労災傷病の治療から別の状態が生じた場合

まず認定済みの傷病を確認する

元の傷病の認定、紹介、治療・手術承認、投薬、同意資料を保管し、なぜ治療を受けたかを示します。

認定通知、傷病日、診断名、就労制限を保管します。元の傷病が認定されても、後の症状や診断まで自動的に認定されたことにはなりません。

後から生じた診断・状態

別途確認すべき後の状態には次があります。

• 臨床記録のある薬剤副作用又は相互作用
• 術後感染、創部問題その他の手術合併状態
• 手術又は処置後の特定神経損傷
• 瘢痕過敏、可動制限又は植皮の後遺状態
• 元事故ではなく治療によって生じた別の身体障害

医学的な因果関係の説明

意見では後の診断を特定し、治療との時間的・医学的関係を説明し、既知の危険、既往状態、他原因を検討します。

医師は、後の診断が元の傷病、治療又はリハビリとどのようにつながるのかを説明し、既往歴、仕事外の出来事その他の合理的な原因も検討する必要があります。単に「関連する」と書くだけでは十分でないことがあります。

確認できる時系列を作る

治療申請・承認、投薬又は手術日、退院、最初の後症状、検査、診断、再入院、追加治療を並べます。

初発症状、申告、検査、診断、治療を正確に時系列化します。記録の間隔だけで請求が否定されるとは限りませんが、事実に即した一貫した説明が必要です。

治療・リハビリの記録

抗菌薬、再手術、神経検査、瘢痕管理又は薬剤変更について、対象診断と期待する機能改善を説明します。

治療申請では、対象となる診断、労災との関係、期待される機能改善、検討済みの代替方法を明確にします。

保険会社が認めた範囲

元の肩、脊椎又は膝傷病が認定されても、感染、薬剤反応又は神経損傷まで認定済みとは限りません。別の書面判断を確認します。

後の状態について明確な判断がなければ、その状態について補償を求める意思を保険会社に伝え、書面の責任判断を求めます。就労能力証明書への記載だけで自動認定されるわけではありません。

よくある争点

保険会社は元の傷病を認めても、次のような理由で後の状態を争うことがあります。

• 症状は元の傷病の継続で新診断ではない
• 感染又は神経症状は処置と無関係である
• 薬剤は仕事外の状態に処方され、副作用も裏付けがない
• 瘢痕又は植皮に測定可能な機能影響がない
• 追加治療は合理的に必要でない、又は未認定状態を対象とする

WPI と重複評価の防止

NSW指針1.31項では、治療により生じた追加の身体障害を該当身体系統で評価し、許される場合に元の障害と結合します。ただし、全ての合併状態に独立した率が付くわけではありません。

同一傷病又は同一事故による有効な身体障害は、NSW指針が認める場合に結合し、単純に足し算しません。同じ機能喪失を重複評価できず、二次性心理傷害はWPI評価の対象外です。

週次補償、治療、就労能力

合併状態により就労不能が長引き、別の治療が必要になる場合があります。証明書は元の傷病と後の状態の制限を分けて説明します。

結果は、認定済み傷病、就労能力証明、賃金資料、治療証拠及び現行NSW規則によります。後の診断だけで給付又は治療承認が保証されるものではありません。

証拠資料の確認項目

資料は元の傷病、後の診断、実際の機能変化をつなぐ必要があります。次の記録を整理します。

• 元の認定、紹介、承認、治療申請
• 投薬表、薬局履歴、副作用記録
• 手術、麻酔、退院、同意資料
• 病理、培養、画像、EMG/NCS又は専門検査
• 再入院、創部、感染、神経又は瘢痕治療記録
• 元の傷病と後の制限を分けた就労能力証明