 評価方法
WPI は、その傷病に適用される NSW の永久障害評価方法に従って評価されます。診断名や手術歴だけで WPI の割合が自動的に決まるわけではありません。
上顆炎では、上肢機能障害からWPIへ変換する前に、再現性のある屈曲、伸展、回内および回外の値を肘・前腕の部位内で加算します。
診断に基づく上顆炎の値は、その基準が満たされる場合にのみ用いられます。有効な動きの制限の方法と上顆炎の方法の両方が同じ状態を表す場合、NSWでは両方を加算するのではなく、より高い結果を用います。
上顆炎に関連する尺骨神経、橈骨神経または正中神経の欠損は、特定された神経の感覚および運動の方法に従います。神経が原因の動きの制限を、二重に評価することはありません。
握力その他の筋力検査は、上顆炎で通常追加されるものではありません。NSWでは、痛み、可動域低下、または別の認められた方法がすでに欠損を説明している場合、筋力は除外されます。
食事、工具の使用、鍵を回すなどの日常動作は上顆炎による機能を説明する例にはなりますが、NSW第1.24段落は、算定結果にADL調整を加えることを認めていません。
表・数値の例
肘の上顆炎
2% 上肢機能障害率（UEI）または 1% 全身障害率（WPI）症状が少なくとも18か月存在し、上顆に限局した圧痛と誘発テストの陽性所見がなければなりません。関節可動域の制限がある場合は、両方を加算するのではなく、最も高い評価となる方法を用います。
出典：NSW Guidelines para 2.18
上肢機能障害の最大値
60% WPIこれは上肢の最大値であり、通常の肩、肘、手関節または手の請求で予想される評価ではありません。
出典：NSW Guidelines para 2.4
評価方法の例
以下は、資料に示された評価方法を別の事実関係で説明する例です。個別のWPIを予測するものではありません。
例 1
上顆炎：NSWの条件付き上顆炎評価値の適用
仮定した所見： 上顆炎の症状が少なくとも18か月続き、該当する上顆に限局した圧痛が残り、誘発テストが陽性で、より高い関節可動域評価が適用されないと仮定します。
評価方法： 上顆炎について、NSW第2.18段落は、記載されたすべての基準を満たすことを求めています。再現性のある動きの制限により、同じ肘の状態についてより高い有効な評価が出る場合は、代わりに関節可動域の方法を用います。両方の値は加算しません。
例示上の結果： この仮定事実では、条件付きの値は2% 上肢機能障害率（UEI）または1% 全身障害率（WPI）です。期間または圧痛だけでは、この規則は満たされません。
出典： NSW Guidelines para 2.18
通常は WPI を高めない事情
すべての症状や画像上の異常が単独で WPI に算入されるわけではありません。何を評価でき、どの所見を併合できるかは、NSW の所定の方法で判断します。
必要な期間と誘発テスト所見を伴わない上顆の圧痛、または同じ状態について、より高い関節可動域評価に上顆炎の値を加算すること。
安定した測定可能な機能障害を伴わない、痛み、圧痛、脱力の訴え、または画像上の診断名。
他動運動の制限を、自動運動の機能障害であるかのように用いること。
握力その他の筋力低下を用いて、痛み、動きの制限、変形または神経欠損を重複して評価すること。
算定された上肢の値に、日常生活動作による調整を加算または減算すること。
同じ機能喪失を、神経の方法で一度評価し、さらに動きの制限として再度評価すること。
証拠チェックリスト
有用な記録は、傷病の経過を一貫して具体的に示し、臨床所見を業務上の出来事、治療、回復状況、就労能力の問題と結び付けるものです。
- 認められた傷害の説明、および身体部位と診断を特定する紛争通知。
- 自動関節可動域（ROM）の反復測定と、適切な場合の反対側との比較。
- 実際の腱、関節、骨折または人工関節置換の状態に関する画像、手術報告書および治療記録。
- 神経病変が主張されている場合の、感覚マッピング、運動検査、静的二点識別または電気診断上の証拠。
- 影響を受ける実際の動きまたは神経機能を説明する、職務内容と治療の記録。
仕事でこの傷害が通常どのように起こるか
業務上の受傷機序は、実際の作業内容が分かるよう具体的に記録する必要があります。仕事が傷病を生じさせた、または悪化させたかは、時期、既往歴、実際の職務、医学的意見を踏まえて判断されます。
握る動作と手関節伸展の反復.
強い力を使う工具作業または前腕回旋.
内側上顆に影響する手関節屈曲の反復.
保険者が争うことの多い点
保険者の書面上の理由を直接確認し、因果関係、診断、治療、就労能力、永久障害のうち争われている点に対応する証拠で答える必要があります。
症状が期間要件を満たしているかどうか.
圧痛と誘発テストが十分に限局しているかどうか.
橈骨管、尺骨神経または頸椎の病変の方が症状をよりよく説明するかどうか.
関節可動域の評価の方が高く、併算できないかどうか.
治療と手術に関する問題
治療資料には、対象となる臨床上の問題、期待される機能改善、検討された合理的な代替方法を示す必要があります。手術だけで責任や一定の WPI が認められるわけではありません。
医学的に裏付けられる場合の負荷調整、理学療法、装具、注射または手術.
週次給付と就労能力
就労能力の資料では、実際の職務で安全かつ継続的にできることを具体的に示す必要があります。「軽作業」という大まかな分類だけでは十分でない場合があります。
握る、持ち上げる、手関節を反復して動かす、工具を使う、前腕を回旋する動作.
NSW Work Injury Claim が支援できること
次の対応は、保険者の具体的な決定と、その理由に答える証拠があるかによって異なります。法的支援は、資料を整理し、適切な手続を検討する際に役立つことがあります。
診断、業務曝露、就労能力に関する証拠を分けて整理する.
適切な業務を、実際の手、手関節、肘または肩への負荷に照らして確認する.
治療拒否の理由とIMEの前提を確認する.
必要に応じて、WPIまたは争いの手順を検討する.
上顆炎の請求に関するよくある質問
業務はどのように上顆炎を引き起こし、または悪化させることがありますか？
上顆炎では、関係する職歴として、握る動作と手関節伸展の反復、強い力を使う工具作業または前腕回旋、内側上顆に影響する手関節屈曲の反復が含まれることがあります。ただし、請求は実際の時系列と医学的証拠に基づきます。記録では、何が変わったのか、症状がいつ始まり、または悪化したのか、診断された状態が労働者の職務にどのように影響しているのかを特定する必要があります。
上顆炎のWPIはどのように評価されますか？
上顆炎では、上肢機能障害からWPIへ変換する前に、再現性のある屈曲、伸展、回内および回外の値を肘・前腕の部位内で加算します。肘の屈曲は手を口に近づける動き、伸展は腕を伸ばす動きを意味します。評価者は、認められた安定した状態にNSW Guidelinesを適用しなければなりません。診断名または手術だけで割合が決まるわけではありません。
上顆炎の評価で最も役立つ記録は何ですか？
上顆炎の評価では通常、認められた傷害の説明と身体部位・診断を特定する紛争通知、自動関節可動域の反復測定と適切な場合の反対側との比較、実際の腱、関節、骨折または人工関節置換の状態に関する画像、手術報告書および治療記録、神経病変が主張されている場合の感覚マッピング、運動検査、静的二点識別または電気診断上の証拠が必要になることがあります。これらの記録は、同じ診断、診察所見、治療経過、実際の就労制限を説明している場合に最も有用です。
保険者は上顆炎について何を争うことが多いですか？
上顆炎では、症状が期間要件を満たしているか、圧痛と誘発テストが十分に限局しているか、橈骨管、尺骨神経または頸椎の病変の方が症状をよりよく説明するかが、よく問題になります。対応では、診断名だけに頼るのではなく、関連する時系列、臨床所見、検査、職務上の証拠を用いて、保険者が示した理由に答える必要があります。
上顆炎は週次給付や適切な業務にどのように影響しますか？
上顆炎に関する就労能力の証拠では、握る、持ち上げる、手関節を反復して動かす、工具を使う、前腕を回旋する動作を扱う必要がある場合があります。就労能力証明書には、労働者が安全かつ継続的にできることを記載すべきです。そのうえで、提案された業務を、それらの制限と実際の仕事上の要求に照らして確認する必要があります。
上顆炎には自動的に固定のWPI割合が認められますか？
いいえ。上顆炎について確認できる一例は、肘の上顆炎の2% 上肢機能障害率（UEI）または1% 全身障害率（WPI）で、NSW Guidelines para 2.18に基づきます。この値は、記載された基準を満たす場合にのみ適用されます。必要な期間と誘発テスト所見を伴わない上顆の圧痛や、同じ状態についてより高い関節可動域評価に上顆炎の値を加算することは、WPIを増やす理由にはなりません。
請求状況を落ち着いて確認する支援が必要ですか？
保険者の決定を受けた場合や、傷病に関する証拠がどのようにつながるのか分からない場合、問題点を特定し、書類を整理し、次の対応を検討する支援ができます。ILARSの資金援助が承認された場合に限り、対象となる法律費用と必要な実費がカバーされることがあります。