一つの労災傷病が別の身体傷病につながる場合

まず認定済みの傷病を確認する

膝靱帯損傷、足関節骨折、足部傷病又は下肢手術など、保険会社の認定通知と当時の制限から確認します。

認定通知、傷病日、診断名、就労制限を保管します。元の傷病が認定されても、後の症状や診断まで自動的に認定されたことにはなりません。

後から生じた診断・状態

後の状態には独自の診断と機能説明が必要です。例として次があります。

• 荷重移動による反対側の脚又は腕の過負荷傷病
• 負傷した膝又は足関節が崩れて起きた転倒
• 長期の松葉杖使用に伴う肩、手首又は背部の傷病
• 記録された歩行変化に続く股関節又は背部症状

医学的な因果関係の説明

医師は補助具の使用期間、歩行・不安定性、荷重移動、発症時期を説明し、既往変性や他の活動がより適切な原因かも検討します。

医師は、後の診断が元の傷病、治療又はリハビリとどのようにつながるのかを説明し、既往歴、仕事外の出来事その他の合理的な原因も検討する必要があります。単に「関連する」と書くだけでは十分でないことがあります。

確認できる時系列を作る

元の傷病、松葉杖・装具の処方、最初の歩行又は不安定性の記録、後の症状、転倒、画像、専門医診断を時系列化します。

初発症状、申告、検査、診断、治療を正確に時系列化します。記録の間隔だけで請求が否定されるとは限りませんが、事実に即した一貫した説明が必要です。

治療・リハビリの記録

元の傷病と後の傷病について、画像、理学療法、歩行評価、制限を分け、各治療の目的を明示します。

治療申請では、対象となる診断、労災との関係、期待される機能改善、検討済みの代替方法を明確にします。

保険会社が認めた範囲

保険会社が元の膝・足関節の治療を支払いながら、肩、背部又は反対側の傷病を争う場合があります。各診断の書面認定を確認します。

後の状態について明確な判断がなければ、その状態について補償を求める意思を保険会社に伝え、書面の責任判断を求めます。就労能力証明書への記載だけで自動認定されるわけではありません。

よくある争点

保険会社は元の傷病を認めても、次のような理由で後の状態を争うことがあります。

• 既往変性又は仕事外の出来事が原因である
• 同時期の歩行変化、不安定性又は補助具使用の記録がない
• 代償の期間又は程度が診断の原因として不十分である
• 転倒経過、左右又は発症時期が記録ごとに異なる

WPI と重複評価の防止

独立した認定済み身体障害は該当身体系統で評価できますが、元の四肢評価に含まれる疼痛や使用低下を別の障害として重複評価できません。

同一傷病又は同一事故による有効な身体障害は、NSW指針が認める場合に結合し、単純に足し算しません。同じ機能喪失を重複評価できず、二次性心理傷害はWPI評価の対象外です。

週次補償、治療、就労能力

後の状態は立位、歩行、階段、運転、持上げ又は補助具使用を変えることがあります。就労能力証明は制限の総合的影響を示す必要があります。

結果は、認定済み傷病、就労能力証明、賃金資料、治療証拠及び現行NSW規則によります。後の診断だけで給付又は治療承認が保証されるものではありません。

証拠資料の確認項目

資料は元の傷病、後の診断、実際の機能変化をつなぐ必要があります。次の記録を整理します。

• 元の認定通知と後の責任判断
• 歩行、不安定性、補助具及び後の診断を記載した就労能力証明
• GP、理学療法、整形外科及びリハビリ記録
• 松葉杖、装具、履物又は歩行補助具の処方・調整記録
• 転倒報告、目撃者及び受診記録
• 元の部位と後の部位の画像・専門医報告