索償概況
先看爭議問題，而不只是診斷名稱
可能相關的情況
需要核對的權益
法律協助可能有用的情況
對索償的實際意義
本頁用於把醫學診斷與實際工作要求、工作能力證明、治療記錄和保險公司決定聯繫起來。重點是先找出證據缺口，而不是假設診斷本身已經證明索償。
評估依據
- NSW《永久損傷評估指引》第 1.8-1.12 段：評估方法由 NSW《永久損傷評估指引》規定；AMA5 只在被採納且未經 NSW 修改的範圍內使用。
- NSW《永久損傷評估指引》第 1.12 段：不採用 AMA5 第 18 章的疼痛評估；慢性疼痛會透過其基礎診斷病情評估，而 CRPS 則按相關 NSW 方法評估。
- NSW《永久損傷評估指引》第 1.15 段：評估通常應等到最大醫學改善（MMI）後進行，即病情穩定，並且未來一年內不太可能有重大變化。
- NSW《永久損傷評估指引》第 1.24 段：日常生活活動受到的影響，不得用來增加或減少根據適用上肢方法計算出的上肢損害比例。
- NSW《永久損傷評估指引》第 1.26 及 2.8 段：每個換算階段都要四捨五入；手指損害比例轉換為手部損害比例，手部及其他部位的數值轉換為上肢損害比例，再由 AMA5 表 16-3 將上肢損害比例轉換為全身損傷比例（WPI）。
- NSW《永久損傷評估指引》第 2.5 及 2.20 段：主動活動用量角器或傾角儀測量；被動活動只記錄作臨床比較；不可靠的讀數應重複測量；未受傷的對側肢體可作為該工人的正常基準。
- NSW《永久損傷評估指引》第 2.8-2.13 段：同一關節內的數值相加；同一肢體的各部位數值在合併前，必須先以共同單位表示；完全由周圍神經病變造成的缺損，不可再作異常活動度評級；力量只在少數獲允許情形下使用。
- NSW《永久損害評估指南》第 2.14-2.20 段修改了 AMA5 第 16 章中肩部、肱二頭肌、撞擊、關節面骨折及上髁炎的評估方法；第 2.21 段規定，上肢 CRPS 應按 NSW 第 17 章的方法評估，而不是採用 AMA5 第 16 章或第 18 章的疼痛評級。
- NSW《永久損傷評估指引》第 2.4 段：上肢損害比例最高為 60% 全身損傷比例（WPI），相當於經肩部截肢。
可能評估哪些傷害或病症？
記錄應說明具體傷害類型，而不只是籠統寫身體部位或「疼痛」。診斷明確後，才能判斷應採用哪些證據和評估方法。
- 肩關節置換可能是解剖型全肩關節置換、反向全肩關節置換、半關節置換或關節表面置換術，並可能留下殘餘僵硬、不穩定、鬆脫或神經併發症。
- 該手術按適用的 AMA5 表 16-27、以診斷為基礎的關節置換術方法評估。獲准計入的活動度損害可以合併計算，但不穩定、半脫位或脫位不得另行加到關節置換術數值上。
- 肩部症狀也應與頸椎神經根病變及具名周圍神經病變區分。
哪些症狀和醫學檢查結果重要？
評估中重要的醫學所見取決於保險公司已接納的診斷和適用的 NSW 評估方法。相關所見應可重複，並與工人的實際功能表現一致。
對於肩關節置換，屈曲是指手臂向前並舉過頭頂；伸展是指向後伸手；外展是指向側方抬高手臂；內收是指把手臂帶向身體。
肩關節置換影響旋轉時，外旋可能限制把手伸到頭後或洗頭，內旋可能限制把手伸到背後或穿衣。這些例子是用來說明功能，不代表額外百分比。
NSW 對肩關節置換的檢查，會在手臂外展至 90°、肘部屈曲至 90°時測量內旋及外旋；如果無法達到 90°，則在該工人可達到且左右對稱的最大外展角度下測量。
只有可重複的主動肩關節活動度會為肩關節置換換算。被動活動、影像、疼痛和日常活動可提供臨床背景，但不能取代規定的計算。
通常需要哪些檢查和資料
每項檢查都應針對明確的臨床問題。影像或檢驗結果只有在與體格檢查、診斷和功能限制相符時，才較有說明力。
- 重複測量主動屈曲、伸展、外展、內收、內旋及外旋。
- 超聲波或 MRI 顯示肩袖、盂唇、肱二頭肌或關節病變，並說明是否與檢查相符。
- 關於修復、穩定術、肌腱固定術、鎖骨切除或關節置換術的手術報告，以及相關的後續影像。
- 物理治療記錄，顯示活動度是否已穩定，以及測量值是否隨時間一致。
這一身體部位的 WPI 通常如何評估
WPI 應按照該傷害適用的 NSW 永久損傷評估方法進行。診斷名稱或手術記錄本身不會自動決定百分比。
對於肩關節置換，評估人員會先判斷，可重複的主動肩關節活動度，或某項以具體診斷為基礎的 NSW 規則，哪一種最能描述已獲承認的永久損害。手術或 MRI 標籤本身不會選定百分比。
肩關節置換的屈曲、伸展、外展、內收、內旋及外旋數值，先在肩關節內相加，再透過 AMA5 表 16-3 將上肢結果換算為 WPI。
如果肩關節置換包含具名神經病變，完全由該病變造成的活動度問題不能再次評級。感覺及運動神經發現則按適用的具名神經方法處理。
力量只是在無疼痛的肩關節置換評估中，少數情況下可用的替代方法；只有在活動度減少不足以充分反映缺損時才使用，不能用來重複計算疼痛或活動度喪失。
伸手、穿衣和洗頭的例子有助描述肩關節置換，但 NSW《永久損傷評估指引》第 1.24 段不允許對已計算的上肢結果作日常生活活動調整。
表格和數值示例
肩關節置換術評估
以診斷為基礎的關節置換術數值，另加獲准計入的關節活動度損害置換手術不是固定的 WPI 百分比。必須評估手術類型及可計入的活動度發現，並且不得另外加入不穩定、半脫位或脫位。
來源：NSW《永久損傷評估指引》第 2.14 段及 AMA5 表 16-27
上肢損害比例最高值
60% WPI這是上肢的最高限值，不是一般肩、肘、腕或手部索償的預期評級。
來源：NSW《永久損傷評估指引》第 2.4 段
評估方法示例
以下示例以改寫方式說明資料來源中的評估方法，只用於解釋方法，不預測個人評估結果。
示例 1
肩關節置換：多個平面的肩部活動度減少
假設資料： 假設一個穩定的肩關節置換仍有殘餘主動活動受限；這個例子只顯示獲准計入的活動度部分，不包括另行計算的關節置換術數值。達到最大醫學改善（MMI）時，重複主動測量記錄為 156° 屈曲、20° 伸展、140° 外展、40° 內收、50° 外旋及 40° 內旋。
評估方法： 在這個肩關節置換示例中，使用對應的 AMA5 肩部活動度圖，假設的活動喪失分別構成 1%、2%、2%、0%、1% 和 3% 上肢損害比例。同一肩關節的數值相加：1 + 2 + 2 + 0 + 1 + 3 = 9% 上肢損害比例。
示例結果： 這顯示相關肩關節置換發現如何進入上肢換算程序。AMA5 表 16-3 將 9% 上肢損害比例換算為 5% WPI。NSW《永久損傷評估指引》第 1.24 段不允許因日常生活活動而額外上調或下調。這個轉述示例並不是對任何個別索償的估算。
來源： NSW《永久損傷評估指引》第 1.24、1.26、2.5、2.8 及 2.14 段；AMA5 圖 16-40 至 16-46 及表 16-3
哪些情況通常不會增加 WPI
並非每項症狀或影像異常都能單獨計入 WPI。哪些所見可以評定、哪些結果可以合併，應按 NSW 規定的方法判斷。
疼痛、壓痛、無力主訴，或只有影像標籤但沒有穩定且可測量的永久損害。
把被動活動喪失當作主動活動損害使用。
用握力或其他力量喪失，重複計算疼痛、活動受限、畸形或神經喪失。
在已計算的上肢數值上，加入或扣除日常生活活動調整。
同一項功能喪失先按神經方法計算一次，又作為活動受限再計算一次。
證據清單
有用的記錄應持續、具體地描述傷害，並將臨床所見與工作事件、治療、康復和工作能力問題聯繫起來。
- 已獲承認的損傷描述，以及任何列明身體部位和診斷的爭議通知。
- 重複的主動關節活動度測量，以及適當情況下的對側比較。
- 針對實際肌腱、關節、骨折或關節置換病情的影像、手術報告及治療記錄。
- 在主張有神經病變時，提供感覺分佈圖、運動測試、靜態兩點辨別或電診斷證據。
- 工作職責及治療記錄，說明實際受影響的活動或神經功能。
這種傷害在工作中通常如何發生
工作機制應記錄實際細節。工作是否造成或加重傷害，取決於發生時間、既往病史、實際工作內容和醫學意見。
因已獲承認的骨折而接受置換術.
已獲承認肩部損傷後出現創傷後關節炎.
已獲承認的肩袖或關節病變治療失敗並進展至需要關節置換術.
保險公司常見的爭議
應直接回應保險公司書面決定中的具體理由，並以證據處理因果關係、診斷、治療、工作能力或永久損傷方面的爭議。
置換術是否與已獲承認的工傷有關.
結果是否已達最大醫學改善（MMI）.
表 16-27 中哪一項關節置換術項目適用.
活動度是否在沒有加入不穩定或脫位的情況下正確合併.
治療和手術問題
治療資料應說明需要處理的臨床問題、預期功能改善，以及已經考慮的合理替代方案。手術本身並不代表責任已獲接納，也不會產生固定 WPI。
骨科覆診及復康.
在有證據支持時，檢視鬆脫、不穩定、感染或神經併發症.
每週工資補償和工作能力
工作能力資料應說明工人在實際崗位中能夠安全、持續完成哪些工作，而不是只使用籠統的「輕便工作」標籤。
過頭伸手、提舉限制、重複使用及人工關節相關注意事項.
NSW Work Injury Claim 可以如何協助
下一步取決於保險公司的具體決定，以及現有資料能否回應其理由。法律協助可幫助整理證據並選擇適當程序。
區分診斷、工作暴露及工作能力證據.
根據實際手部、手腕、肘部或肩部要求，核對合適工作安排.
審查治療被拒的理由及 IME 假設.
在適當時規劃 WPI 或爭議處理步驟.
有關肩關節置換索償的常見問題
工作如何導致或加重肩關節置換相關病情？
對於肩關節置換，相關工作史可能包括因已獲承認的骨折而接受置換術、已獲承認肩部損傷後出現創傷後關節炎，以及已獲承認的肩袖或關節病變治療失敗並進展至需要關節置換術。索償仍取決於實際時間順序和醫療證據。記錄應說明發生了甚麼變化、症狀何時開始或加重，以及已診斷病情如何影響工人的工作職責。
肩關節置換的 WPI 如何評估？
對於肩關節置換，在肩關節置換評估中，評估人員會先判斷，可重複的主動肩關節活動度，或某項以具體診斷為基礎的 NSW 規則，哪一種最能描述已獲承認的永久損害。手術或 MRI 標籤本身不會選定百分比。對於肩關節置換，屈曲是指手臂向前並舉過頭頂；伸展是指向後伸手；外展是指向側方抬高手臂；內收是指把手臂帶向身體。評估人員必須把 NSW《永久損傷評估指引》應用於已獲承認且穩定的病情；診斷或手術本身不能決定百分比。
哪些記錄對肩關節置換評估最有用？
肩關節置換評估通常需要已獲承認的損傷描述，以及任何列明身體部位和診斷的爭議通知、重複的主動關節活動度測量以及適當情況下的對側比較、針對實際肌腱、關節、骨折或關節置換病情的影像、手術報告及治療記錄，以及在主張有神經病變時，提供感覺分佈圖、運動測試、靜態兩點辨別或電診斷證據。當這些記錄描述的是同一診斷、檢查發現、治療經過和實際工作限制時，最有幫助。
保險公司通常會爭議肩關節置換的哪些問題？
對於肩關節置換，常見問題包括置換術是否與已獲承認的工傷有關、結果是否已達最大醫學改善（MMI），以及表 16-27 中哪一項關節置換術項目適用。回應時應針對保險公司列明的理由，提供相關時間順序、臨床發現、檢查結果和工作職責證據，而不是只依賴診斷本身。
肩關節置換如何影響每週工資補償和合適工作安排？
肩關節置換的工作能力證據，可能需要說明過頭伸手、提舉限制、重複使用及人工關節相關注意事項。工作能力證明應說明工人可以安全且可持續地做甚麼。之後應根據這些限制和工作的真實要求，核對擬安排的職責。
肩關節置換是否會自動獲得固定 WPI 百分比？
不會。對於肩關節置換，一個經核實的例子是肩關節置換術評估：根據 NSW《永久損傷評估指引》第 2.14 段及 AMA5 表 16-27，採用以診斷為基礎的關節置換術數值，另加獲准計入的關節活動度損害。該數值只在列明的條件獲滿足時才適用。疼痛、壓痛、無力主訴，或只有影像標籤但沒有穩定且可測量的永久損害。
需要協助冷靜評估索償狀況嗎？
如果您收到保險公司的決定，或不確定傷害證據之間如何銜接，我們可以協助找出問題、整理文件並考慮下一步。ILARS 資助獲批後，符合條件的法律費用和必要支出才可能獲得涵蓋。