労災後、家族による介助は支払対象になりますか。

domestic assistanceとは何ですか。

Domestic assistanceは、受理されたwork injuryのために労働者が安全にできなくなった、または強い痛みや危険を伴わずにはできなくなった家庭内作業に関する支援です。清掃、洗濯、庭や芝生の手入れ、一部の生活上の移動などが問題になり得ますが、medical treatment、hospital expense、rehabilitation expense、treatment travelとは別に整理します。

証拠は作業とinjuryを結び付ける必要があります。肩のけがなら洗濯物を干す、掃除機をかける、買い物袋を持つことがなぜ危険か。腰のけがなら前屈、持ち上げ、芝刈り、長時間運転がなぜ現実的でないか。psychological injuryでも日常機能への影響はあり得ますが、一般的な「家で困っている」ではなく、具体的な医学的説明が必要です。

配偶者、親、子、友人が支援する場合

家族による支援はgratuitous domestic assistanceと呼ばれることがあります。承認前に労働者が実際に支払っておらず、支払義務も明確でないことが多いからです。これは支援に価値がないという意味ではありません。insurerがより明確な記録を求めるという意味です。

SIRA guidanceでは、承認されたgratuitous domestic assistanceの支払は、労働者本人ではなく支援を提供した人に行われるとされています。そのため「妻が家事を手伝っている」という一般的な説明は弱いことがあります。誰が、いつ、何を、何分または何時間、なぜ労災のため必要だったのか、care plan上の作業かを記録します。

支払を期待する前の実務的な申請手順

申請は「家が大変になった」という一般論ではなく、具体的なsupport planとして作る方が安全です。injury-related task need、支援者、予想時間、review方法、証拠を整理します。

申請がpermanent impairment evidenceに依存する場合は、WPI assessmentやsection 66 strategyも確認します。insurerが正式な拒否やliability disputeを出した場合は、通知日、理由、review pathwayを先に確認してください。

insurerに支払を求める前の証拠チェックリスト

強いdomestic assistance requestは、作業が具体的で、医学的説明が明確で、日誌が揃っています。単にけがをしたことではなく、work injuryが家庭内作業能力をどう変えたかを示します。

• 現在のCertificate of Capacityと医師記録。
• 受傷前に行っていたが今は安全にできない家事リスト。
• その制限が受理されたwork injuryに由来するという医学的説明。
• 作業、頻度、時間、review date、providerを含むcare plan。
• 家族または支援者の日誌。日付、時間、作業、理由を含めます。
• 必要に応じて、階段、洗濯場所、庭、移動制限などの実務的資料。

treatment、equipment、travel、home helpが同時に争われる場合でも、項目を分けて整理します。Domestic assistanceとsection 60 medical treatmentは同じではなく、混ぜると不明確な請求として拒否されやすくなります。

insurerが家族介助やdomestic assistanceを拒否した場合

まず書面理由を求めます。insurerはreasonably necessaryではない、injury-relatedではない、temporary limitを超えている、care planがない、diaryで確認できない、WPI thresholdに影響される、と説明することがあります。理由ごとに対応は変わります。

医療支持が足りないなら治療医の追加説明を検討します。care planが問題なら、SIRA guideline processのどの部分が満たされていないと言うのか確認します。WPIが問題なら、permanent impairment assessment、section 66 strategy、PIC dispute pathwayの関係を確認します。