NSWで労災後の家族介助は支払対象になりますか？

家事援助に当たるもの

家事援助とは、補償対象となる負傷のために、労働者ができなくなった、または安全ではない痛みや危険を伴わなければできなくなった家庭内作業への支援です。SIRAは、家庭内清掃、洗濯、芝生や庭の手入れ、医療費・入院費・リハビリ費として扱われない移動などを例に挙げています。重要なのは、その作業が一般的に役に立つかどうかではありません。労災による負傷によって、合理的に満たす必要のある作業上の必要が生じたかどうかです。

そのため、証拠は作業と負傷を結び付ける必要があります。肩の負傷なら、洗濯物を干す、掃除機をかける、買い物袋を持つことがなぜ安全でないかを説明できます。背中の負傷なら、かがむ、持ち上げる、芝刈りをする、長時間運転することがなぜ現実的でないかを説明できます。心理的負傷でも異なる機能上の問題が生じることがありますが、請求には、家で困っているという広い説明ではなく、明確な医学的説明が必要です。

配偶者、親、子、友人が支援する場合

家族による支援は、無償の家事援助と呼ばれることがあります。承認前には労働者がその支援に対して支払っておらず、支払う責任もないためです。これは支援に価値がないという意味ではありません。支払が承認される前に、保険会社がより厳格な書面記録を求めるという意味です。

SIRAの案内によれば、無償の家事援助が承認されると、保険会社は労働者本人ではなく支援を提供した人に支払います。提供者は、保険会社が補償を承認して支払う前に、実際に行った作業の日誌を提出しなければなりません。実務上、「妻が家のことを手伝っている」という曖昧な説明では通常足りません。誰が支援したのか、日付、作業内容、所要時間、労働者がなぜ安全にできなかったのか、その作業がケアプランに含まれているかを記録する方が有用です。

支払を見込む前の実務的な申請手順

家事援助の申請は、家庭生活が難しくなったという一般的な訴えではなく、実際の支援計画として整理されている方が評価しやすくなります。申請には、負傷に関連する作業上の必要、予定する支援者、見込まれる時間数、その必要性をどのように見直すかを示すべきです。

請求全体の手続も同時に確認します。介助の申請が永久障害の証拠に左右される場合はWPI評価ガイドを確認し、保険会社から正式な責任争議の通知が届いた場合は、期限や審査の機会を逃す前に第78条通知への対応日程を確認してください。

保険会社に支払を求める前の証拠チェックリスト

最も強い家事援助の申請は、実務的で作業ごとに具体的です。単に労働者が負傷したと言うだけではありません。負傷によって家庭で何が変わったのか、その作業がどのくらいの頻度で必要なのか、求める支援がなぜ相応なのかを示します。

• 機能制限が記載された現在のSIRA就労能力証明書と治療医の記録。
• 受傷前は行っていたものの、現在は安全にできない家事の一覧。
• その制限と承認済みの業務上の傷害との関係を説明する医療意見。
• 作業、頻度、時間数、見直し日、支援者の情報を含むケアプラン。
• 家族または支援者が、日付、時間、作業内容を記録した日誌。
• 必要に応じて、階段、芝生の広さ、洗濯場所、移動の妨げなどが分かる写真や資料。
• 緊急の場合を除き、支払いを見込んで手配する前に保険会社の書面承認を得ること。先に手配する必要がある場合は、補償されない可能性について助言を受けること。

治療、器具、移動、在宅支援が同時に争われていても、項目ごとに分けて整理します。家事援助は第60条の医療費とは異なり、通院交通費にも別の証拠要件があります。分類を混同すると、保険会社が申請内容が不明確だとして全項目を拒否しやすくなります。

保険会社が家族介助または家事援助を拒否した場合

拒否理由は書面で求めます。保険会社は、支援が合理的に必要でない、負傷と関係がない、臨時支援の上限を超えている、ケアプランや日誌の裏付けがない、またはWPIの基準を満たさないと説明することがあります。理由ごとに必要な対応は異なります。

医療上の裏付けが問題なら、指定治療医により明確な報告書を依頼します。ケアプランが問題なら、SIRAの手続のどこが未達なのかを保険会社に確認します。WPIが問題なら、永久障害評価や第66条の一時金請求が関係するかを確認します。責任そのものも争われている場合は、PIC紛争手続ガイドで次の手続を確認してください。