2026年NSW労災補償ガイドライン：負傷労働者のための実務ガイド

このガイドラインは、NSW労災補償制度の一部についてSIRAが定めた運用上のルールです。一定の通知、請求、治療承認、評価、情報提供の手順をどのように扱うべきかを説明します。労働者は通常、保険会社の手紙、治療拒否、IME予約、就労能力決定、PIAWE計算、一時金請求の場面で間接的に接します。

ただし、ガイドラインだけで全ての権利が決まるわけではありません。主な権利と義務は各種法令から生じます。2016年労災補償規則は、関連する心理的負傷請求などについてさらに細かい規定を置いています。SIRA実務基準、人身傷害委員会（PIC）の判断、一部の関連行為問題に関するNSW労使関係委員会（IRC）の判断、IRO/ILARSの資金援助規則、裁判例も重要になることがあります。

それでもガイドラインは実務上強力です。保険会社が曖昧な合理的理由を出す、説明不足のIME要求を送る、治療請求を無視する、IMCを責任判断医のように扱う、十分な賃金証拠なしにPIAWEを計算する、といった場合に、本来どの手順が必要だったか、どの証拠を求めるべきかを確認する手掛かりになります。

重要な点：ガイドラインは実務上の説明責任を確認する道具です。保険会社の手続を検査するために使い、必ず法令、規則、実際の保険会社通知と一緒に読んでください。

労働者が全文を暗記する必要はありません。実務上大切なのは、保険会社の問題を正しいPartに結び付けることです。下表は、労働者側から見た全体地図です。

第1部は、初期の負傷通知に必要な情報を定めます。通知は書面、オンライン、メール、口頭、電話で行うことができ、労働者、雇用主、または医師、弁護士、ブローカー、代理人など本人らのために行動する人から出されることがあります。

必要な情報には、労働者の氏名と連絡先、雇用主の事業名と連絡先、分かっていれば治療医または病院、負傷日または期間、負傷時刻、負傷の説明、発生状況、治療が必要か、部分的または完全な就労不能と賃金損失があるか、通知者の情報が含まれます。

原発性心理的負傷では、一つまたは複数の関連出来事を特定する必要があります。類型には、暴力または脅迫、起訴可能犯罪行為、外傷的出来事の目撃、外傷的出来事後の死亡者または重傷者の目撃、労働者のケア対象者が外傷的出来事で死亡したこと、代理外傷、いじめ、セクシュアル・ハラスメント、人種的ハラスメント、過度な仕事要求が含まれます。

重要な除外があります。第1部は、いじめ、セクシュアル・ハラスメント、人種的ハラスメント、過度な仕事要求による原発性心理的負傷である関連負傷には適用されません。それでも出来事類型を特定することは、請求手続、必要証拠、関連行為手続に関わるかどうかに影響するため重要です。

• 最初の事故報告が不完全なら、日付、症状、証人、文書を添えて書面で補正します。
• 徐々に発生した負傷では、症状が耐えられなくなった一日だけでなく、負傷が生じた期間を説明します。
• 心理的負傷では、単に「ストレス」とだけ書かないでください。可能なら出来事類型、時系列、医学診断を示します。
• 通知、請求番号、保険会社からの確認を全て保管します。

第2部も、いじめ、セクシュアル・ハラスメント、人種的ハラスメント、過度な仕事要求による原発性心理的負傷である関連負傷には適用されません。第2部が適用される請求では、保険会社は初期通知を受けた後、通常七暦日以内に暫定週次の所得補償を開始するか、七日以内に合理的理由を出すか、責任を判断しなければなりません。

合理的理由には、医学情報不足、負傷者が労働者かどうかについて実質的な問題があること、必要な試み後も労働者と連絡が取れないこと、関連情報の提供拒否、負傷が仕事に関連しないことを示す情報、週次の所得補償が不要であること、雇用主への通知が二か月後だったことなどがあります。ガイドラインは労働者に有利な重要点も示します。疑い、ほのめかし、逸話、裏付けのない情報は、雇用主からの情報であっても十分ではありません。

合理的理由は暫定週次の所得補償には関係し得ますが、暫定医療費には使えません。2026年ガイドラインは、保険会社が医療費について暫定責任を認め、正式な責任判断前に最大$10,000を支払うことができるとしています。

第3部は身体的負傷と原発性心理的負傷に適用されますが、第3.1部は原発性心理的負傷には適用されません。第3部は関連負傷には適用されません。関連負傷の請求要件は、2016年労災補償規則第8A部第2節で扱われます。

請求書は常に必要ではありません。労働者はいつでも提出できますが、合理的理由通知が出ていてその理由がなお関係し、労働者が週次の所得補償を求める場合、補償が暫定限度を超える見込みで保険会社が継続責任を判断するために追加情報を必要とする場合、または負傷が関連負傷である場合には、請求書が必要になり得ます。

保険会社は、補償対象負傷に関する関連情報を医療、病院、職場リハビリ提供者から得るため、署名済み権限書を求めることがあります。請求が不完全な場合、保険会社は三営業日以内に労働者と法的代理人へ通知し、必要な追加情報を具体的に示さなければなりません。

• 請求提出チェックリスト：必要な場合の請求書、能力証明、診断、負傷説明、出来事の時系列、雇用主情報、治療医情報、賃金証拠。
• 出来事を見た証人がいて利用できるなら、氏名と陳述を加えます。
• 領収書、治療請求、その他の損失資料は、文脈なく後でばらばらに送るのではなく整理して提出します。
• 不完全請求通知が届いたら、不足項目に直接答え、いつ回答したかの証拠を保管します。

第4部は医療、病院、リハビリ費用を扱います。治療は通常、第59条の定義に入り、労働者が医療補償を受ける権利のある期間に行われ、合理的に必要であり、事前承認不要の例外に当たらない限り事前承認を受ける必要があります。

ガイドラインは、事前承認なしで進められる可能性のある治療類型を挙げていますが、それぞれ条件があります。例として、一部の緊急初期治療、指定治療医の継続診察またはケース会議、公立病院救急サービス、紹介後の一定の専門医相談または治療、時期と紹介要件を満たす特定画像検査、薬局品目、SIRA承認補助医療の規則があります。一部の早期補助医療では最大八回の相談が認められる場合があり、保険会社が適切に応答しないときはAHTRの無応答規則も重要になり得ます。

合理的に必要とは、絶対に必要という意味ではありません。労働者ごとの判断です。同じような負傷でも、別の労働者には別の治療が必要なことがあります。別の治療選択肢が存在するだけで、請求された治療が不合理になるわけではありません。適切性、代替手段、費用、見込まれる効果、医学的受容性が考慮されます。

負傷によって通常の家事ができない場合、家事援助が重要になることがあります。ガイドラインは、家事ケア請求から21日以内に家事ケア計画へ注意を向けることを求めます。証拠は、どの援助が必要か、なぜ仕事上の負傷がその必要を生じさせたのか、誰が援助するのか、どの頻度で必要かを示すべきです。

無償家事援助とは、労働者が商業提供者に既に費用を払っているのではなく、他者が無償で提供する援助をいいます。ガイドラインは、確認、日記要件、提供者への支払を扱います。無償援助をする人は、支払承認前に行った作業の日記を提出する必要がある場合があります。援助者が有給労働を諦めた場合には、失われた収入や仕事の証拠も重要になり得ます。

• 掃除、洗濯、買い物、食事準備、庭仕事、子どもに関わる家事支援など、週ごとの作業日記を保管します。
• 誰が援助したか、費やした時間、負傷労働者がなぜ安全にできなかったかを記録します。
• 治療医または作業療法士に、援助の必要性と制限を結び付けて説明してもらいます。
• 必要性が明らかな場合、家事援助の申出を何か月も遅らせないでください。

第5部は就労能力評価を扱います。能力証明、治療報告、IME報告、リハビリ報告、雇用主情報など新しい情報が入るたびに、請求期間を通じて評価が行われることがあります。一回限りの形式的手続ではありません。

ガイドラインは、予約通知、合理的費用、交通、宿泊、賃金費用、支払停止の可能性、IRO連絡先を扱います。就労能力評価のために医学予約が手配される場合、労働者は通常10営業日前通知を受けるべきです。ガイドラインは、一回の評価につき最大四回の予約にも触れています。

良い対応は、能力を実際の職務に結び付けます。「適した職務」と書かれた証明だけでは、その職務に危険な持ち上げ、移動、対立、立ち仕事、認知負荷、休憩なし、心理的誘因が含まれる場合には足りません。

傷害管理コンサルタント（IMC）は、復職と傷害管理の問題を調整する役割です。責任判断者でも、因果関係の判断者でも、IMEと同じものでもありません。指定治療医、労働者、雇用主、保険会社、リハビリ提供者が制限、職務、連絡、復職段階について意見を異にする場合に役立つことがあります。

IMCは指定治療医、労働者、雇用主、提供者と話すことがあります。相談にはファイル確認または診察が含まれる場合があります。保険会社は、IMCを就労能力評価または機能能力評価として使うべきではありません。報告書は必要な時期内に提供されるべきで、労働者は誤りを早く直すために写しを求めるべきです。

• IMCの前に、IMCがどの質問に答えるよう求められているのかを確認します。
• 現在の証明書、治療勧告、書面の職務提案を持参します。
• 通勤、痛みの悪化、薬、誘因、監督、安全でない作業など実際の障壁を説明します。
• その後、報告書を読み、事実の誤りは対象を絞った医学または職場証拠で訂正します。

IMEは、請求判断のための医学的質問に答える目的で手配される独立医学検査です。第7部では、保険会社はまず、治療側証拠が不足、不一致、または入手不能である問題を治療者と直接解決できるかを試みるべきです。保険会社はIMEの理由を記録し、労働者に少なくとも10営業日前の書面通知を与えるべきです。

通知は、検査の具体的理由と、なぜ治療側証拠が不足、不一致、または入手不能とされるのかを説明すべきです。時刻、日付、場所は合理的であるべきです。移動制限、文化的必要、性別上の必要、言語上の必要、通訳の必要も考慮されるべきです。支援者が同席できることがありますが、これは法的代理人が検査に参加することとは同じではありません。録音は労働者の同意がある場合に限るべきです。

労働者はIME報告書と、IMEに送られた文書を求めることができます。後続のIMEには制限があり、正当化されない限り六か月ルールも関係します。IME要求が不合理なら、書面で異議を述べ、理由を説明し、IRO連絡先も念頭に置きます。十分な書面通知と公平な回答機会がある前に、給付が影響を受けるべきではありません。

第8部は一時金補償を扱います。永久障害請求には通常、関連する身体部位・系統についてSIRAに登録された永久障害評価者の報告書が必要です。報告書は、最大医学的改善、全身障害率、評価された身体部位・系統、検討資料、既往負傷または既存状態による控除を扱うべきです。聴力損失請求では聴力図証拠が必要になることがあります。

WPIは、第66条の一時金補償だけでなく、週次の所得補償、医療費期間、高度支援区分、労災損害賠償戦略、折算にも影響し得ます。2026年改革の下では、原発性心理的負傷のしきい値には特に注意が必要です。古い31%要約に頼らず、現在の法令と専用の心理的負傷改革ガイドを読んでください。

• 手術、注射、リハビリ、回復によって障害が実質的に変わり得るなら、早すぎる評価を避けます。
• 評価前に、全ての認められた負傷と争われている結果的状態を特定します。
• 身体障害と心理障害が正しく扱われているか確認します。
• 第66A条型の合意または障害に関する合意へ署名する前に助言を受けます。

折算は、一部の将来補償責任を一時金に変えることができる専門的な手続です。通常の素早い和解ではありません。将来の週次の所得補償やその他の権利に影響する可能性があるため、労働者は同意前に助言を受けるべきです。

ガイドラインは災害的負傷も扱います。災害的負傷では、医療、病院、リハビリ費用を折算できません。列挙された類型には、脊髄損傷、脳損傷、切断、熱傷、永久失明が含まれます。災害的負傷の問題が生じる場合、最終性に関する話し合いの前に慎重な専門助言が必要です。

第10部は、2019年10月21日以降に負傷した労働者に適用されます。PIAWEは週次の所得補償計算に使われる賃金額です。誤ったPIAWEは、残業、手当、複数の仕事、裁定賃金、企業協定、不規則な勤務形態がある場合に、労働者を何か月も静かに過少支払にすることがあります。

ガイドラインは、年齢または段階によって期待収入が変わる学徒、研修生、若年労働者を扱います。また、裁定賃金またはEBAの変更、比較可能な収入、残業、シフト勤務、手当、住居などの非金銭的福利も扱います。保険会社のPIAWE計算表と使われた賃金記録を必ず求めてください。

• 計算を給与明細、勤務表、銀行記録、税務概要、契約と比べます。
• 残業、シフト手当、各種手当、二つ目の仕事の収入を確認します。
• 学徒と研修生では、段階進行と年齢による増額を確認します。
• 住居またはその他の非現金福利が賃金の一部だった場合、どう扱われたかを尋ねます。

免除労働者には一般に、警察官、救急隊員、消防士が含まれます。炭鉱労働者はこのガイドラインから除外され、別の規則がある場合があります。附録Aは、2026年ガイドラインが免除労働者にどう異なって適用されるかを説明します。

重要な違いとして、就労能力評価と第10部のPIAWEは免除労働者に適用されません。第4.1部の事前承認規則も同じ形では適用されず、SIRA承認補助医療の要件も異なります。第1部から第3部までの心理的負傷除外は、免除労働者には適用されません。免除労働者であれば、普通労働者向けのガイドライン手続が自分の請求にそのまま適用されると仮定しないでください。

2026年ガイドラインは、心理的負傷について慎重に読む必要があります。原発性心理的負傷とは、仕事上の出来事または行為に直接起因すると主張される精神健康上の負傷です。関連出来事とは、暴力、脅迫、外傷的出来事、代理外傷、いじめ、セクシュアル・ハラスメント、人種的ハラスメント、過度な仕事要求など、認められた出来事類型の一つです。

関連行為は、いじめ、セクシュアル・ハラスメント、人種的ハラスメント、過度な仕事要求で特に重要です。関連負傷とは、これらの関連行為類型によって生じた原発性心理的負傷です。この種の請求は異なる手続をたどります。第1部と第2部は適用されず、第3部も適用されず、2016年労災補償規則第8A部第2節が請求要件を扱います。心理的負傷請求で最初に問うべきことは、労働者が本当に苦しんでいるかではなく、分類です。

より詳しい労働者向けガイドは、下記の心理的負傷改革記事を参照してください。そこでは、関連出来事、関連行為、IRCの関与、保険会社の責任判断、暫定支払、第11A条の合理的管理行為を説明しています。

全ての心理的負傷請求が排除されると仮定しないでください。また、全ての心理的請求が同じ手続をたどるとも仮定しないでください。原発性、二次性、身体的負傷に伴う症状では、法的結果が異なることがあります。

まず実際の決定から始めます。それは合理的理由通知、責任争い、治療拒否、就労能力決定、IME要求、PIAWE計算、一時金への回答、または請求情報の要求でしょうか。同じガイドラインの引用でも、決定の種類によって意味が変わります。

次に、正確なガイドラインPartを見つけ、負傷類型に除外があるかを確認し、記載された理由に答える医学、賃金、事実証拠を集めます。心配している全ての点ではなく、実際に述べられた理由へ対応してください。期限が進んでいる場合は、問題が固まる前に早く見直しまたは紛争助言を受けます。

• 最終官報版を確認せず、2021年ガイドラインまたは改革草案記事に頼る。
• ガイドラインが適用されないと言っている関連負傷請求に、第1部と第2部が適用されると仮定する。
• $10,000の暫定医療費ルールを見落とす。
• 合理的理由通知を無視し、実際に不足している証拠に答えない。
• 不完全請求通知に実務上必要な時期内に対応しない。
• IMEの理由、文書、予約詳細を確認せずに出席する。
• IME報告書と検査医に送られた文書を求めない。
• IMCとIMEを混同する。
• SIRA、PIC、IRO、IRCの役割を混同する。
• PIAWE争いのための賃金記録を保存しない。
• リハビリ提供者の計画を医学的制限より重要に扱う。
• 古い31%心理的負傷しきい値の表現を現在の基準のように使う。