リハビリ又は職場復帰中の新たな傷病・増悪

まず認定済みの傷病を確認する

元の認定、現在の就労能力証明、リハビリ計画、適切な業務提案を保管し、実際の時間、重量、姿勢、休憩、監督を確認します。

認定通知、傷病日、診断名、就労制限を保管します。元の傷病が認定されても、後の症状や診断まで自動的に認定されたことにはなりません。

後から生じた診断・状態

後の状況には次の可能性があります。

• 新たな受傷出来事のない元症状の再発
• リハビリ又は業務による元状態の増悪
• 適切な業務又は就労試行中の同一又は別部位の新傷病
• 職場復帰で初めて明らかになった未解決制限又は後の診断

医学的な因果関係の説明

医学的意見は実際の業務、負荷又は動作、直後の変化、診察所見を示し、後の就労不能が元状態の継続か新傷病かを検討します。

医師は、後の診断が元の傷病、治療又はリハビリとどのようにつながるのかを説明し、既往歴、仕事外の出来事その他の合理的な原因も検討する必要があります。単に「関連する」と書くだけでは十分でないことがあります。

確認できる時系列を作る

計画開始、実際の時間・業務、症状変化、上司又はリハビリ担当への相談、変更要請、後の出来事、受診を記録します。

初発症状、申告、検査、診断、治療を正確に時系列化します。記録の間隔だけで請求が否定されるとは限りませんが、事実に即した一貫した説明が必要です。

治療・リハビリの記録

主治医は計画が医学的に適切か再検討し、安全な業務、制限、再診時期を示します。リハビリ担当は業務事実を記録できますが医学的因果関係を決定しません。

治療申請では、対象となる診断、労災との関係、期待される機能改善、検討済みの代替方法を明確にします。

保険会社が認めた範囲

再発は元の請求で再開される場合があり、新しい出来事・傷病には新請求が必要な場合があります。追加診断には既存請求内の別の責任判断が必要になり得ます。

後の状態について明確な判断がなければ、その状態について補償を求める意思を保険会社に伝え、書面の責任判断を求めます。就労能力証明書への記載だけで自動認定されるわけではありません。

よくある争点

保険会社は元の傷病を認めても、次のような理由で後の状態を争うことがあります。

• 一時的な症状変動にすぎず再発・増悪・新傷病ではない
• 証明書の制限を超える業務を労働者が行った
• 仕事外の出来事又は既往状態が変化の原因である
• 元の保険会社と後の雇用主・保険会社のどちらが責任を負うか
• 出来事後も修正業務の能力がある

WPI と重複評価の防止

永久障害評価は最終的に認定された傷病歴に基づきます。一時的な症状増加だけで永久障害とはならず、同じ機能喪失を重複評価できません。

同一傷病又は同一事故による有効な身体障害は、NSW指針が認める場合に結合し、単純に足し算しません。同じ機能喪失を重複評価できず、二次性心理傷害はWPI評価の対象外です。

週次補償、治療、就労能力

更新した就労能力証明で現在の能力と制限を示します。保険会社が稼得能力を再評価しても、実業務、時間、賃金、出勤の持続可能性が重要です。

結果は、認定済み傷病、就労能力証明、賃金資料、治療証拠及び現行NSW規則によります。後の診断だけで給付又は治療承認が保証されるものではありません。

証拠資料の確認項目

資料は元の傷病、後の診断、実際の機能変化をつなぐ必要があります。次の記録を整理します。

• 元の認定と就労能力証明
• リハビリ、適切な業務、職場復帰計画
• 実際のシフト、業務、重量、時間、休憩、上司の指示
• 困難又は業務変更を伝えたメール・メッセージ
• 後の出来事の報告、目撃者、受診記録
• 両請求期間の画像、専門医報告、保険判断